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Emergência & UTI • Trauma

Traumatismo Cranioencefálico

TCE • trauma craniano • lesão cerebral traumática

O impacto já aconteceu. O que a equipe controla é a lesão secundária — e ela tem dois nomes principais: hipóxia e hipotensão. Um único episódio de PAS abaixo de 90 mmHg em TCE grave dobra a mortalidade. Antes de qualquer sofisticação, o básico feito bem é o que salva cérebro.

Evitar hipóxia e hipotensãoGlasgow e pupilas seriadosTomografia em quem precisaPPC ≥ 60 mmHg
18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. A lesão primária está feita quando o paciente chega; a equipe controla a lesão secundária.
  2. Hipóxia e hipotensão são as causas sistêmicas mais frequentes e mais evitáveis — um único episódio piora o desfecho.
  3. PPC = PAM − PIC: com a autorregulação perdida, o fluxo cerebral passa a depender da pressão arterial.
  4. O exame neurológico seriado, com horário, é o “exame” que detecta o hematoma em expansão.

Lesão primária e lesão secundária

A lesão primária ocorre no instante do impacto: contusão, laceração, hematoma, lesão axonal difusa por forças de aceleração e desaceleração. Está consumada quando o paciente chega — nenhuma intervenção a desfaz.

A lesão secundária se instala nos minutos, horas e dias seguintes, e é ela que a equipe pode limitar. Tem causas intracranianas (edema, hipertensão intracraniana, hematoma em expansão, convulsão, isquemia) e sistêmicas — que são as mais frequentes e as mais evitáveis.

Um único episódio de hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou de hipóxia (SpO₂ < 90%) em TCE grave está associado a aumento expressivo da mortalidade. Corrigi-los é a intervenção mais custo-efetiva de toda a cadeia de atendimento.

Doutrina de Monro-Kellie

O crânio adulto é uma caixa rígida com três conteúdos: parênquima (cerca de 80%), sangue (10%) e líquor (10%). Como o volume total é fixo, o aumento de um componente exige a redução de outro.

Nas fases iniciais, líquor e sangue venoso são deslocados e a pressão intracraniana permanece quase normal — é a fase de compensação. Esgotada essa reserva, pequenos incrementos de volume produzem grandes elevações de pressão: a curva vira quase vertical, e o paciente que parecia estável deteriora em minutos.

Da pressão ao fluxo

  • PPC = PAM − PIC — a pressão de perfusão cerebral é o que efetivamente leva sangue ao encéfalo.
  • PIC normal no adulto: 5–15 mmHg; trata-se acima de 20–22 mmHg de forma sustentada.
  • A autorregulação cerebral, perdida após o trauma, deixa o fluxo dependente da PAM.
  • Hipotensão reduz a PPC; hipertensão intracraniana também. As duas convergem para isquemia.
Por que a cabeceira a 30° importa

Elevar a cabeceira e manter a cabeça em posição neutra facilita a drenagem venosa jugular, reduzindo o compartimento sanguíneo. É intervenção de custo zero, disponível desde a sala de emergência.

Epidemiologia

O TCE é a principal causa de morte e incapacidade em adultos jovens e uma das maiores causas de anos de vida perdidos por incapacidade no mundo. A distribuição é bimodal: jovens em trauma de alta energia (trânsito, motocicleta, agressão, queda de altura) e idosos em quedas da própria altura — grupo em que a incidência vem crescendo, com o agravante do uso de anticoagulantes e antiagregantes.

Maioria dos casos

TCE leve (Glasgow 13–15) responde pela grande maioria dos atendimentos.

Jovens

Trânsito, motocicleta, agressão e queda de altura.

Idosos

Queda da própria altura, frequentemente em uso de anticoagulante.

Hipotensão

Um único episódio em TCE grave dobra a mortalidade descrita.

Tempo

Hematoma cirúrgico não drenado em tempo hábil é causa evitável de morte.

As três perguntas da primeira hora

  1. O cérebro está sendo perfundido e oxigenado?

    Via aérea segura, SpO₂ adequada, normocapnia e pressão arterial dentro do alvo. Essa pergunta vem antes de qualquer exame de imagem e antes de qualquer discussão sobre osmoterapia.

  2. Existe lesão cirúrgica?

    Hematoma extradural, subdural agudo ou intraparenquimatoso com efeito de massa exige drenagem. A tomografia precoce e o contato imediato com a neurocirurgia definem o desfecho.

  3. Ele está deteriorando?

    Queda de 2 ou mais pontos no Glasgow, anisocoria nova, hemiparesia ou tríade de Cushing indicam deterioração e exigem ação imediata — antes da confirmação por imagem.

No TCE, a variável de maior valor não é um exame: é o exame neurológico seriado, documentado com horário. É ele que detecta o hematoma que está crescendo.

O que mudou recentemente (2024–2026)

  • Diretriz norte-americana revisada — o ACS Trauma Quality Programs publicou em 2024 as novas Best Practices Guidelines do TCE, com seções de biomarcadores, imagem e farmacoterapia; os alvos de PAS ≥ 110 mmHg, SpO₂ ≥ 94%, PIC < 22 mmHg e PPC 60–70 mmHg foram mantidos.
  • Osmoterapia em bolus, sob demanda — infusão contínua e doses programadas a cada 4–6 horas não são recomendadas (SIBICC; estudo COBI, 2021). Limites de segurança: sódio 155 mEq/L e osmolalidade 320 mOsm/kg.
  • Hemoglobina — HEMOTION e TRAIN (2024) sugerem que limiares mais altos (9–10 g/dL) podem favorecer a recuperação funcional no TCE moderado e grave; o limiar mínimo de 7 g/dL deixou de ser consensual.
  • Reversão de anti-Xa — o andexanet foi retirado do mercado norte-americano em dezembro de 2025 após o ANNEXA-I mostrar o dobro de trombose; o complexo protrombínico de 4 fatores é o padrão.
  • Anticoagulado com TCE leve — NICE 2023: considerar tomografia em até 8 horas mesmo sem outro critério.
  • Hipotermia — Eurotherm3235 e POLAR não mostraram benefício; reservada a 35–36 °C como medida de nível 3 (SIBICC).

Em 30 segundos

O essencial de classificação

  1. Glasgow após a estabilização e antes da sedação, sempre por componentes e com horário.
  2. Leve 13–15, moderado 9–12, grave ≤ 8; o GCS-P soma as pupilas e discrimina melhor os casos graves.
  3. Componente não testável é anotado como tal — não receba a pontuação mínima por padrão.
  4. Idade, anticoagulação, hipotensão, hipóxia, pupilas e intoxicação agravam qualquer classificação.

Gravidade pelo Glasgow

A Escala de Coma de Glasgow, aplicada após a estabilização inicial e antes da sedação, é o principal classificador de gravidade. Registre sempre os três componentes e o horário.

GravidadeGlasgowImplicação prática
Leve13–15Maioria dos casos. A decisão central é sobre a indicação de tomografia e sobre o tempo de observação.
Moderado9–12Tomografia sempre, internação para observação e reavaliação neurológica frequente. Risco real de deterioração.
Grave≤ 8Via aérea definitiva, tomografia imediata, terapia intensiva, neurocirurgia acionada e monitorização de pressão intracraniana conforme indicação.

Anote "não testável" quando a resposta verbal estiver impossibilitada por intubação, ou a ocular por edema palpebral — não atribua a pontuação mínima por padrão. Em pacientes sedados, o Glasgow perde valor classificatório: use o registro pré-sedação.

Escala de Coma de Glasgow

PtsAbertura ocular (O)Resposta verbal (V)Resposta motora (M)
6——Obedece a comandos
5—OrientadoLocaliza o estímulo
4EspontâneaConfusoFlexão normal (retirada)
3Ao som (chamado)Palavras isoladasFlexão anormal (decorticação)
2À pressão (dor)Sons incompreensíveisExtensão (descerebração)
1AusenteAusenteAusente

O Glasgow-Pupilas (GCS-P) subtrai da soma o escore de reatividade pupilar (0 se ambas reagem, 1 se apenas uma, 2 se nenhuma), variando de 1 a 15. Melhora a discriminação prognóstica nas pontuações mais baixas.

Calculadora — Glasgow e Glasgow-Pupilas

Glasgow e Glasgow-Pupilas (GCS-P)

Escolha a melhor resposta de cada componente. A ferramenta mostra a soma, a notação por componentes (O, V, M), o GCS-P e o componente mais comprometido — registre a notação e o horário no prontuário.

Escala de Coma de Glasgow—
GCS-P (Glasgow-Pupilas)—
Componente mais grave—
Via aérea—
Classificação—

Ferramenta de apoio. No TCE: leve 13–15, moderado 9–12, grave ≤ 8. Glasgow ≤ 8 é o limiar clássico para via aérea definitiva, mas a decisão considera também reflexos protetores, ventilação e trajetória. Em paciente intubado ou com edema palpebral, registre o componente como "não testável".

Versão completa, com notação e histórico: calculadora da Escala de Coma de Glasgow do MedFoco.

Classificações tomográficas

ClassificaçãoO que avaliaUso prático
MarshallCategorias I a IV pela presença de edema, desvio de linha média e compressão de cisternas, mais duas categorias para lesões com efeito de massa (evacuadas ou não).Simples e amplamente conhecida; correlaciona-se com risco de hipertensão intracraniana e com prognóstico.
RotterdamPontuação que soma cisternas basais, desvio de linha média, presença de lesão extradural e hemorragia intraventricular ou subaracnóidea traumática.Melhor desempenho prognóstico que a Marshall em várias coortes; útil em pesquisa e em discussão prognóstica.
Achados que mais pesamCompressão ou ausência das cisternas basais, desvio de linha média acima de 5 mm, hemorragia subaracnóidea traumática e hemorragia intraventricular.Todos associados a pior desfecho.

Fatores que agravam qualquer classificação

Idade avançada

Atrofia cerebral aumenta o espaço para sangramento antes de sintomas, e a reserva funcional é menor. Deterioração pode ser tardia.

Anticoagulante e antiagregante

Elevam o risco de sangramento e de expansão do hematoma; exigem limiar mais baixo para imagem e observação prolongada.

Hipotensão e hipóxia

Presença de qualquer um deles no pré-hospitalar ou na admissão piora substancialmente o prognóstico.

Pupilas

Anisocoria ou midríase bilateral fixa são fortes marcadores prognósticos e devem constar do registro inicial.

Intoxicação

Confunde o exame e reduz a confiabilidade do Glasgow — nunca atribua o rebaixamento ao álcool sem imagem.

Politrauma

Lesões associadas competem por prioridade e são fonte de hipotensão e hipóxia.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação inicial

  1. xABCDE com restrição de movimento da coluna cervical: TCE e trauma raquimedular andam juntos.
  2. Hipotensão permissiva é contraindicada no TCE: corrija a pressão com prioridade absoluta.
  3. Glasgow por componentes e pupilas antes de sedar; glicemia capilar imediata.
  4. Deterioração aguda = tratar hipertensão intracraniana já, sem esperar a tomografia.

Os primeiros dez minutos

  1. x — hemorragia e coluna

    Controle de hemorragia exsanguinante e restrição de movimento da coluna cervical — TCE e trauma raquimedular andam juntos.

  2. A e B — via aérea e ventilação

    Via aérea definitiva se Glasgow ≤ 8, com estabilização manual em linha. Alvo de SpO₂ ≥ 94% e normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg).

  3. C — circulação

    Corrija a hipotensão com prioridade absoluta. Hipotensão permissiva é contraindicada quando há TCE.

  4. Glicemia capilar

    Imediata, com correção do que estiver alterado.

  5. D — neurológico

    Glasgow por componentes e exame pupilar ANTES da sedação; procure sinais de lateralização.

  6. E — exposição

    Com prevenção de hipotermia; inspecione o couro cabeludo, procure ferimentos, afundamentos e sinais de fratura de base.

  7. Posicionamento

    Cabeceira a 30° com cabeça em posição neutra, colar bem ajustado e sem compressão jugular.

  8. Tomografia

    De crânio sem contraste assim que o paciente estiver estabilizado, com equipe acompanhando o transporte.

  9. Neurocirurgia

    Acione diante de qualquer lesão com efeito de massa, deterioração ou fratura com afundamento.

Deterioração aguda — queda de 2 pontos no Glasgow, anisocoria nova ou postura anormal — exige tratamento imediato de hipertensão intracraniana, sem esperar a tomografia confirmatória.

Alvos fisiológicos

ParâmetroAlvoObservação
Pressão arterial sistólica≥ 110 mmHg em adultos de 15 a 49 anos e acima de 70 anos; ≥ 100 mmHg entre 50 e 69 anosLimiares sugeridos pelas diretrizes da Brain Trauma Foundation para reduzir mortalidade. O ACS TQP 2024 adota PAS ≥ 110 mmHg para todos.
OxigenaçãoSpO₂ ≥ 94%; evitar PaO₂ < 60 mmHgEvite também hiperóxia sustentada e desnecessária (ACS TQP 2024: PaO₂ 80–100 mmHg).
VentilaçãoPaCO₂ 35–45 mmHgHipercapnia eleva a pressão intracraniana; hipocapnia excessiva reduz o fluxo cerebral.
Pressão intracranianaTratar acima de 22 mmHg de forma sustentadaLimiar sugerido pelas diretrizes; valores acima associam-se a maior mortalidade.
Pressão de perfusão cerebral60–70 mmHgEvite valores muito acima de 70 mmHg apenas à custa de volume e vasopressor — risco de complicação respiratória.
TemperaturaNormotermia (36,0–37,9 °C); tratar febre ativamenteHipotermia profilática não é recomendada para melhorar desfecho.
GlicemiaEvitar hipoglicemia e hiperglicemia sustentada (alvo prático 100–180 mg/dL)Ambas agravam a lesão secundária.
SódioNormal a discretamente elevado (135–145 mEq/L); evitar hiponatremiaHiponatremia agrava o edema cerebral. Na terapia osmótica, não ultrapassar 155 mEq/L.
CoagulaçãoINR ≤ 1,4; plaquetas ≥ 100 mil/mm³ (diretriz europeia 2023; o ACS TQP aceita ≥ 75 mil)Coagulopatia precoce é frequente e favorece a expansão do hematoma; TEG/ROTEM ajudam a direcionar a correção.
HemoglobinaNão tolerar anemia grave; limiar individualizado entre 7 e 10 g/dLVer o quadro “Hemoglobina” abaixo — HEMOTION e TRAIN (2024).
Atualização — pressão arterial

Coortes pré-hospitalares mostram que a mortalidade sobe de forma linear a cada 10 mmHg de queda da PAS abaixo de cerca de 119 mmHg no TCE, sem um corte “seguro” (Spaite, 2017). Por isso a diretriz do ACS (2024) mantém PAS ≥ 110 mmHg como alvo único, e o limiar de 90 mmHg deve ser lido como piso de alarme, nunca como meta.

Calculadora — PAM e pressão de perfusão cerebral

PAM estimada por PAD + (PAS − PAD) / 3. A PPC é a PAM menos a PIC — exemplo: PAS 118 e PAD 70 dão PAM ≈ 86 mmHg; com PIC de 18 mmHg, a PPC é 86 − 18 = 68 mmHg, dentro do alvo de 60–70. Informe a pressão intracraniana quando houver monitorização; sem ela, avalie apenas a pressão arterial em relação aos limiares recomendados.

PAM estimada e índice de choque

Calcule a PAM a partir da PAS e da PAD. O índice de choque (FC ÷ PAS) acima de 0,9 no politraumatizado sugere sangramento oculto — fonte de hipotensão que agrava o cérebro.

PAM estimada (mmHg)—
Índice de choque—
Leitura rápida—

No TCE, “sem gatilho pressórico” não basta: compare a PAS com o limiar da faixa etária (110 ou 100 mmHg) na ferramenta abaixo.

Leitura da PAS e da PPC no TCE

Escolha a faixa etária, a faixa de PAS e — se houver monitorização — a PPC calculada (PAM − PIC) e a PIC.

Preencha os campos para ver a leitura.

Ferramenta de apoio. Em pressão arterial invasiva, zere o transdutor na linha axilar média — ou no meato acústico externo quando o objetivo for calcular a PPC. Os alvos são orientadores e devem ser individualizados conforme a autorregulação e o quadro clínico.

Via aérea no TCE

Quando intubar

Glasgow ≤ 8, perda dos reflexos protetores, hipoxemia ou hipoventilação, deterioração progressiva, agitação que impeça o cuidado seguro, necessidade de transporte ou de cirurgia.

Pré-oxigenação

Otimizada por pelo menos 3 minutos; evite hipoxemia peri-intubação a todo custo — ela é lesão secundária pura.

Hemodinâmica

Corrija a hipotensão antes da indução e tenha vasopressor pronto. Etomidato ou quetamina são opções no instável.

Coluna cervical

Estabilização manual em linha por um segundo profissional; videolaringoscópio quando disponível.

Após intubar

Capnografia contínua com alvo de PaCO₂ 35–45 mmHg. Hiperventilação profilática não é recomendada, sobretudo nas primeiras 24 horas.

Sedação e analgesia

Adequadas para evitar picos de pressão intracraniana por dor, tosse e agitação — com janelas de avaliação neurológica quando a estabilidade permitir. Ver .

Sinais de fratura de base de crânio (rinorreia, otorreia, equimose periorbitária ou retroauricular) contraindicam a sonda nasogástrica e a intubação nasotraqueal — use a via oral.

Doses de indução e checklist: Guia de Intubação Rápida.

Hemoglobina e coagulação (atualização)

A anemia reduz a oferta de oxigênio a um cérebro que já perdeu a autorregulação. Dois ensaios de 2024 mudaram a discussão sobre o limiar de transfusão, antes fixado em 7 g/dL por extrapolação de pacientes críticos gerais.

HEMOTION (NEJM, 2024)

TCE moderado ou grave: limiar liberal (≤ 10 g/dL) × restritivo (≤ 7 g/dL). Desfecho desfavorável em 68,4% × 73,5% — diferença sem significância estatística, com escalas funcionais e de qualidade de vida favorecendo o liberal.

TRAIN (JAMA, 2024)

Lesão cerebral aguda (TCE, HSA, HIC): limiar < 9 g/dL × < 7 g/dL. Desfecho neurológico desfavorável em 62,6% × 72,6% em 180 dias, a favor do liberal.

Leitura prática: no TCE moderado ou grave, não espere 7 g/dL para transfundir de forma automática; um limiar entre 7 e 9–10 g/dL, individualizado e discutido com a equipe, é razoável. Corrija coagulopatia (INR ≤ 1,4, plaquetas ≥ 100 mil) e reverta anticoagulantes — ver e a rota de reversão na aba Hipertensão intracraniana.

Em 30 segundos

O essencial de imagem

  1. TCE moderado e grave: tomografia de crânio sem contraste sempre.
  2. TCE leve: Canadian CT Head Rule ou New Orleans no adulto, PECARN na criança — só nos elegíveis.
  3. Anticoagulado, coagulopatia, déficit focal, convulsão, Glasgow < 13 ou trauma penetrante: a regra não se aplica.
  4. Tomografia inicial normal não encerra o caso no idoso e no anticoagulado.

Quem precisa de tomografia

No TCE moderado e grave a resposta é simples: todos. A dúvida real está no TCE leve, que responde pela maioria dos atendimentos — e para o qual existem regras de decisão validadas.

RegraPopulaçãoCaracterística
Canadian CT Head RuleAdultos com TCE leve (Glasgow 13–15) e perda de consciência, amnésia ou desorientação testemunhadasCinco fatores de alto risco (necessidade neurocirúrgica) e dois de risco moderado (qualquer lesão na tomografia). Muito específica, reduz exames desnecessários.
New Orleans CriteriaTCE leve com Glasgow 15Sete critérios: cefaleia, vômitos, idade acima de 60 anos, intoxicação, déficit de memória anterógrada persistente, trauma visível acima da clavícula e convulsão. Muito sensível, pouco específica.
PECARNCriançasRegra pediátrica com alta sensibilidade; permite observação em vez de tomografia em muitos casos de baixo risco.

Nenhuma dessas regras se aplica a paciente anticoagulado ou antiagregado, com déficit neurológico focal, coagulopatia, convulsão, Glasgow abaixo de 13 ou trauma penetrante. Nesses casos, a decisão é por tomografia.

Atualização — anticoagulado sem outro critério (NICE NG232, 2023)

Para quem usa anticoagulante (varfarina, DOAC, heparinas) ou antiagregante — exceto AAS isolado — e não tem outra indicação, a NICE passou a recomendar considerar tomografia em até 8 horas do trauma (ou em até 1 hora, se chegar depois de 8 horas), em decisão compartilhada. Na prática brasileira, com dificuldade de reavaliação e retorno, a tomografia continua sendo a conduta habitual nesse grupo.

Calculadora — Canadian CT Head Rule

Confira os fatores presentes. A tomografia pode ser dispensada apenas quando nenhum deles estiver presente e o paciente preencher os critérios de aplicação da regra.

Alto risco — necessidade de intervenção neurocirúrgica

  • Glasgow abaixo de 15 duas horas após o trauma.
  • Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento.
  • Qualquer sinal de fratura de base de crânio — hemotímpano, equimose periorbitária ou retroauricular, rinorreia ou otorreia liquórica.
  • Dois ou mais episódios de vômito.
  • Idade igual ou superior a 65 anos.

Risco moderado — qualquer lesão na tomografia

  • Amnésia retrógrada de 30 minutos ou mais antes do trauma.
  • Mecanismo perigoso — atropelamento, ejeção de veículo, queda de altura superior a cerca de 1 metro ou de mais de cinco degraus.
Canadian CT Head Rule

Responda às três perguntas com base nas listas acima.

Nenhum fator presente — preencha os campos para confirmar a leitura.

Regra de apoio, validada em adultos com TCE leve e perda de consciência, amnésia ou desorientação testemunhadas. Não se aplica a anticoagulados, coagulopatas, gestantes, menores de 16 anos, convulsão pós-traumática, déficit focal, Glasgow abaixo de 13 ou trauma penetrante — nesses casos, solicite a tomografia independentemente do resultado. Versão com caixas de marcação: calculadora Canadian CT Head Rule.

Biomarcadores séricos (novo)

A GFAP (proteína ácida fibrilar glial) e a UCH-L1 sobem no sangue em poucas horas após a lesão cerebral. Testes rápidos autorizados pela FDA mostram sensibilidade próxima de 100% e valor preditivo negativo muito alto para lesão na tomografia em adultos com TCE leve avaliados em até 12–24 horas; na Europa, a S100B é usada com o mesmo objetivo.

Para que serve

Resultado negativo em adulto com Glasgow 13–15 permite dispensar a tomografia com segurança e reduzir radiação.

O que não faz

Não substitui a tomografia no TCE moderado e grave nem identifica lesão cirúrgica; especificidade baixa.

Limitações

Dados insuficientes em crianças; disponibilidade ainda restrita no Brasil.

Qual exame e quando repetir

Tomografia sem contraste

Exame de escolha na fase aguda: identifica hematomas, contusões, hemorragia subaracnóidea traumática, edema, desvio de linha média e fraturas.

Tomografia de controle

Indicada diante de deterioração neurológica, lesão com potencial de expansão, coagulopatia ou uso de anticoagulante. O controle rotineiro em paciente estável e sem lesão é de baixo rendimento.

Ressonância magnética

Mais sensível para lesão axonal difusa e lesões de tronco. Reservada a quadro clínico desproporcional à tomografia ou à fase subaguda, com paciente estável.

Angiotomografia cervical

Pesquisa lesão de carótida ou vertebral em fraturas de base, fratura com extensão ao forame transverso, trauma cervical grave ou déficit inexplicado.

Tomografia inicial normal não exclui lesão: o hematoma pode aparecer em exame de controle, sobretudo no idoso, no anticoagulado e após correção da hipotensão. A observação clínica continua sendo necessária.

Em 30 segundos

O essencial de lesões

  1. Extradural: lente biconvexa que respeita suturas, intervalo lúcido, drenagem precoce com ótimo prognóstico.
  2. Subdural agudo: crescente que cruza suturas, comum no idoso e no anticoagulado, mortalidade maior.
  3. Contusões expandem nas primeiras 24–48 horas; coma com tomografia pouco alterada sugere lesão axonal difusa.
  4. Fratura de base: nada por via nasal. Acione a neurocirurgia enquanto o exame ainda está sendo feito.

Hematomas extra-axiais

O espaço onde o sangue se acumula define a forma na tomografia e o ritmo da piora. O extradural fica entre o osso e a dura, que está presa às suturas — por isso forma uma lente biconvexa que respeita suturas e, sendo arterial, cresce rápido depois do intervalo lúcido. O subdural fica abaixo da dura, espalha-se livremente em crescente que cruza suturas e costuma vir com lesão do cérebro por baixo, o que explica a mortalidade maior.

LesãoMecanismo e fonteImagemComportamento clínico
Hematoma extraduralFratura temporal com lesão da artéria meníngea média; mais comum em jovens.Biconvexo (lentiforme), não cruza suturas.Clássico intervalo lúcido seguido de deterioração rápida. Drenagem precoce tem excelente prognóstico.
Hematoma subdural agudoRuptura de veias-ponte; comum em idosos, etilistas e anticoagulados.Crescente (côncavo-convexo), cruza suturas mas não a linha média.Frequentemente associado a lesão parenquimatosa subjacente; mortalidade maior que a do extradural.
Hematoma subdural crônicoTrauma banal, às vezes não lembrado, em idoso com atrofia.Coleção hipodensa ou heterogênea, com efeito de massa variável.Curso arrastado: cefaleia, confusão, alteração da marcha, déficit flutuante. Drenagem com bom resultado.

Lesões do parênquima e do espaço subaracnóideo

As lesões dentro do cérebro enganam de dois jeitos opostos. A contusão parece pequena na primeira tomografia e expande nas primeiras 24–48 horas, por isso pede imagem de controle mesmo com o paciente estável. Já a lesão axonal difusa faz o inverso: coma profundo com tomografia quase normal — quando o exame não explica o Glasgow, pense nela.

LesãoMecanismo e fonteImagemComportamento clínico
Contusão e hematoma intraparenquimatosoImpacto direto e mecanismo de golpe e contragolpe; predomínio frontal e temporal.Áreas hiperdensas intraparenquimatosas, frequentemente múltiplas.Tendem a expandir nas primeiras 24–48 horas — exigem tomografia de controle e vigilância.
Hemorragia subaracnóidea traumáticaRuptura de pequenos vasos corticais.Sangue nos sulcos e nas cisternas.É a hemorragia subaracnóidea mais comum; marcador de gravidade do trauma.
Lesão axonal difusaForças de aceleração, desaceleração e rotação.Tomografia pode ser quase normal; a ressonância mostra lesões na substância branca, no corpo caloso e no tronco.Coma desproporcional aos achados tomográficos. Prognóstico variável e frequentemente reservado.

Regra mnemônica de imagem: extradural é lente biconvexa e respeita suturas; subdural é crescente e cruza suturas. Coma profundo com tomografia pouco alterada sugere lesão axonal difusa.

Fraturas de crânio

A fratura importa menos pelo osso e mais pelo que ela indica ou abre. A linear temporal sinaliza risco de extradural; o afundamento e a exposta comunicam o cérebro com fora; e a de base de crânio cria um caminho entre o nariz e o espaço intracraniano — o que muda a forma de passar sondas e tubos.

Linear

Isolada e sem desvio, tem pouca repercussão própria — mas aumenta o risco de hematoma subjacente, sobretudo na região temporal.

Com afundamento

Indicação cirúrgica quando o afundamento supera a espessura da calota, quando há lesão dural, contaminação ou déficit associado.

Exposta

Comunicação com o meio externo: lavagem, desbridamento, antibiótico e avaliação neurocirúrgica.

Base de crânio

Equimose periorbitária ("olhos de guaxinim"), retroauricular (sinal de Battle), hemotímpano, rinorreia ou otorreia liquórica e paralisia facial.

Diante de sinais de fratura de base: não passe sonda nasogástrica nem intube pela via nasal. Antibiótico profilático de rotina na fístula liquórica não é recomendado; a conduta é neurocirúrgica.

Quando a lesão é cirúrgica

A decisão é sempre da neurocirurgia, mas o emergencista precisa reconhecer os cenários que exigem contato imediato. O denominador comum é o efeito de massa — volume, desvio de linha média, cisternas comprimidas — ou a deterioração clínica, que vale mais que qualquer número.

  • Hematoma extradural com volume significativo, espessura relevante ou desvio de linha média — independentemente do Glasgow em muitos protocolos.
  • Hematoma subdural agudo com espessura ou desvio de linha média acima dos limiares institucionais, ou com deterioração neurológica.
  • Lesão com efeito de massa e compressão de cisternas basais.
  • Fratura com afundamento maior que a espessura da calota, exposta ou com lesão dural.
  • Hipertensão intracraniana refratária ao tratamento clínico máximo — considerar .
  • Hidrocefalia aguda ou necessidade de derivação ventricular externa para monitorização e drenagem liquórica.
LesãoLimiares clássicos para drenagem (BTF, 2006)
ExtraduralVolume > 30 mL, independentemente do Glasgow; ou Glasgow < 9 com anisocoria.
Subdural agudoEspessura > 10 mm ou desvio de linha média > 5 mm, independentemente do Glasgow; ou queda de 2 pontos no Glasgow, pupilas assimétricas/fixas ou PIC > 20 mmHg.
Contusão/hematoma parenquimatosoDeterioração atribuível à lesão, PIC refratária ou efeito de massa; lesão frontal ou temporal > 20 mL com desvio ≥ 5 mm e/ou cisternas comprimidas em Glasgow 6–8; qualquer lesão > 50 mL.

Referência histórica ainda usada (Surgical Management of TBI, Bullock et al., 2006); os protocolos institucionais e o julgamento neurocirúrgico prevalecem.

No hematoma extradural com deterioração, o tempo até a drenagem é o principal determinante do desfecho. Acione a neurocirurgia enquanto o exame ainda está sendo realizado, e não depois do laudo.

Em 30 segundos

O essencial de hipertensão intracraniana

  1. Gatilho objetivo: PIC > 22 mmHg sustentada; sem monitor, o gatilho é clínico (Glasgow, pupila, postura).
  2. Escalonamento em níveis: só se sobe de degrau com o anterior otimizado — e sempre revendo o básico.
  3. Osmoterapia em bolus sob demanda, com limites de sódio 155 mEq/L e osmolalidade 320 mOsm/kg.
  4. Hiperventilação é ponte de minutos; corticoide é contraindicado.

Reconhecer a hipertensão intracraniana

No paciente monitorizado, o gatilho é objetivo: PIC acima de 22 mmHg de forma sustentada. No paciente sem monitorização — a realidade da maioria das salas de emergência — o gatilho é clínico.

Queda do Glasgow

Redução de 2 ou mais pontos, sobretudo no componente motor, sem outra explicação.

Anisocoria nova

Midríase fixa unilateral sugere herniação uncal com compressão do III nervo craniano.

Postura anormal

Decorticação (flexão) ou descerebração (extensão) ao estímulo doloroso.

Tríade de Cushing

Hipertensão, bradicardia e respiração irregular — sinal tardio. Não espere por ela para agir.

O que o monitor mostra na lesão cerebral grave

Alterações de origem neurológica, não cardíaca — trate o cérebro, não o traçado.

Bradicardia sinusal (reflexo de Cushing)

Bradicardia com hipertensão arterial e respiração irregular no TCE grave: sinal tardio de herniação iminente.

  • Ritmo sinusal regular, P antes de cada QRS
  • FC ≈ 45 bpm
  • QRS estreito

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Diante de deterioração aguda com sinais de herniação, trate imediatamente — antes da tomografia confirmatória — e acione a neurocirurgia em paralelo.

Escalonamento terapêutico — nível 0

O tratamento é organizado em níveis progressivos: só se sobe de degrau quando o anterior foi otimizado. Cada degrau acima carrega mais risco e menos evidência. A estrutura segue o consenso SIBICC (2019), adotado pela diretriz do ACS de 2024; níveis podem ser pulados quando vantajoso (por exemplo, craniectomia precoce).

Nível 0 — Medidas gerais, para todos, sempre

  • Cabeceira a 30° (até 45°), cabeça em posição neutra, sem rotação lateral.
  • Nada comprimindo o pescoço: colar bem ajustado, fixação do tubo sem estrangular, sem compressão jugular.
  • Sedação e analgesia adequadas — dor, tosse e agitação elevam a pressão intracraniana.
  • Normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg), SpO₂ ≥ 94%, normotermia (tratar temperatura central > 38 °C) e normoglicemia.
  • Evitar hiponatremia e evitar soluções hipotônicas.
  • Tratar crises epilépticas e considerar profilaxia de crise precoce por 7 dias.
  • Manter PPC entre 60 e 70 mmHg, corrigindo hipotensão com prioridade; hemoglobina adequada.

Níveis 1 e 2 — quando as medidas gerais não bastam

O nível 1 atua sobre os volumes que dá para reduzir sem grande custo: água cerebral, com terapia osmótica em bolus, e liquor, com drenagem ventricular. O nível 2 já troca risco por efeito — a hiperventilação reduz a PIC à custa de vasoconstrição e de isquemia, por isso é leve, monitorizada e limitada no tempo, e o bloqueio contínuo só se justifica se a dose-teste mostrou benefício.

Nível 1

  • Terapia osmótica em bolus intermitente: ou (0,25–1 g/kg), conforme a volemia e o sódio.
  • Drenagem liquórica por derivação ventricular externa, quando disponível.
  • Aprofundar a sedação e a analgesia; considerar bloqueio neuromuscular em bolus se houver tosse ou assincronia.
  • PaCO₂ no limite inferior da normalidade (35–38 mmHg).
  • Considerar eletroencefalograma; reavaliar a necessidade de cirurgia: nova tomografia se houver dúvida sobre lesão expansiva.

Nível 2

  • Hiperventilação leve (PaCO₂ 32–35 mmHg), com monitorização e por tempo limitado.
  • Bloqueio neuromuscular contínuo, com sedação profunda garantida — só se a dose-teste reduziu a PIC.
  • Otimização da PPC com vasopressor, evitando excesso de volume; “desafio de PAM” para avaliar a autorregulação e individualizar o alvo.
  • Reavaliação neurocirúrgica formal quanto à indicação de craniectomia.

Antes de subir qualquer degrau, refaça a pergunta básica: a cabeceira está elevada? Há algo comprimindo o pescoço? A sedação está adequada? A PaCO₂ está no alvo? O sódio está normal? Existe uma lesão cirúrgica não drenada? Há causa extracraniana (pressão intratorácica ou intra-abdominal elevada)?

Nível 3 — hipertensão intracraniana refratária

Chegar ao nível 3 significa que a PIC resistiu a tudo o que tem boa relação risco-benefício. As opções restantes controlam a pressão, mas não garantem bom desfecho funcional: o coma barbitúrico exige estabilidade hemodinâmica, e a craniectomia salva vidas à custa de mais sobreviventes com incapacidade grave — por isso a discussão com a família faz parte do tratamento.

  • Coma barbitúrico em dose alta, com estabilidade hemodinâmica assegurada e monitorização eletroencefalográfica — ver .
  • Craniectomia descompressiva ampla (secundária), discutida caso a caso.
  • Hipotermia terapêutica: não recomendada de forma profilática; considerada apenas como medida de resgate leve (35–36 °C) em protocolos específicos.
  • Reavaliar metas de cuidado com a família diante de prognóstico reservado.

Não recomendados na hipertensão intracraniana (SIBICC)

Algumas medidas ainda aparecem na prática por hábito, mas o consenso SIBICC as contraindica: ou não reduzem a PIC de forma sustentada, ou o dano que causam — isquemia, instabilidade hemodinâmica, herniação — supera o benefício.

  • Manitol em infusão contínua e osmoterapia programada (por exemplo, a cada 4–6 horas).
  • Drenagem liquórica lombar.
  • Furosemida.
  • Corticoide.
  • Hipotermia de rotina abaixo de 35 °C.
  • Propofol em dose alta para tentar surto-supressão.
  • PaCO₂ rotineiramente abaixo de 30 mmHg.
  • PPC rotineiramente acima de 90 mmHg.

Calculadora — terapia osmótica por peso

O manitol a 20% contém 200 mg/mL (0,2 g/mL): 0,5 g/kg em 70 kg = 35 g = 175 mL. Para a salina hipertônica, os volumes correspondem às apresentações usuais descritas na literatura: NaCl 3% 3–5 mL/kg (70 kg × 3 mL/kg = 210 mL) ou NaCl 23,4% 30 mL em acesso central.

Terapia osmótica por peso

Informe o peso. Para o manitol, a dose aparece em gramas e o volume da solução a 20%.

— 0,25 g/kgDose mínima eficaz
—
— 0,5 g/kgDose usual
—
— 1 g/kgHerniação iminente
—
— 3 mL/kgBolus em 15–20 min
—
— 5 mL/kgBolus em 15–20 min
—
— 0,5 mL/kgAté 30 mL, acesso central, 10–20 min
—

Ferramenta de apoio. As diretrizes reconhecem a utilidade dos agentes hiperosmolares, mas não estabelecem recomendação formal sobre o agente ou a dose ideal. Monitorize sódio, osmolalidade, função renal e volemia; o manitol causa diurese e pode agravar a hipotensão, ao passo que a salina hipertônica expande o intravascular. Limites: sódio 155 mEq/L e osmolalidade 320 mOsm/kg.

Rotas de tratamento

Condutas — como usar. Cada rota abre o detalhamento: indicação, posologia, alvo e cuidados — o botão "Ver detalhes" abre a ficha completa. Confira sempre o protocolo institucional e a apresentação disponível no seu serviço.

Sem monitorização de PIC

Onde a monitorização não está disponível, um protocolo clínico e tomográfico bem executado continua sendo eficaz — foi o que mostrou o BEST TRIP. O consenso latino-americano CREVICE (2020) organiza esse manejo: define a hipertensão intracraniana suspeita por critérios tomográficos e clínicos e escalona o tratamento em níveis, com reavaliação neurológica e tomográfica programadas.

Suspeita pela imagem

Cisternas comprimidas ou apagadas, desvio de linha média, lesão com efeito de massa não operada.

Suspeita pela clínica

Piora do componente motor, anisocoria nova, postura anormal.

Reavaliar

Tomografia de controle e exame em janelas de sedação para escalonar ou desescalonar.

Depois da fase aguda (UTI)

Profilaxia de TEV

Mecânica para todos desde a admissão. Farmacológica (enoxaparina) em até 24 h se o sangramento estiver estável na tomografia de controle, no risco baixo; 24–48 h no risco moderado a alto (ACS 2024).

Antiagregante

Reintrodução pode ser considerada a partir do 4º dia, conforme o risco trombótico e a estabilidade da imagem.

Nutrição

Enteral precoce, idealmente em 24–72 horas, com meta plena até o 7º dia.

Hiperatividade simpática

Betabloqueador (propranolol) pode ser considerado na tempestade adrenérgica.

Em 30 segundos

O essencial de tce leve e alta

  1. Glasgow 13–15: identificar a minoria com lesão e orientar corretamente a maioria que vai para casa.
  2. O erro mais comum é dar alta sem orientação escrita e sem acompanhante.
  3. Concussão: repouso relativo de 24–48 h e retorno gradual — repouso absoluto prolongado não ajuda.
  4. Idoso, anticoagulado, criança, intoxicado e gestante exigem conduta própria.

TCE leve — a maioria dos atendimentos

Glasgow de 13 a 15. A tarefa é dupla: identificar a minoria com lesão intracraniana e orientar corretamente a maioria que vai para casa. O erro mais comum não é deixar de operar — é dar alta sem orientação escrita.

Quem fica em observação

Tomografia alterada, Glasgow que não retornou a 15, vômitos persistentes, cefaleia intensa, intoxicação, convulsão, coagulopatia, anticoagulação ou ausência de acompanhante confiável.

Por quanto tempo

Observação de algumas horas na maioria dos casos de baixo risco; prolongada e com tomografia de controle em anticoagulados e idosos.

Quem pode ir para casa

Glasgow 15, exame neurológico normal, tomografia normal ou não indicada pela regra de decisão, sem fatores de risco e com acompanhante orientado.

Orientação escrita

Obrigatória: sinais de alerta, o que fazer, quando retornar e recomendação de não ficar sozinho nas primeiras 24 horas.

Sinais de retorno imediato: cefaleia progressiva, vômitos repetidos, sonolência excessiva ou dificuldade de despertar, confusão, fraqueza ou dormência, alteração visual ou da fala, convulsão e saída de líquido claro pelo nariz ou pelo ouvido.

Modelo de orientação de alta — TCE leve

Você sofreu um traumatismo craniano leve. O exame e a avaliação de hoje não mostraram sinais de gravidade.
1) Fique acompanhado por um adulto nas primeiras 24 horas.
2) Repouso relativo por 1 a 2 dias; retome aos poucos as atividades conforme os sintomas permitirem. Evite álcool, dirigir e esportes de contato até nova avaliação.
3) Para dor, use apenas o analgésico prescrito; não use calmantes sem orientação.
4) RETORNE IMEDIATAMENTE se houver: dor de cabeça que piora, vômitos repetidos, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar, confusão, fraqueza ou dormência, alteração da visão ou da fala, convulsão, ou saída de líquido claro pelo nariz ou pelo ouvido.
5) Sintomas leves (dor de cabeça, tontura, dificuldade de concentração) podem durar dias a semanas; se persistirem além de 2 a 4 semanas, procure avaliação ambulatorial.

Entregue por escrito ao paciente e ao acompanhante; registre no prontuário que a orientação foi dada.

Concussão e síndrome pós-concussional

A concussão é uma alteração funcional transitória induzida por forças biomecânicas, com ou sem perda de consciência, e habitualmente sem alteração na tomografia. Os sintomas podem persistir por semanas.

Sintomas comuns

  • Cefaleia, tontura e sensação de "cabeça cheia".
  • Náusea, fotofobia e fonofobia.
  • Dificuldade de concentração e de memória, lentificação.
  • Irritabilidade, ansiedade e alteração do sono.

Retorno gradual

  • Repouso relativo por 24 a 48 horas — repouso absoluto prolongado não é recomendado.
  • Retomada progressiva de atividade cognitiva e física conforme a tolerância dos sintomas; atividade aeróbica leve precoce é segura e pode acelerar a recuperação.
  • Retorno ao esporte de contato apenas em protocolo escalonado e com liberação especializada.
  • Sintomas persistentes além de semanas: encaminhar para avaliação especializada.

Nunca libere um atleta para retornar ao jogo no mesmo dia da concussão. O risco de segunda lesão antes da recuperação completa é raro, porém potencialmente catastrófico. Avaliação estruturada: SCAT6 (consenso de Amsterdã, 2022).

Cenários especiais

CenárioParticularidadeO que fazer diferente
IdosoAtrofia cerebral permite grande sangramento antes de sintomas; queda simples já causa hematoma subdural; frequente uso de anticoagulante.Limiar baixíssimo para tomografia mesmo em trauma banal, observação prolongada e limiar baixo para exame de controle.
Anticoagulado ou antiagregadoRisco elevado de hematoma e de expansão, inclusive com tomografia inicial normal.Tomografia (NICE 2023: considerar em até 8 h mesmo sem outro critério), reversão dirigida ao agente se houver sangramento, observação prolongada e tomografia de controle conforme protocolo.
CriançaMaior sensibilidade à radiação; regras pediátricas específicas; fontanela aberta modifica a apresentação no lactente.Aplique a regra PECARN, considere observação em vez de tomografia nos casos de baixo risco e pense em maus-tratos quando o mecanismo não explicar a lesão.
Etilista ou intoxicadoO rebaixamento pode ser atribuído erroneamente à substância, mascarando hematoma subdural.Nunca atribua o rebaixamento ao álcool sem tomografia; reavalie de forma seriada.
PolitraumatizadoHemorragia sistêmica é fonte de hipotensão, que agrava o cérebro; os alvos pressóricos conflitam com a hipotensão permissiva.Priorize o controle rápido da fonte hemorrágica e busque os alvos pressóricos mais altos assim que possível.
GestanteAvaliação materna tem prioridade; a proteção fetal decorre da estabilização da mãe.Não postergue a tomografia indicada; deslocamento uterino para a esquerda e avaliação obstétrica precoce.
Trauma penetranteAlto risco de infecção, lesão vascular e crises epilépticas.Antibiótico, profilaxia antitetânica, avaliação neurocirúrgica e angiotomografia conforme o trajeto.

Erros comuns

  • Tolerar hipotensão ou hipoxemia, ainda que por poucos minutos.
  • Aplicar hipotensão permissiva em paciente com TCE.
  • Sedar e intubar sem antes documentar Glasgow por componentes e exame pupilar.
  • Hiperventilar profilaticamente, sobretudo nas primeiras 24 horas.
  • Usar corticoide, que é contraindicado no TCE.
  • Prescrever manitol ou salina hipertônica em horário fixo, sem gatilho clínico ou de PIC.
  • Atribuir o rebaixamento ao álcool sem realizar tomografia.
  • Aplicar as regras de decisão em anticoagulados, coagulopatas ou pacientes com déficit focal.
  • Considerar que a tomografia inicial normal encerra o caso no idoso e no anticoagulado.
  • Passar sonda nasogástrica diante de sinais de fratura de base de crânio.
  • Dar alta sem orientação escrita e sem acompanhante orientado.
  • Esperar a tríade de Cushing para tratar a hipertensão intracraniana.
  • Prognosticar precocemente, nas primeiras horas, em paciente sedado e não reavaliado.

Resumo do fluxo

  1. xABCDE

    Com restrição de movimento da coluna cervical.

  2. Hipóxia e hipotensão

    Corrija com prioridade absoluta; glicemia capilar imediata.

  3. Glasgow e pupilas

    Por componentes, antes de sedar; registre o horário.

  4. Gravidade e imagem

    Classifique a gravidade e defina a indicação de tomografia — regras de decisão apenas no TCE leve elegível.

  5. Deterioração aguda

    Trate a hipertensão intracraniana de imediato e acione a neurocirurgia, sem esperar a imagem.

  6. Alvos

    PAS, SpO₂, PaCO₂, temperatura, glicemia, sódio e hemoglobina.

  7. Escalonamento

    Por níveis, sempre revisando as medidas gerais antes de subir um degrau.

  8. Destino

    Na alta, entregue orientação escrita com sinais de retorno.

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