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Atlas de Oftalmologia • Pálpebras

Ptose palpebral

Blefaroptose • queda da pálpebra superior • blepharoptosis

Posição baixa da pálpebra superior, que pode cobrir a pupila e reduzir o campo visual. Na maioria dos adultos é aponeurótica (idade, lentes de contato), mas a ptose pode ser o primeiro sinal de paralisia do III nervo, síndrome de Horner ou miastenia. Na criança, o risco é a ambliopia.

Pálpebra superiorMRD1 e função do levantadorIII nervo • Horner • miasteniaCorreção cirúrgica
16–20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Ptose palpebral unilateral: a margem da pálpebra superior direita cobre o terço superior da pupila. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    MRD1 reduzida (margem mais próxima do reflexo corneano)
  2. 2
    Prega palpebral alta ou ausente
  3. 3
    Sobrancelha elevada e testa franzida (compensação frontal)
  4. 4
    Queixo elevado em ptose bilateral
  5. 5
    Defeito do campo visual superior
  6. 6
    Sinais associados: anisocoria, estrabismo, fatigabilidade

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Ptose é a posição baixa da margem palpebral superior em olhar primário.
  2. No adulto, a causa mais comum é a aponeurótica (involucional), com boa função do levantador e prega alta.
  3. Ptose com alteração pupilar ou de motilidade é neurológica até prova em contrário.
  4. Na criança, a ptose congênita pode causar ambliopia.

O que é ptose

Normalmente a margem da pálpebra superior repousa 1–2 mm abaixo do limbo superior, e a distância entre o reflexo da luz na córnea e a margem (MRD1) é de cerca de 4–5 mm. Na ptose essa distância diminui; quando chega a zero, a pálpebra cobre o centro da pupila.

A ptose não é um diagnóstico: é um sinal. O exame deve sempre responder qual estrutura falhou — aponeurose, músculo, nervo ou junção neuromuscular — e se existe algo mecânico pesando sobre a pálpebra.

Antes de pensar em cirurgia, examine pupilas e motilidade ocular: ptose + midríase = III nervo; ptose + miose = Horner; ptose variável = miastenia.

Classificação

A classificação etiológica guia o exame e o tratamento. Separe também a pseudoptose, em que a pálpebra parece baixa sem doença dos elevadores.

Aponeurótica

Desinserção ou adelgaçamento da aponeurose: idade, lentes de contato rígidas, cirurgia ocular, trauma. Função boa, prega alta, piora no olhar para baixo.

Miogênica

Congênita (distrofia do levantador) ou adquirida: miastenia, oftalmoplegia externa progressiva crônica, distrofia miotônica, oculofaríngea.

Neurogênica

Paralisia do III nervo, síndrome de Horner (ptose leve), sincinesia de Marcus Gunn (mandíbula-pálpebra).

Mecânica

Peso ou tração: tumores, neurofibroma, calázio grande, edema, cicatriz conjuntival.

Pseudoptose

Dermatocálase, enoftalmia, hipotropia, retração da pálpebra do outro olho, blefaroespasmo.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Aponeurótica: idoso, função boa, prega alta, pálpebra fina.
  2. Congênita: função ruim, prega ausente, pálpebra não desce no olhar para baixo (lid lag).
  3. Miastenia: variável, piora ao fim do dia e com esforço, diplopia; sinal de Cogan.
  4. III nervo: ptose completa, olho para baixo e para fora, midríase se compressiva.

Pistas de cada tipo

Três dados resolvem a maioria dos casos: a função do levantador, a altura da prega e o comportamento da pálpebra no olhar para baixo.

TipoFunção do levantadorPregaOutras pistas
AponeuróticaBoa (≥ 12 mm)Alta ou ausentePiora no olhar para baixo; pálpebra fina; idoso ou usuário de LC
CongênitaReduzida a ruimFraca ou ausenteLid lag no olhar para baixo; lagoftalmo; ambliopia
MiasteniaVariávelNormalFatigabilidade, sinal de Cogan, diplopia; pupila normal
CPEO / mitocondrialReduzidaNormalBilateral, simétrica, oftalmoplegia lenta sem diplopia
III nervoRuim—Olho para baixo e para fora; midríase nas compressivas
HornerNormalNormalPtose de 1–2 mm, miose, ptose inversa da inferior, anidrose
Marcus GunnVariávelVariávelPálpebra sobe ao mastigar ou mover a mandíbula

Ptose de alarme

Algumas ptoses são a porta de entrada de doenças graves. Elas costumam ser de início recente e vir acompanhadas de dor, alterações pupilares ou diplopia.

  • Ptose aguda + midríase + oftalmoplegia (III nervo): aneurisma de comunicante posterior até prova em contrário — angiografia de urgência.
  • Ptose leve + miose + dor cervical ou facial (Horner agudo): dissecção de carótida.
  • Ptose flutuante + diplopia + disfagia ou dispneia: miastenia com risco de crise.
  • Ptose em criança com Horner sem trauma de parto: investigar neuroblastoma.
  • Ptose com massa palpável ou proptose: tumor orbitário ou palpebral.

Ptose congênita

A forma mais comum é a miogênica simples, com levantador fibrosado e infiltrado de gordura. Como o músculo não relaxa bem, a pálpebra fica "presa" no olhar para baixo. Pode associar-se a fraqueza do reto superior, blefarofimose e sincinesia de Marcus Gunn.

Ambliopia

Por oclusão do eixo, astigmatismo ou anisometropia.

Queixo elevado

Indica que a criança usa a visão binocular — bom sinal funcional.

Síndromes

Blefarofimose (FOXL2), Marcus Gunn, fibrose congênita dos extraoculares.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. MRD1, altura da fenda, função do levantador e altura da prega em cada olho.
  2. Pupilas, motilidade ocular, fenômeno de Bell e sensibilidade corneana.
  3. Fatigabilidade (olhar sustentado para cima), teste do gelo e anticorpos na suspeita de miastenia.
  4. Campo visual com e sem elevação da pálpebra documenta a indicação funcional.

Medidas palpebrais

As medidas são feitas com régua milimetrada, paciente sentado, olhando para frente, com a sobrancelha imobilizada pelo examinador para anular o frontal.

MedidaComo medirValor normal aproximado
MRD1Do reflexo corneano da lanterna à margem superior4–5 mm
Fenda palpebralDistância entre as margens no meridiano pupilar9–12 mm
Função do levantadorExcursão da margem do olhar para baixo ao olhar para cima, com sobrancelha fixa≥ 12–15 mm (boa); 5–11 (regular); ≤ 4 (ruim)
Prega palpebralDa margem à prega em olhar para baixo~8–10 mm em mulheres, ~6–8 mm em homens (menor em asiáticos)

Valores de referência variam entre fontes e etnias (BCSC 7; Kanski).

Esquema

MRD1 e função do levantador

MRD1 mede a altura da pálpebra; a função do levantador mede quanto ela se move.

Exame complementar à beira do leito

  1. Pupilas

    Anisocoria na luz (III nervo) ou no escuro (Horner).

  2. Motilidade

    Limitação em padrão de III nervo, oftalmoplegia difusa (CPEO, miastenia).

  3. Fatigabilidade

    Olhar para cima por 60 s: a ptose miastênica piora. Sinal de Cogan: "salto" da pálpebra ao voltar do olhar para baixo.

  4. Teste do gelo

    Gelo sobre a pálpebra por cerca de 2 minutos: melhora ≥ 2 mm sugere miastenia.

  5. Teste da fenilefrina

    Fenilefrina 2,5% no olho: se a pálpebra sobe, o músculo de Müller responde (útil para planejar a cirurgia de Müller).

  6. Proteção da córnea

    Fenômeno de Bell, lagoftalmo e sensibilidade: risco de exposição após a cirurgia.

Exames dirigidos

Angio-TC/RM

III nervo com midríase ou Horner agudo doloroso.

Anti-AChR / anti-MuSK

Miastenia; positivos em cerca de metade dos casos oculares puros.

Eletroneuromiografia

Estimulação repetitiva e fibra única na miastenia.

TC de tórax

Timoma na miastenia; ápice pulmonar no Horner.

ECG

CPEO/Kearns-Sayre: bloqueio de condução.

Campo visual

Perda superior que melhora com a pálpebra fitada.

Diagnóstico diferencial (pseudoptose)

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Dermatocálase
Achado-chaveExcesso de pele cobrindo a margem
Como diferenciarAo levantar a pele, a margem está em posição normal.
Retração palpebral contralateral
Achado-chaveEsclera visível acima do limbo no outro olho
Como diferenciarOlho "normal" é o anormal (orbitopatia tireoidiana).
Enoftalmia
Achado-chaveGlobo afundado
Como diferenciarFratura do assoalho, atrofia de gordura; exoftalmometria.
Hipotropia
Achado-chaveOlho desviado para baixo
Como diferenciarPálpebra acompanha o olho; corrige ao fixar com esse olho.
Blefaroespasmo
Achado-chaveFechamento involuntário
Como diferenciarContração do orbicular, intermitente.

Galeria clínica

Em cada foto, olhe: a margem em relação à pupila, a prega, a sobrancelha e as pupilas. Toque para ampliar.

Ptose aponeurótica

Idosa com ptose bilateral assimétrica, prega palpebral alta e pálpebra fina, sobrancelhas elevadas pelo frontal. Pupilas iguais: causa local, não neurológica.

AponeuróticaPrega altaIdoso

Ptose congênita

Criança com ptose unilateral e prega ausente. Observe se a margem cobre a pupila: se sim, há risco de ambliopia e a cirurgia é precoce.

CongênitaAmbliopia

Paralisia do III nervo

Ptose completa com olho desviado para baixo e para fora ao levantar a pálpebra, pupila dilatada. Quadro agudo com midríase: aneurisma até prova em contrário.

NeurogênicaUrgênciaMidríase

Síndrome de Horner

Ptose leve (1–2 mm) com pupila menor do mesmo lado e pálpebra inferior discretamente elevada (ptose inversa). A anisocoria aumenta no escuro.

HornerMioseMüller

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Tratar primeiro a causa: miastenia, III nervo, Horner, massa.
  2. Cirurgia indicada por prejuízo funcional (campo visual) ou estético, e na criança por risco de ambliopia.
  3. Técnica conforme a função do levantador: aponeurose/Müller (boa), ressecção do levantador (regular), suspensão frontal (ruim).
  4. Oximetazolina 0,1% colírio: opção não cirúrgica temporária na ptose adquirida leve.

Escolha da cirurgia

A função do levantador é o principal critério. Cirurgias que elevam a pálpebra aumentam a exposição da córnea: fenômeno de Bell fraco, olho seco e miopatias com oftalmoplegia pedem correção conservadora.

SituaçãoTécnicaObservação
Função boa, ptose leve, teste da fenilefrina positivoRessecção conjuntivo-Müller (via posterior)Sem incisão na pele
Função boa a regular (aponeurótica)Reinserção / avanço da aponeurose (via anterior)Ajuste da altura com o paciente acordado
Função regular (congênita)Ressecção do levantadorQuantidade proporcional à função
Função ruim (≤ 4 mm)Suspensão ao frontal (fáscia lata, silicone)O frontal passa a elevar a pálpebra
Miastenia, CPEOCorreção conservadora ou suspensãoRisco de exposição corneana

Rotas de tratamento

Cada rota corresponde a um cenário. Doses de referência; a decisão sobre cirurgia e doenças neuromusculares é especializada.

Criança: tratar a ambliopia

A cirurgia corrige a pálpebra, mas a visão depende do tratamento da ambliopia: refração sob cicloplegia, óculos para astigmatismo e oclusão do olho bom quando indicado, com seguimento até a idade escolar.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  2. 2
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  3. 3
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  4. 4
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    Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg. 2003;27(3):193–204.
  5. 5
    Artigo2020
    Slonim CB, Foster S, Jaros M, et al. Association of oxymetazoline hydrochloride, 0.1%, solution administration with visual field in acquired ptosis: a pooled analysis of 2 randomized clinical trials. JAMA Ophthalmol. 2020;138(11):1168–1175.
  6. 6
    Diretriz2016
    Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology. 2016;87(4):419–425.
  7. 7
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Ptosis (Adult). Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Ptose com alteração pupilar, diplopia ou dor exige avaliação neurológica urgente; doses de referência devem ser conferidas na bula.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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