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Emergência & UTI • Choque

Choque Hemorrágico

xABCDE • classes do ATLS • transfusão maciça 1:1:1 • ácido tranexâmico • tríade letal

Choque hipovolêmico por perda sanguínea aguda. A hemorragia é a principal causa evitável de morte no trauma: controlar o sangramento, repor de forma hemostática e proteger o paciente da tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia) definem o prognóstico.

Controle do sangramentoReposição hemostáticaTransfusão 1:1:1Tranexâmico < 3 h
12 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Choque hemorrágico é a forma mais comum de choque hipovolêmico: cai o débito cardíaco (menos pré-carga) e cai o conteúdo arterial de O₂ (menos hemoglobina).
  2. É a principal causa evitável de morte no trauma — e o tratamento é parar o sangramento e repor de forma hemostática, não "encher de soro".
  3. Taquicardia, taquipneia e pressão de pulso estreita vêm antes da hipotensão; PA baixa já significa perda ≥ 30%.
  4. Procure o sangue em cinco lugares: externo, tórax, abdome, pelve/retroperitônio e ossos longos.

O que é

O choque hemorrágico é a forma mais comum de choque hipovolêmico: perda sanguínea aguda e significativa, com queda da oferta de oxigênio aos tecidos (DO₂) por dois mecanismos somados — redução do débito cardíaco (queda da pré-carga) e queda do conteúdo arterial de O₂ (queda da hemoglobina).

É a principal causa evitável de morte no trauma. O tratamento não é "encher de soro": é parar o sangramento e repor de forma hemostática e balanceada.

Volemia ≈ 70 mL/kg (cerca de 7% do peso corporal) — um adulto de 70 kg tem aproximadamente 5 litros de sangue circulante.

Fisiopatologia

A perda volêmica reduz o retorno venoso e o débito cardíaco. A resposta compensatória (taquicardia, vasoconstrição, taquipneia) mascara a gravidade nas fases iniciais, sobretudo em jovens — a hipotensão costuma ser manifestação tardia.

A hipoperfusão gera metabolismo anaeróbio, acidose lática e disfunção endotelial. Instala-se a coagulopatia induzida pelo trauma, agravada pela hipotermia, pela acidose, pela hemodiluição por cristaloides e pelo consumo de fatores.

Consequências clínicas diretas

  • ↓ Pré-carga → taquicardia, pressão de pulso estreita, hipotensão tardia.
  • ↓ Hemoglobina → queda adicional do transporte de oxigênio.
  • Vasoconstrição → extremidades frias, oligúria, moteamento.
  • Hipoperfusão → lactato elevado, acidose metabólica, disfunção orgânica.
  • Coagulopatia precoce → mais sangramento, em ciclo vicioso.

Damage control resuscitation (ressuscitação de controle de danos) tem três pilares: hemostasia precoce (cirúrgica ou endovascular), hipotensão permissiva até o controle do foco e reposição hemostática balanceada, com cristaloide mínimo.

Reconhecimento

Taquicardia e taquipneia

Resposta compensatória precoce — muitas vezes o primeiro sinal, antes da queda da PA.

Hipotensão

PAS < 90 mmHg e pressão de pulso estreita (< 20 mmHg). Sinal tardio: já indica perda ≥ 30%.

Má perfusão

Extremidades frias e pálidas, enchimento capilar > 3 segundos, moteamento (mottling).

Alteração da consciência

Ansiedade e agitação evoluindo para confusão e letargia conforme a perda aumenta.

Oligúria

Débito urinário reduzido — marcador sensível de hipoperfusão renal.

Sangramento

Externo visível ou interno oculto: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos.

Idosos, betabloqueados, atletas, gestantes e crianças podem não taquicardizar ou manter a PA até o colapso. Não se deixe tranquilizar por sinais vitais "normais".

O ritmo do choque hemorrágico

O ECG não diagnostica hemorragia, mas mostra a compensação — e o fim dela.

Taquicardia sinusal

Resposta adrenérgica à perda volêmica: costuma preceder a hipotensão. Taquicardia sem explicação no trauma é sangramento até prova em contrário.

  • Onda P antes de cada QRS
  • FC ≈ 125 bpm, RR regular
  • QRS estreito

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Onde procurar o sangue

Diante de choque no trauma, o sangue "esconde-se" em poucos lugares. Procure sistematicamente — e lembre que hemorragias não traumáticas (HDA, ruptura de aneurisma, gravidez ectópica, hemorragia pós-parto) seguem a mesma lógica.

Externo

Ferimentos visíveis, amputações, escalpo, hemorragia obstétrica.

Tórax

Hemotórax — radiografia e ultrassom à beira-leito.

Abdome

Hemoperitônio — FAST positivo.

Pelve e retroperitônio

Fratura de pelve — indicar cinta pélvica precocemente.

Ossos longos

Fêmur pode acumular de 1 a 2 litros por coxa.

"Assoalho" e cena

Sangramento no local do acidente, muitas vezes subestimado.

Em 30 segundos

O essencial de classificação

  1. As classes do ATLS estimam a perda (I até 15%, II 15–30%, III 31–40%, IV > 40%) e orientam a necessidade de sangue.
  2. PA cai só na classe III; a partir dela, hemotransfusão é obrigatória, e na classe IV, transfusão maciça.
  3. Índice de choque ≥ 1,0 e escore ABC ≥ 2 apoiam a ativação do protocolo de transfusão maciça.
  4. Classificação é foto de um momento: reavalie continuamente.

Classes de hemorragia (ATLS)

Estimativa baseada em parâmetros clínicos para um adulto de ~70 kg. Serve para orientar a conduta inicial, e não para substituir a reavaliação contínua. A tabela segue o ATLS atual, que incluiu o déficit de bases e a necessidade de hemocomponentes em cada classe.

ParâmetroClasse IClasse IIClasse IIIClasse IV
Perda (mL)Até 750750–1.5001.500–2.000> 2.000
Perda (%)Até 15%15–30%31–40%> 40%
FC (bpm)< 100 (normal)100–120120–140> 140
Pressão arterialNormalNormalDiminuídaDiminuída
Pressão de pulsoNormalDiminuídaDiminuídaDiminuída
FR (irpm)14–2020–3030–40> 35
Diurese (mL/h)> 3020–305–15Desprezível
ConsciênciaAnsiedade leveAnsiedade / agitaçãoConfusãoLetargia
Déficit de bases (mEq/L)0 a −2−2 a −6−6 a −10≤ −10
HemocomponentesMonitorarPossívelSim (cristaloide + sangue)Transfusão maciça imediata

Classe III: o cristaloide isolado não basta — indique hemotransfusão. Classe IV: risco de morte em minutos, transfusão sempre indicada (protocolo de transfusão maciça) e hemostasia imediata.

Atualização (ATLS 10ª/11ª ed.)

Versões antigas da tabela traziam FC "> 100 / > 120 / > 140" e a conduta "observação / cristaloide / cristaloide + sangue / transfusão". O ATLS atual usa faixas de FC (100–120, 120–140), acrescenta o déficit de bases e troca "cristaloide" pela necessidade de hemocomponentes — o cristaloide é só ponte até o sangue.

Índice de choque (FC ÷ PAS)

Índice simples e sensível para detectar choque oculto — especialmente útil quando a PA ainda está "normal". Valores de referência no adulto: 0,5 a 0,7. Calculadora completa: Índice de Choque do MedFoco.

Índice de choque e PAM

Índice de choque = FC ÷ PAS. A PAM é estimada por PAD + (PAS − PAD) / 3. SI ≥ 1,0 sugere choque significativo e apoia a ativação do protocolo de transfusão maciça.

Índice de choque—
PAM estimada (mmHg)—
Leitura rápida—

SI ≥ 1,0 = choque significativo: considere ativar o protocolo de transfusão maciça (1:1:1). SI < 1,0: manter monitorização e reavaliar (normal 0,5 a 0,7). Perde valor com betabloqueador, marca-passo e nos extremos de idade. Ferramenta de apoio: a decisão é sempre clínica.

Escore ABC — quando ativar a transfusão maciça

Escore de triagem simples (Assessment of Blood Consumption), mantido no ATLS 11: 1 ponto para cada item presente. Pontuação ≥ 2 sugere necessidade de protocolo de transfusão maciça.

CritérioPontuação
Trauma penetrante (de tronco)1 ponto
FAST positivo1 ponto
PAS ≤ 90 mmHg na chegada1 ponto
FC ≥ 120 bpm na chegada1 ponto
Interpretação≥ 2 pontos → ativar PTM
Leitura do escore ABC

Conte os itens presentes na tabela acima.

Escolha o número de itens presentes.

O escore ABC tem boa sensibilidade e valor preditivo negativo, mas não substitui o julgamento clínico — a necessidade de 3 ou mais concentrados em 1 hora também indica protocolo de transfusão maciça.

Em 30 segundos

O essencial de conduta (xabcde)

  1. xABCDE: a hemorragia exsanguinante externa é controlada antes da via aérea (formalizado no ATLS 11, 2025).
  2. Compressão direta → torniquete → hemostático tópico; sangramento interno pede cinta pélvica, dreno, cirurgia ou embolização.
  3. Paciente instável não vai para a tomografia.
  4. Dois acessos calibrosos, exames, tranexâmico em até 3 h, PTM quando indicado, hipotensão permissiva e prevenção da hipotermia.

Atendimento — xABCDE

O "x" vem antes da via aérea: hemorragia exsanguinante é controlada primeiro. De nada adianta uma via aérea perfeita em um paciente que sangrou até a morte.

  1. x — Hemorragia exsanguinante

    Compressão direta; torniquete se a compressão for ineficaz; agente hemostático tópico (tamponamento da ferida) em ferimentos de junção; cinta pélvica se suspeita de fratura de pelve.

  2. A — Via aérea

    Via aérea com restrição de movimento da coluna cervical.

  3. B — Ventilação e oxigenação

    Avaliar pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço.

  4. C — Circulação

    Dois acessos calibrosos, reposição hemostática e identificação do foco (FAST, RX de tórax e pelve).

  5. D — Avaliação neurológica

    Glasgow e pupilas.

  6. E — Exposição

    Exposição completa com prevenção ativa da hipotermia (aquecer o paciente e o ambiente).

Atualização (ATLS 11ª ed., 2025)

O ATLS 11 formalizou a sequência xABCDE, reforçou a ressuscitação de controle de danos (hipotensão permissiva e cristaloide apenas como ponte), a ativação precoce da transfusão maciça 1:1:1 ou com sangue total de baixo título quando disponível e o tranexâmico em até 3 horas.

Controle do sangramento

Sangramento externo

Compressão manual direta e firme sobre o foco. O torniquete entra quando a compressão não controla o sangramento de extremidade — registre o horário de colocação, pelo risco isquêmico. Em ferimentos de junção (axila, virilha, pescoço), use agente hemostático com compressão.

Sangramento interno

Identifique o foco (RX de tórax e pelve, FAST, TC se estável) e trate: cinta/estabilizador pélvico, toracostomia com drenagem, laparotomia de controle de danos, embolização por radiologia intervencionista ou fixação de ossos longos.

Paciente instável não vai para a tomografia: vai para o centro cirúrgico ou para a hemodinâmica.

REBOA: não é rotina

O balão de oclusão aórtica (REBOA) na sala de emergência não reduziu e pode ter aumentado a mortalidade no ensaio UK-REBOA (JAMA, 2023: 54% × 42% em 90 dias). A diretriz europeia admite considerá-lo apenas como ponte em sangramento não compressível de tronco, em centros treinados, quando o controle definitivo não está imediatamente disponível.

Sequência prática

  1. Hemorragia visível

    Controlar com compressão, torniquete ou hemostático.

  2. Acessos

    Dois acessos venosos periféricos calibrosos (14–16G). Se impossível, acesso intraósseo ou venoso central.

  3. Exames

    Coletar tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma (e fibrinogênio), gasometria, lactato e cálcio iônico.

  4. Cristaloide-ponte

    Cristaloide aquecido em volume restrito (250–500 mL) enquanto o sangue não chega.

  5. Tranexâmico

    o mais precocemente possível — dentro das primeiras 3 horas do trauma.

  6. Banco de sangue

    Acionar o banco de sangue e ativar o protocolo de transfusão maciça se SI ≥ 1,0 ou escore ABC ≥ 2.

  7. Hipotensão permissiva

    Manter PAS 80–90 mmHg até o controle definitivo do foco — exceto no TCE (PAM ≥ 80 mmHg no TCE grave) e no trauma raquimedular.

  8. Normotermia

    Prevenir a hipotermia: aquecer o paciente, os fluidos e os hemocomponentes.

  9. Reavaliar

    Reavaliar continuamente: perfusão, lactato, coagulação, cálcio e resposta à reposição.

Modelo de registro

Choque hemorrágico — trauma às __:__ h. x: controle com ______ (torniquete às __:__ h). Sinais vitais: FC __ bpm, PA __/__ mmHg, IC __; escore ABC __. FAST: ______. RX tórax/pelve: ______. Ácido tranexâmico 1 g IV em 10 min às __:__ h (__ h após o trauma) + 1 g em 8 h. PTM ativado às __:__ h; hemocomponentes: __ CH, __ PFC, __ plaquetas, __ crio. Cálcio iônico __ mmol/L; reposição: ______. Temperatura __ °C. Destino: centro cirúrgico / hemodinâmica / UTI.

Em 30 segundos

O essencial de reposição e drogas

  1. Hipotensão permissiva: PAS 80–90 mmHg até o controle do sangramento — exceto TCE (PAM ≥ 80 no TCE grave) e trauma raquimedular.
  2. Cristaloide aquecido, 250–500 mL, só como ponte; evitar > 1,5 L. Sangue não se repõe com soro.
  3. Ácido tranexâmico 1 g em 10 min + 1 g em 8 h, iniciado em até 3 h; repor cálcio durante a transfusão.
  4. Vasopressor e inotrópico são adjuvantes temporários; sedativos em dose reduzida.

Reposição volêmica inicial

Hipotensão permissiva

Alvo de PAS 80–90 mmHg (PAM ≈ 50–60) até o controle definitivo do sangramento — exceto no TCE e no trauma raquimedular, em que se mantém PA mais alta para preservar a perfusão do SNC (diretriz europeia 2023: PAM ≥ 80 mmHg no TCE grave, Glasgow ≤ 8).

Cristaloide: 250–500 mL

Aquecido, até o sangue estar disponível. Pediátrico: 10–20 mL/kg. Evitar volume total > 1,5 L.

Hemocomponentes: 1 : 1 : 1

Hemácias : plasma : plaquetas, de forma balanceada. Base da reposição no choque grave.

Cristaloide em excesso piora o desfecho: dilui fatores de coagulação, agrava a hipotermia e a acidose e desloca coágulos já formados. Sangue não se repõe com soro.

Qual cristaloide?

A diretriz europeia (2023) aceita SF 0,9% ou cristaloide balanceado, mas recomenda evitar soluções hipotônicas, como o Ringer lactato, no TCE grave — e não usar coloides. Fora do TCE, o balanceado reduz a acidose hiperclorêmica do excesso de SF.

Calculadora de infusões

Informe o peso para obter a velocidade em mL/h nas diluições padronizadas. Fórmula usada: mL/h = (dose [mcg/kg/min] × peso [kg] × 60) ÷ concentração [mcg/mL].

Noradrenalina em BIC: dose por peso → mL/h

Diluição padrão do artigo: 20 mg (20 mL) + 80 mL SG 5% = 200 mcg/mL. Faixa de uso como adjuvante: 0,05–0,5 mcg/kg/min.

Velocidade (mL/h)—
Dose absoluta (mcg/min)—
Faixa da dose—

Exemplo (70 kg, 200 mcg/mL): 0,05 mcg/kg/min → (0,05 × 70 × 60) ÷ 200 = 1,05 mL/h. Doses crescentes no hipovolêmico indicam sangramento não controlado.

Dobutamina, fentanila e midazolam — mL/h pelo peso

Dobutamina 250 mg (20 mL) + 230 mL SG 5% = 1.000 mcg/mL • Fentanila 1.000 mcg (20 mL) + 80 mL SG 5% = 10 mcg/mL • Midazolam 150 mg (30 mL) + 120 mL SG 5% = 1 mg/mL.

Dobutamina 1 mcg/kg/minInício da faixa (1.000 mcg/mL)
—
Dobutamina 2,5 mcg/kg/minFim da faixa inicial
—
Fentanila 0,02 mcg/kg/minInício da faixa (10 mcg/mL)
—
Fentanila 0,05 mcg/kg/minFim da faixa
—
Midazolam 0,02 mg/kg/hInício da faixa (1 mg/mL)
—
Midazolam 0,1 mg/kg/hFim da faixa
—

Vasopressor e inotrópico são adjuvantes temporários — só após reposição adequada, e nunca em substituição a volume e sangue. Confirme a apresentação disponível antes de preparar.

Droga e diluiçãoDoseVelocidade
Vasopressina
40 U (2 mL) + 98 mL SG 5% = 0,4 U/mL		0,01–0,04 U/min1,5 – 6 mL/h (dose fixa)
Ácido tranexâmico
1 g (20 mL) + 80 mL SF 0,9% = 10 mg/mL		1 g em 10 min, depois 1 g em 8 h600 → 12,5 mL/h (ataque → manutenção)

Vasopressina é dose fixa (U/min), não depende do peso. Mais diluições: Guia de Diluições em UTI e Conversor de Infusões.

Rotas de tratamento

Cada rota corresponde a uma categoria do tratamento. O nome de cada fármaco abre a ficha completa: apresentação, diluição, dose, velocidade em mL/h, indicação e cuidados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço.

Intubação no choque hemorrágico

A indução e a ventilação com pressão positiva derrubam o retorno venoso: ressuscite antes de intubar sempre que a via aérea permitir, reduza a dose dos indutores e tenha sangue e vasopressor prontos. Doses de indução e bloqueio: Guia de Intubação Rápida.

Em 30 segundos

O essencial de hemoterapia

  1. Transfusão maciça: > 10 CH em 24 h ou > 3–4 CH por hora; ative cedo (IC ≥ 1,0, ABC ≥ 2, instabilidade persistente).
  2. Reposição balanceada 1:1:1 (PROPPR) — ou sangue total de baixo título onde houver; só hemácias gera coagulopatia dilucional.
  3. Alvos: Hb 7–9, INR < 1,5, plaquetas > 50 mil (TCE > 100 mil), fibrinogênio ≥ 150 mg/dL, Ca iônico > 1,1, T > 35 °C.
  4. Reverta anticoagulantes: CCP 25–50 UI/kg + vitamina K na varfarina; idarucizumabe na dabigatrana; CCP nos anti-Xa.

Protocolo de transfusão maciça (PTM)

Reposição balanceada 1:1:1 (hemácias : plasma : plaquetas). Transfundir apenas hemácias gera coagulopatia dilucional e piora o sangramento.

Definição: mais de 10 concentrados de hemácias em 24 horas, ou mais de 3–4 concentrados por hora.

Quando ativar

  • Instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reposição inicial.
  • Sangramento ativo com necessidade de cirurgia ou embolização.
  • Escore ABC ≥ 2 pontos.
  • Shock Index ≥ 1,0.
  • Necessidade de 3 ou mais concentrados de hemácias em 1 hora.
Atualização — sangue total e crioprecipitado

O ATLS 11 aceita sangue total O de baixo título como alternativa à reposição por componentes. No pré-hospitalar, porém, o ensaio SWiFT (NEJM, 2026) não mostrou superioridade de 2 unidades de sangue total sobre os componentes padrão (morte ou transfusão maciça em 24 h: 48,7% × 47,7%). O crioprecipitado precoce e empírico em alta dose também não reduziu a mortalidade (CRYOSTAT-2, JAMA 2023) — dê fibrinogênio guiado por dosagem ou viscoelastometria.

Hemocomponentes por peso

Informe o peso para calcular a dose dos hemocomponentes dependentes de peso. Arredonde as unidades para cima.

Hemocomponentes — dose para este peso

Plasma 10–15 mL/kg • crioprecipitado 1 U/10 kg • plaquetas randômicas 1 U/7–10 kg.

Plasma fresco congelado (10 mL/kg)Reposição de fatores de coagulação
—
Plasma fresco congelado (15 mL/kg)Limite superior da dose
—
Crioprecipitado (1 U/10 kg)Fibrinogênio < 150 mg/dL com sangramento
—
Plaquetas randômicas (1 U/10 kg)1 aférese equivale a 6–8 randômicas
—
Plaquetas randômicas (1 U/7 kg)Limite superior da dose
—

Concentrado de hemácias é dose fixa: 1–2 bolsas por vez (1 bolsa eleva a Hb em ~1 g/dL; alvo Hb > 7 g/dL). Ferramenta de apoio: as indicações e os alvos transfusionais devem seguir o protocolo do seu serviço e a avaliação clínica do sangramento. Calculadora de volume de CH: Volume de Concentrado de Hemácias.

Rotas de tratamento

Cada card traz apresentação, dose, volume, efeito esperado, indicação e alvo terapêutico. Em emergência extrema, use sangue O negativo (ou O positivo em homens e mulheres fora da idade fértil, conforme protocolo institucional) até a tipagem ficar pronta.

Alvos de correção da coagulopatia

ParâmetroAlvoConduta
Hemoglobina> 7 g/dL (7–9 g/dL no sangramento ativo)Concentrado de hemácias, guiado pela clínica
INR< 1,5–1,8PFC 10–15 mL/kg ou complexo protrombínico + vitamina K 10 mg
Plaquetas> 50.000/mm³ (TCE: > 100.000)1 U randômica / 10 kg ou 1 unidade de aférese
Fibrinogênio≥ 150 mg/dL (hemorragia obstétrica: > 200)Crioprecipitado 1 U / 10 kg ou concentrado de fibrinogênio 3–4 g
Cálcio iônico> 1,1 mmol/L (ref. ~1,17–1,3; nunca < 0,9)Gluconato ou cloreto de cálcio (reposição durante a transfusão)
Temperatura> 35 °CAquecer paciente, fluidos e hemocomponentes

Quando disponível, a tromboelastometria (ROTEM/TEG) permite guiar a reposição de forma individualizada, reduzindo transfusão desnecessária.

Reversão de anticoagulantes

Varfarina

Complexo protrombínico (preferencial; 25–50 UI/kg conforme o INR) ou PFC, sempre associados a vitamina K 10 mg EV.

Dabigatrana

Idarucizumabe 5 g EV (antídoto específico). Alternativas: complexo protrombínico e, em casos selecionados, hemodiálise.

Rivaroxabana, apixabana e edoxabana

Complexo protrombínico de 4 fatores (2.000 UI fixas ou 25–50 UI/kg). O andexanet alfa teve uso restringido: no ANNEXA-I (NEJM, 2024) dobrou os eventos trombóticos, e o fabricante o retirou do mercado dos EUA em dezembro de 2025.

Heparina não fracionada e enoxaparina

Protamina — HNF: 1 mg para cada 100 U infundidas nas últimas 2–3 horas, máximo 50 mg (reavaliar TTPa). Enoxaparina: 1 mg de protamina por mg de enoxaparina; metade da dose se a última aplicação foi há mais de 8 horas.

Pergunte sempre pelo uso de anticoagulantes e antiagregantes: no idoso, essa informação muda completamente a conduta. Guia completo: Reversão de Anticoagulantes.

Em 30 segundos

O essencial de investigação

  1. Hb e hematócrito iniciais não medem a perda aguda — nunca use para decidir contra a transfusão.
  2. Peça coagulograma com fibrinogênio, cálcio iônico, gasometria e lactato, tipagem e prova cruzada; beta-hCG em mulher fértil.
  3. Na sala de trauma: RX de tórax e pelve e E-FAST; TC só no paciente estável.

Laboratório

Na primeira hora, o laboratório não decide se o paciente sangra — a clínica e a resposta à reposição decidem. Os exames servem para guiar a reposição (fibrinogênio, cálcio, coagulação) e para acompanhar a reanimação (lactato, excesso de base), e por isso valem mais seriados do que isolados.

Hemoglobina e hematócrito não avaliam a perda aguda

Podem permanecer normais até que ocorra reposição volêmica e redistribuição de líquidos. Nunca use a Hb inicial para decidir contra a transfusão.

Hemoglobina seriada

Útil na evolução, não na primeira hora. Colete de forma seriada e interprete junto com a clínica.

Coagulograma

INR, TTPa, plaquetas e fibrinogênio (< 150 mg/dL indica reposição). Tromboelastometria, quando disponível, guia melhor a terapia.

Cálcio iônico

Hipocalcemia é frequente após transfusão (quelação pelo citrato) — e muitas vezes já na chegada — e agrava coagulopatia e hipotensão.

Gasometria e lactato

Acidose metabólica (pH < 7,35; bicarbonato < 22), lactato (referência < 2 mmol/L), excesso de base e SvcO₂. O clareamento do lactato guia a resposta.

Tipagem e prova cruzada

Colher antes da transfusão sempre que possível — sem atrasar o sangue de emergência.

Beta-hCG

Em toda mulher em idade fértil com choque sem trauma aparente: pense em gravidez ectópica rota.

Imagem

A escolha da imagem segue a resposta hemodinâmica. No paciente instável, só o que se faz à beira do leito — radiografias e E-FAST — para localizar o foco e levá-lo direto à hemostasia; a tomografia fica para quem está estável ou responde, ainda que transitoriamente. Nas hemorragias não traumáticas, endoscopia e arteriografia são, ao mesmo tempo, diagnóstico e tratamento.

Radiografias

Tórax e pelve na sala de emergência; ossos longos conforme o mecanismo.

FAST / E-FAST

Ultrassom à beira-leito para líquido livre, pericárdio e pneumotórax. Rápido e repetível.

TC / angio-TC

Padrão no trauma de alta energia — apenas no paciente estável ou transitoriamente responsivo.

Endoscopia / arteriografia

Nas hemorragias não traumáticas: HDA e sangramentos passíveis de embolização.

Em 30 segundos

O essencial de informações

  1. Acidose, hipotermia e coagulopatia se retroalimentam; a hipocalcemia é o "4º pilar".
  2. Os erros que matam: atrasar a hemostasia, soro demais, vasopressor no lugar de sangue, esquecer tranexâmico e cálcio, levar instável à TC.
  3. Depois do controle: diurese 0,5–1 mL/kg/h, exames seriados, analgesia e profilaxia de TEV.

Tríade letal

Acidose, hipotermia e coagulopatia se retroalimentam e formam um ciclo que mata: o paciente frio e acidótico coagula mal, sangra mais, perfunde pior e esfria mais. Prevenir é muito mais eficaz do que tratar, e a prevenção começa no pré-hospitalar — aquecendo, restringindo cristaloide e repondo sangue de forma balanceada.

Acidose

A hipoperfusão gera acidose lática, que reduz a atividade dos fatores de coagulação. Corrige-se restaurando a perfusão, não infundindo bicarbonato.

Hipotermia

Compromete a função plaquetária e a cascata de coagulação. Aqueça o paciente, o ambiente, os fluidos e os hemocomponentes; alvo > 35 °C.

Coagulopatia

Precoce no trauma e agravada pela diluição. Trate com reposição balanceada 1:1:1, antifibrinolítico precoce e reposição de cálcio.

Hipocalcemia (o "4º pilar")

Cada vez mais reconhecida como parte do problema: o citrato dos hemocomponentes quela o cálcio, essencial para a coagulação e para a contratilidade.

Erros fatais

O erro mais grave é atrasar o controle do foco de sangramento — nenhuma droga substitui a hemostasia — e o segundo mais comum é levar o paciente instável para a tomografia, onde ele deixa de ser tratado. Quase todos os outros erros vêm de tentar corrigir números em vez de repor o que foi perdido: sangue com capacidade de coagular.

  • Reanimação agressiva com cristaloide (mais de 1,5 L).
  • Usar a Hb/hematócrito inicial para decidir contra a transfusão na fase aguda.
  • Substituir volume e sangue por vasopressor.
  • Transfundir apenas hemácias, gerando coagulopatia dilucional.
  • Esquecer o ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas do trauma.
  • Não prevenir a hipotermia e não repor cálcio durante a transfusão maciça.

Cuidados gerais

Controlado o sangramento, o foco passa a ser confirmar que a perfusão voltou e evitar complicações. Mantenha dieta zero enquanto houver perspectiva cirúrgica ou instabilidade, cateter vesical de demora com alvo de diurese de 0,5–1 mL/kg/h (adulto), glicemia capilar seriada conforme o protocolo institucional e curva térmica com prevenção ativa da hipotermia em todas as etapas. A analgesia adequada não é luxo: a dor aumenta o consumo de oxigênio e a resposta ao estresse.

Seriar e proteger

Colete de forma seriada hemoglobina, plaquetas, INR, fibrinogênio, cálcio iônico, gasometria e lactato. Profilaxia de TEV: mecânica de imediato; farmacológica assim que o sangramento estiver controlado (em geral nas primeiras 24 h).

Checklist de plantão

Use a lista para conferir, na passagem de plantão ou antes de transferir, se cada etapa da reanimação hemostática foi de fato cumprida — não apenas prescrita.

  • "x" controlado: compressão, torniquete ou hemostático aplicados.
  • Dois acessos calibrosos e cristaloide aquecido em volume restrito (≤ 1,5 L).
  • Ácido tranexâmico iniciado dentro das 3 primeiras horas.
  • Banco de sangue acionado e protocolo de transfusão maciça ativado quando indicado.
  • FAST e radiografias realizadas; cirurgia e/ou hemodinâmica acionadas.
  • Normotermia mantida e cálcio reposto.
  • Coagulação e lactato reavaliados de forma seriada.

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Aviso importante

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