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Atlas de Oftalmologia • Mácula

Edema macular

Edema macular cistoide • edema macular diabético • macular edema

Acúmulo de líquido dentro da retina macular, que a espessa e forma cistos, por quebra da barreira hematorretiniana. É a via final comum de várias doenças — diabetes, oclusões venosas, cirurgia de catarata, uveítes — e uma das principais causas de baixa visual tratável. A OCT diagnostica e acompanha; o tratamento depende da causa: anti-VEGF, corticoides, AINE ou laser.

Mácula — retina interna e externaOCT: espessura e cistosDiabetes, oclusão, pós-catarata, uveíteAnti-VEGF · corticoide · AINE
18–22 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Edema macular: espessamento da retina central com espaços císticos dispostos ao redor da fóvea, visíveis na OCT. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Espessamento da retina macular à biomicroscopia
  2. 2
    Perda do reflexo foveal; aspecto em "favo de mel" no cistoide
  3. 3
    Exsudatos duros em anel (edema diabético e vascular)
  4. 4
    OCT: cistos hiporrefletivos na nuclear interna e na plexiforme externa
  5. 5
    Fluido sub-retiniano associado em parte dos casos
  6. 6
    Angiografia: vazamento em pétala de flor (cistoide)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Edema macular é o acúmulo de líquido intrarretiniano na mácula, com ou sem fluido sub-retiniano.
  2. Mecanismo comum: quebra da barreira hematorretiniana (VEGF, inflamação) e falha das bombas de Müller e do EPR.
  3. Causas principais: diabetes, oclusão venosa retiniana, pós-cirurgia de catarata e uveíte.
  4. OCT é o exame central; tratamento orientado pela causa e pelo envolvimento do centro.

O que é edema macular

A mácula tem a maior densidade de fotorreceptores e uma arquitetura delicada. Qualquer acúmulo de líquido entre as camadas afasta as células, distorce a imagem e reduz a acuidade. Quando o líquido forma espaços bem definidos, fala-se em edema macular cistoide.

O edema é uma síndrome, não uma doença: o mesmo aspecto na OCT pode vir de diabetes, oclusão venosa, inflamação, cirurgia, medicamentos ou distrofias. Identificar a causa define o tratamento.

No edema diabético, a pergunta da OCT é: envolve o centro? Edema central com perda visual → anti-VEGF. Edema fora do centro → observação ou laser focal.

Mecanismos

Três mecanismos se combinam em proporções diferentes conforme a causa. Isso explica por que algumas causas respondem melhor ao anti-VEGF e outras ao corticoide ou ao AINE.

VEGF

Isquemia (diabetes, oclusão) libera VEGF, que abre as junções endoteliais. Alvo dos anti-VEGF.

Inflamação

Citocinas e prostaglandinas (uveíte, cirurgia). Alvo dos corticoides e AINE.

Tração

Vítreo ou membrana puxando a retina; alvo da vitrectomia.

Em 30 segundos

O essencial de quadro e causas

  1. Visão central borrada e flutuante, metamorfopsia leve, cores dessaturadas.
  2. Edema diabético: a causa mais comum de baixa visual no diabetes.
  3. Irvine-Gass: edema após catarata, pico em 4–6 semanas.
  4. Sempre revisar medicamentos (glitazonas, taxanos, fingolimode, niacina).

Sintomas

Visão central borrada

Gradual, indolor; pode flutuar.

Metamorfopsia

Leve; linhas onduladas no Amsler.

Cores apagadas

Dessaturação e menor contraste.

Hipermetropização

Quando há fluido sub-retiniano.

Assintomático

Edema leve ou fora do centro.

Fotofobia e dor

Sugerem causa inflamatória.

Principais causas

CausaPistasTratamento principal
Edema macular diabéticoMicroaneurismas, hemorragias, exsudatos duros em anel; bilateralAnti-VEGF (centro envolvido); corticoide intravítreo; laser focal
Oclusão venosa retinianaHemorragias em chama em um setor ou difusas; unilateral; hipertensãoAnti-VEGF; implante de dexametasona
Pseudofácico (Irvine-Gass)4–12 semanas após catarata; pétala na angiografiaAINE + corticoide tópicos
UveíticoCélulas no vítreo/câmara, história de uveíteCorticoide periocular/intravítreo, sistêmico; imunossupressão
DMRI neovascularDrusas, hemorragia, membrana neovascularAnti-VEGF
Tracional (MER, TVM)Membrana ou vítreo aderido na OCTVitrectomia
Retinose pigmentarEspículas ósseas, cegueira noturnaInibidores da anidrase carbônica
MedicamentosGlitazonas, taxanos, fingolimode, niacina; prostaglandinas tópicas em afácicos/pseudofácicos de riscoSuspender o fármaco quando possível

Edema macular diabético: classificação

O ETDRS definiu o "edema macular clinicamente significativo" pela biomicroscopia, para indicar laser. Hoje, com a OCT, a classificação prática separa o edema que envolve o centro (subcampo central de 1 mm espessado) do que não envolve.

Envolve o centro

  • Espessamento no subcampo central de 1 mm
  • Com perda visual: anti-VEGF
  • Com visão ≥ 20/25: observar de perto é aceitável (Protocolo V)

Não envolve o centro

  • Espessamento fora do subcampo central
  • Observação ou laser focal
  • Acompanhar progressão para o centro

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. OCT: espessura central, cistos, fluido sub-retiniano, envolvimento do centro, tração, biomarcadores.
  2. Angiofluoresceinografia: padrão de vazamento, isquemia macular e periférica.
  3. OCT-A: zona avascular foveal e não perfusão sem contraste.
  4. Exames sistêmicos conforme a causa (HbA1c, pressão arterial, lipídeos; investigação de uveíte).

Avaliação

  1. História

    Diabetes (tempo, controle), hipertensão, cirurgia ocular recente, uveíte, medicamentos.

  2. Acuidade visual

    Melhor corrigida; base para a decisão terapêutica.

  3. Biomicroscopia

    Câmara anterior e vítreo (inflamação), íris (rubeose), cristalino/LIO, cápsula.

  4. Fundo de olho sob midríase

    Microaneurismas, hemorragias, exsudatos, veias, sinais inflamatórios.

  5. OCT macular

    Confirma e quantifica; acompanha a resposta a cada visita.

  6. Angiografia / OCT-A

    Quando a causa não é clara, para isquemia e antes de laser.

O que olhar na OCT

Além da espessura, a OCT mostra biomarcadores que ajudam a prever a resposta e a visão final.

Espessura central

Subcampo central de 1 mm; principal medida de seguimento.

Cistos

Na nuclear interna e na plexiforme externa; cistos grandes = edema crônico.

Fluido sub-retiniano

Frequente no diabetes e nas oclusões; em geral responde bem.

Focos hiper-refletivos

Marcadores de inflamação/exsudação lipídica.

DRIL

Desorganização das camadas internas: pior prognóstico visual.

Tração

Membrana ou hialoide espessada: pensar em vitrectomia.

Achado característico

Edema macular cistoide na OCT

Espaços hiporrefletivos arredondados na nuclear interna e grandes cistos na plexiforme externa ao redor da fóvea, com pequeno fluido sub-retiniano.

Diagnóstico diferencial (o que parece edema e não é)

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Telangiectasia macular tipo 2
Achado-chaveCavidades na OCT
Como diferenciarCavidades sem espessamento; perda de pigmento macular; não responde a anti-VEGF.
Retinosquise (ligada ao X, miópica)
Achado-chaveEspaços intrarretinianos
Como diferenciarSem vazamento na angiografia; jovem do sexo masculino ou míope alto.
Buraco macular / lamelar
Achado-chaveCisto central
Como diferenciarDefeito do teto ou de espessura total na OCT.
Descolamento seroso (CSC)
Achado-chaveFluido sob a retina
Como diferenciarFluido sub-retiniano sem cistos intrarretinianos; coroide espessa.
Maculopatia por taxanos / niacina
Achado-chaveCistos sem vazamento
Como diferenciarAngiografia silenciosa; regride com a suspensão.

Galeria por causa

O padrão da OCT é parecido entre as causas; o fundo de olho e a angiografia dão a pista. Toque para ampliar.

Edema macular diabético

Microaneurismas, hemorragias puntiformes e anel de exsudatos duros ao redor de uma área de espessamento próxima à fóvea. A OCT dirá se o centro está envolvido.

DiabetesExsudatosMicroaneurismas

Edema macular cistoide na OCT

Cistos hiporrefletivos ao redor da fóvea com espessamento central e pequeno fluido sub-retiniano. Meça a espessura central e compare a cada visita.

OCTCistosEspessura

Pétala de flor na angiografia

Fase tardia com acúmulo de contraste nos espaços císticos dispostos radialmente ao redor da fóvea, pela orientação das fibras de Henle. Típico do edema pseudofácico e uveítico.

AngiografiaIrvine-GassPétala

Oclusão de ramo venoso

Hemorragias em chama de vela restritas a um setor, veia dilatada e tortuosa após o cruzamento arteriovenoso, com edema macular no mesmo território.

Oclusão venosaSetorial

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Edema diabético central com perda visual: anti-VEGF intravítreo como primeira linha.
  2. Oclusão venosa: anti-VEGF; implante de dexametasona como alternativa.
  3. Pseudofácico: AINE + corticoide tópicos por semanas a meses.
  4. Uveítico: corticoide local (periocular/intravítreo) ou sistêmico; tratar a uveíte de base.

Princípios

Segundo os PPP da AAO (retinopatia diabética e oclusões venosas), o anti-VEGF é a base do tratamento do edema por doença vascular. Os estudos do DRCR Retina Network orientam a escolha: no Protocolo T, com acuidade de 20/50 ou pior, o aflibercepte teve melhor resultado no primeiro ano; no Protocolo V, olhos com acuidade 20/25 ou melhor puderam ser observados com segurança.

  • Iniciar com doses mensais até estabilizar; depois "tratar e estender" ou PRN guiado pela OCT.
  • Corticoides intravítreos: preferir em pseudofácicos, refratários ao anti-VEGF, gestantes ou quando visitas mensais são inviáveis; monitorar PIO e catarata.
  • Laser focal/grade: edema diabético que não envolve o centro ou como adjuvante.
  • Controle sistêmico: HbA1c, pressão arterial, lipídeos; cessar tabagismo.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Os esquemas são os dos estudos e das bulas; variam entre serviços. O nome do medicamento abre a ficha.

Em 30 segundos

O essencial de prognóstico

  1. Edema pseudofácico: a maioria resolve com tratamento tópico.
  2. Edema diabético e venoso: ganhos médios importantes com anti-VEGF, mas exige seguimento prolongado.
  3. Isquemia macular, DRIL e perda da zona elipsoide limitam a recuperação.
  4. Faltar às injeções é a principal causa de perda do ganho visual.

O que esperar

Nos grandes estudos de edema diabético e de oclusão venosa, o anti-VEGF levou a ganhos médios de cerca de 2 linhas de visão no primeiro ano, com a maioria das injeções concentrada nesse período. Em vida real, o número menor de aplicações costuma resultar em ganhos menores.

Procure atendimento imediato após injeção intravítrea se houver

Dor que aumenta, vermelhidão crescente, piora da visão ou secreção nos primeiros dias: risco de endoftalmite.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Diretriz2025
    American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. San Francisco: AAO; 2025.
  2. 2
    Diretriz2019
    American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. San Francisco: AAO; 2019.
  3. 3
    Artigo2015
    Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015;372(13):1193–1203.
  4. 4
    Artigo2019
    Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT, et al. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagulation vs observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula and good visual acuity: a randomized clinical trial (Protocol V). JAMA. 2019;321(19):1880–1894.
  5. 5
    Artigo2022
    Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE). Lancet. 2022;399(10326):741–755.
  6. 6
    Artigo2017
    Scott IU, VanVeldhuisen PC, Ip MS, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072–2087.
  7. 7
    Artigo2019
    Thorne JE, Sugar EA, Holbrook JT, et al.; MUST Research Group. Periocular triamcinolone vs. intravitreal triamcinolone vs. intravitreal dexamethasone implant for the treatment of uveitic macular edema: the PeriOcular vs. INTravitreal corticosteroids for uveitic macular edema (POINT) trial. Ophthalmology. 2019;126(2):283–295.
  8. 8
    Artigo2023
    Acharya NR, et al.; Writing Committee for the MUST Research Group. Intravitreal therapy for uveitic macular edema — ranibizumab versus methotrexate versus the dexamethasone implant: the MERIT trial results. Ophthalmology. 2023;130(9):914–923.
  9. 9
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  10. 10
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Esquemas de injeções intravítreas variam entre serviços e são definidos pelo retinólogo; uso de bevacizumabe intravítreo é off-label.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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