Choque Neurogênico

De onde vem

A causa mais frequente é, de longe, o trauma raquimedular cervical ou torácico alto. Mas existe um conjunto relevante de causas não traumáticas, algumas iatrogênicas, que aparecem em contextos completamente diferentes da sala de trauma.

Panorama das causas

O contexto em que o paciente aparece já sugere a causa: no politraumatizado, lesão cervical ou torácica alta — com sangramento associado até prova em contrário; no centro cirúrgico, bloqueio neuroaxial; no paciente clínico com dor dorsal e déficit progressivo, compressão epidural ou tumoral, que tem tratamento cirúrgico tempo-dependente. O nível da lesão pesa tanto quanto a causa, porque é ele que define se as fibras cardioaceleradoras e o leito esplâncnico perderam a inervação simpática.

O que imita choque neurogênico

Hipotensão com bradicardia não é sinônimo de choque neurogênico. Antes de aceitar o rótulo, procure o que tem tratamento específico e mais urgente — sangramento mascarado por betabloqueador, pneumotórax hipertensivo, intoxicação, hipotermia. O que sustenta o diagnóstico é a combinação de déficit neurológico com nível sensitivo, pele quente e seca abaixo da lesão e ausência de outra explicação para o choque.

A abordagem inicial

No trauma, a sequência do xABCDE não muda. O que muda é a interpretação: diante de hipotensão, a hemorragia continua sendo a hipótese principal até ser afastada, e o choque neurogênico entra depois.

1. xABC

   Controle de hemorragia exsanguinante, via aérea com proteção da coluna cervical e ventilação — nessa ordem.

2. Procure sangramento primeiro

   Tórax, abdome, pelve, retroperitônio, ossos longos e ferimentos externos. FAST e radiografias na sala.

3. Padrão hemodinâmico

   Hipotensão com bradicardia e pele quente aponta para neurogênico; taquicardia com pele fria aponta para hemorragia.

4. Exame neurológico dirigido

   Força por miótomos, sensibilidade por dermátomos, tônus retal e reflexo bulbocavernoso.

5. Nível e completude

   Defina o nível neurológico da lesão e se ela é completa ou incompleta, registrando o horário do exame.

6. Volume e vasopressor

   Inicie a reposição volêmica até a euvolemia e associe vasopressor precocemente se a hipotensão persistir.

7. Imagem

   Tomografia de coluna para o osso, ressonância magnética para medula, ligamentos e compressão.

8. Cirurgia de coluna

   Acione a neurocirurgia ou a cirurgia de coluna desde o primeiro momento — o tempo até a descompressão importa.

Achados que sustentam o diagnóstico

• Hipotensão sem taquicardia: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg com frequência cardíaca normal ou baixa. É o achado que mais chama atenção e o que separa do choque hemorrágico.
• Bradicardia: presente sobretudo em lesões acima de T6, por perda das fibras cardioaceleradoras de T1 a T4 com tônus vagal sem oposição. Pode ser desencadeada ou agravada por aspiração traqueal e mudança de decúbito.
• Pele quente, seca e corada: a vasodilatação abaixo da lesão elimina a palidez e a sudorese. A transição entre pele úmida e pele seca frequentemente marca o nível da lesão.
• Pressão de pulso alargada: a queda da resistência vascular reduz mais a diastólica que a sistólica — o oposto do choque hemorrágico, em que o pulso é fino e a pressão de pulso, estreitada.
• Déficit neurológico compatível: paraplegia ou tetraplegia, nível sensitivo definido, arreflexia, priapismo e perda do tônus do esfíncter anal.
• Poiquilotermia: incapacidade de regular a temperatura abaixo da lesão, com tendência à hipotermia em ambiente frio e à hipertermia em ambiente quente.
• Padrão respiratório: respiração diafragmática com uso paradoxal do abdome sugere lesão cervical com perda da musculatura intercostal.
• Ausência de resposta ao volume: hipotensão que persiste após reposição adequada, sem sinais de sangramento, reforça a origem distributiva.

O ritmo no monitor

Neurogênico versus hemorrágico

Na prática, os dois coexistem com frequência. O raciocínio correto não é escolher entre eles, e sim tratar a hemorragia enquanto se sustenta a perfusão medular — e reavaliar de forma seriada, porque o quadro muda ao longo das primeiras horas.

Exames e monitorização

Pressão arterial média e meta de perfusão

Informe os dados e confira a pressão arterial média atual e o índice de choque. Em seguida, use a leitura abaixo para ver a distância até a meta adotada pelo seu serviço e o significado da frequência cardíaca.

A pressão arterial média é estimada por (PAS + 2 × PAD) ÷ 3. A recomendação clássica de 2013 era manter entre 85 e 90 mmHg por 7 dias; a atualização sugere um limite inferior de 75 a 80 mmHg e um limite superior de 90 a 95 mmHg, por 3 a 7 dias, reconhecendo que a evidência é de qualidade muito baixa (recomendação condicional, reafirmada pela AO Spine em 2026). Siga o protocolo institucional do seu serviço.

Escore motor ASIA

Pontue cada músculo-chave de 0 a 5 conforme a escala de força, dos dois lados. O escore motor total varia de 0 a 100 pontos (50 nos membros superiores e 50 nos inferiores) e é a principal medida objetiva para acompanhar a evolução ao longo dos dias.

Escala de força: 0 sem contração, 1 contração visível ou palpável, 2 movimento sem vencer a gravidade, 3 movimento contra a gravidade, 4 movimento contra resistência parcial, 5 força normal. Some os 20 valores: C5–T1 dos dois lados = membros superiores (0–50); L2–S1 = membros inferiores (0–50).

Escala de deficiência ASIA

A classificação em graus de A a E define se a lesão é completa ou incompleta e é o principal preditor de recuperação funcional. Ela depende da preservação sacral, que deve ser sempre pesquisada (ISNCSCI, revisão de 2019).

Para C e D, a lesão precisa ser sensitiva incompleta com contração anal voluntária ou com preservação sacral sensitiva e função motora em mais de três níveis abaixo do nível motor de cada lado.

A meta pressórica e sua controvérsia

A lógica é a de pressão de perfusão medular: a medula lesada tem autorregulação comprometida, o edema eleva a pressão intraespinhal e o fluxo passa a depender diretamente da pressão arterial média. Manter a pressão alta busca salvar tecido na zona de penumbra ao redor da lesão.

• Recomendação clássica de 2013: a diretriz conjunta das sociedades americanas de neurocirurgia recomendava corrigir prontamente pressão sistólica abaixo de 90 mmHg e manter a pressão arterial média entre 85 e 90 mmHg pelos primeiros 7 dias. É a meta mais difundida e a mais cobrada em provas.
• Atualização AO Spine-Praxis (2023, publicada em 2024): o grupo revisou a evidência e passou a sugerir um limite inferior de 75 a 80 mmHg e um limite superior de 90 a 95 mmHg, por 3 a 7 dias. A mudança reconhece que a faixa estreita de 85 a 90 era difícil de manter e que a qualidade da evidência é muito baixa — a recomendação é fraca (condicional). As recomendações AO Spine de 2026 mantiveram essa faixa.
• O que é consenso: hipotensão faz mal à medula lesada e deve ser evitada. A divergência é sobre quanto elevar e por quanto tempo, não sobre o princípio.
• O custo da meta: manter pressão alta por dias exige vasopressor prolongado, com risco de arritmia, isquemia e complicações de acesso central. O balanço deve ser individualizado, sobretudo em idosos e cardiopatas.
• Pressão de perfusão medular: conceitualmente é a pressão arterial média menos a pressão intraespinhal, de forma análoga à perfusão cerebral. A medida direta ainda é experimental e restrita a centros de pesquisa; a AO Spine (2026) não faz recomendação de manejo guiado por ela.
• Monitorização: pressão arterial invasiva é fortemente recomendada quando há meta a cumprir, porque a medida não invasiva intermitente perde episódios curtos de hipotensão que somados fazem diferença.

Infusão de droga vasoativa

Converte a dose desejada em velocidade de bomba de infusão, usando as diluições mais comuns. Confira sempre a diluição padronizada no seu serviço antes de aplicar. Fórmula: mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso (kg) × 60 ÷ concentração (mcg/mL).

Escolha do vasopressor

Sequência de abordagem

Duas prioridades correm em paralelo: sustentar a perfusão da medula e remover a compressão, sem nunca perder de vista que a hemorragia vem primeiro no politraumatizado.

1. Restrição do movimento da coluna

   Proteção da coluna e transferências em bloco, mantendo a restrição do movimento até a liberação por imagem e exame.

2. Exclua hemorragia

   FAST, radiografia de tórax e pelve, exame dirigido. Não rotule como neurogênico sem essa etapa.

3. Volume até a euvolemia

   Cristaloide em alíquotas e reavaliação — evitando tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga.

4. Vasopressor precoce

   Se a hipotensão persistir após volume adequado. Noradrenalina é a escolha preferencial.

5. Bradicardia

   Trate a bradicardia sintomática com Atropina (sulfato); considere marca-passo transcutâneo ou transvenoso nos casos refratários.

6. Meta de PAM

   Estabeleça e registre a meta de pressão arterial média, com pressão invasiva e reavaliação contínua.

7. Via aérea

   Avalie a via aérea e a mecânica respiratória: lesões cervicais altas exigem antecipar a intubação, e não esperar a fadiga.

8. Acione a cirurgia de coluna

   A descompressão dentro de 24 horas melhora o desfecho neurológico de forma consistente.

9. Suporte

   Prevenção de lesão por pressão, profilaxia de tromboembolismo venoso, sonda vesical, controle térmico e profilaxia gástrica.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. Abra a rota em que o seu paciente está: a tabela mostra dose, via e cuidados, e o nome de cada medicamento abre a ficha completa. Confira sempre o protocolo institucional, a apresentação disponível no seu serviço e a bula vigente.

Restrição do movimento e transferência

O que define o desfecho funcional a longo prazo é descompressão no tempo certo, ventilação antecipada e prevenção rigorosa de complicações — e tudo começa por não piorar a lesão no transporte. Hoje se fala em restrição do movimento da coluna, seletiva e baseada em critérios (ATLS 11ª edição), e não em imobilização rígida indiscriminada: o objetivo é evitar lesão adicional sem criar complicações pela própria imobilização. No trauma penetrante, a imobilização de rotina não é recomendada e pode retardar o tratamento definitivo.

• Colar cervical rígido e de tamanho adequado, associado a coxins laterais e fixação da cabeça quando indicado.
• Prancha rígida é dispositivo de transporte, não de permanência: retirar assim que possível pelo risco de lesão por pressão.
• Rolamento em bloco em toda mobilização, com equipe treinada, mantendo o alinhamento da cabeça, do tronco e da pelve.
• Cuidados do colar: pode dificultar a via aérea, elevar a pressão intracraniana e causar lesão de pele — reavalie a necessidade diariamente.
• Liberação só após avaliação clínica e por imagem adequadas (NEXUS ou Canadian C-Spine quando aplicáveis); em paciente não avaliável, mantenha a restrição até a reavaliação.

Descompressão cirúrgica precoce

É a intervenção com evidência mais consistente para melhorar o desfecho neurológico, e o tempo até a descompressão é uma variável modificável. A recomendação é descomprimir dentro de 24 horas da lesão, quando clinicamente viável e independentemente do nível — recomendação forte na atualização AO Spine-Praxis (evidência de qualidade moderada), que superou a de 2017.

Os objetivos são descomprimir a medula e estabilizar a coluna, permitindo mobilização e reabilitação precoces. O benefício da cirurgia ultraprecoce (menos de 12 horas) ainda não está estabelecido. A ressonância antes da cirurgia é desejável quando não gera atraso relevante, e o pré-requisito é estabilidade hemodinâmica suficiente — a hemorragia com risco imediato de morte tem precedência. Na prática, acione a cirurgia de coluna desde a admissão, e não depois de completar toda a investigação.

Metilprednisolona e outras terapias adjuvantes

Tema historicamente controverso: sociedades diferentes chegaram a conclusões opostas a partir dos mesmos estudos. A diretriz AO Spine de 2017 considerou que a infusão de alta dose por 24 horas pode ser oferecida a adultos que se apresentam em até 8 horas da lesão; as sociedades americanas de neurocirurgia (AANS/CNS 2013) não recomendam o uso, por ausência de benefício consistente e aumento de complicações. Hoje a tendência é não usar de rotina, e qualquer uso é decisão individualizada e compartilhada.

Os riscos são infecção, pneumonia, sepse, sangramento digestivo, hiperglicemia e miopatia do doente crítico. Não confunda com a compressão medular neoplásica, em que o corticoide tem indicação estabelecida e lógica completamente diferente do trauma. Quanto ao riluzol, as recomendações AO Spine de 2026 não fazem recomendação (nem a favor, nem contra) sobre o uso rotineiro na lesão cervical aguda: o ensaio RISCIS não mostrou benefício significativo na lesão cervical, embora análises secundárias mantenham a questão em aberto.

Via aérea e ventilação

A insuficiência respiratória em lesões cervicais é progressiva e previsível, e antecipar a intubação é mais seguro do que reagir à fadiga instalada. O diafragma é inervado pelo frênico, de C3 a C5: lesões acima de C5 comprometem gravemente a ventilação. Entre C5 e T1 o diafragma é preservado, mas a perda da musculatura intercostal e abdominal produz respiração paradoxal e tosse ineficaz. Os sinais de alerta são respiração diafragmática com uso paradoxal do abdome, fala entrecortada, queda da capacidade vital e retenção de secreção.

Profilaxia de tromboembolismo

O paciente com lesão medular aguda tem um dos maiores riscos de tromboembolismo venoso da medicina, pela combinação de imobilidade, estase e estado inflamatório — risco muito elevado nas primeiras semanas, sobretudo em lesões completas e em membros inferiores plégicos. O método preferido é a heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina), iniciada assim que o risco de sangramento permitir.

• Dose: habitualmente 40 mg SC a cada 24 horas; alguns protocolos de trauma usam 30 mg a cada 12 horas.
• Início: o mais precoce possível, tipicamente nas primeiras 72 horas, considerando o risco de sangramento e o momento cirúrgico.
• Métodos mecânicos: compressão pneumática intermitente e meias elásticas, sobretudo enquanto a profilaxia farmacológica estiver contraindicada.
• Ajustes: reduzir a dose ou trocar por heparina não fracionada em disfunção renal significativa.
• Filtro de veia cava: reservado a contraindicação absoluta à anticoagulação ou a evento recorrente apesar de profilaxia adequada.
• Duração: prolongada, frequentemente por semanas a meses conforme a mobilidade e o protocolo de reabilitação.

Cuidados de suporte

A lesão medular gera um conjunto de disfunções previsíveis, e antecipá-las evita complicações que prolongam a internação e comprometem a reabilitação. Muitos desses cuidados parecem secundários no dia da admissão, mas são eles que determinam a qualidade da recuperação nos meses seguintes — e alguns, como a bexiga, também protegem contra bradicardia e disreflexia.

Raquianestesia alta — manejo no centro cirúrgico

Simpatectomia farmacológica por dispersão cefálica excessiva do anestésico: instala-se em minutos e é a causa iatrogênica clássica de choque neurogênico. Reconhece-se por hipotensão progressiva com bradicardia, náusea, vômito, dispneia e formigamento em membros superiores após o bloqueio; dificuldade de falar em frases longas e fraqueza de mãos sinalizam bloqueio alto, que no extremo leva a apneia e perda de consciência. Diferentemente do trauma, não há lesão estrutural: o objetivo é apenas sustentar a circulação até o bloqueio regredir.

• Primeiras medidas: interromper a progressão do bloqueio, elevar membros inferiores, ofertar oxigênio e expandir volume.
• Vasopressor: bólus de Fenilefrina 50 a 100 mcg ou de Efedrina (sulfato) 5 a 10 mg; efedrina é preferida quando há bradicardia associada.
• Bradicardia: Atropina 1 mg IV a cada 3–5 min (máx. 3 mg; AHA 2025); Adrenalina (epinefrina) em caso de colapso iminente.
• Suporte ventilatório: ventilação assistida ou intubação se houver comprometimento da musculatura respiratória.
• Na gestante: somar sempre o deslocamento uterino para a esquerda; noradrenalina e fenilefrina são as opções habituais para preservar o fluxo uteroplacentário.

A evolução é habitualmente reversível com o término do efeito do anestésico, desde que o suporte seja adequado. A prevenção está na atenção à dose, à baricidade e ao posicionamento após a punção.

Fazer e evitar

Quase todos os erros de conduta nascem de duas inversões: tratar como neurogênico um choque que ainda pode ser hemorrágico, e tratar com volume um problema que é de tônus vascular. O resto é perder janelas — da cirurgia, da via aérea e da profilaxia.

Quando a ventilação está em jogo

Em dois cenários o maior risco não é a pressão, e sim a respiração. Na lesão cervical alta a falência é mecânica e previsível pelo nível; no Guillain-Barré, a fraqueza ascendente soma-se a uma disautonomia instável, que alterna crises hipertensivas e hipotensão. Em ambos, monitorar capacidade vital e força inspiratória orienta a intubação antes da fadiga.

Centro cirúrgico e gestação

No ambiente cirúrgico o choque neurogênico costuma ser iatrogênico e de instalação rápida, o que é uma vantagem: a causa é conhecida e a resposta precisa ser imediata. Na gestante, a compressão aortocava pelo útero se soma à vasoplegia e agrava a hipotensão — por isso o deslocamento uterino para a esquerda vem antes de qualquer outra medida.

Criança e idoso

Nos extremos de idade, a imagem engana. A coluna elástica da criança permite lesão medular sem fratura visível, e o idoso com canal estreito lesa a medula por hiperextensão em quedas banais. Em ambos, o exame neurológico vale mais do que a tomografia normal, e as metas pressóricas precisam ser ajustadas ao paciente.

Compressão não traumática e fase crônica

Na compressão medular não traumática — tumor, abscesso ou hematoma epidural — o quadro é de déficit progressivo com dor prévia, e a conduta é imagem urgente e descompressão. Aqui o corticoide tem papel específico na compressão neoplásica, com lógica diferente do trauma.

Resumo do fluxo

Seja qual for o cenário, o raciocínio segue a mesma ordem: primeiro afastar o que mata mais rápido, depois confirmar o padrão e o nível, e só então sustentar a pressão e correr contra o relógio da descompressão.

1. Sangramento primeiro

   Hipotensão no trauma: procure sangramento primeiro, sempre.

2. Padrão

   Hipotensão com bradicardia e pele quente e seca sugere choque neurogênico.

3. Confirme o déficit

   Confirme o déficit neurológico, defina o nível e registre o exame com horário.

4. Volume

   Reponha volume até a euvolemia, em alíquotas e com reavaliação.

5. Noradrenalina e atropina

   Inicie noradrenalina se a hipotensão persistir e trate a bradicardia sintomática com atropina.

6. Meta de PAM

   Estabeleça a meta de pressão arterial média e monitore de forma invasiva.

7. Via aérea

   Avalie a via aérea: lesão cervical alta exige antecipar a intubação.

8. Cirurgia de coluna

   Acione a cirurgia de coluna: descompressão dentro de 24 horas melhora o desfecho.

9. Suporte

   Mantenha os cuidados de suporte e reavalie o exame neurológico diariamente.

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