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Emergência & UTI • Cardiovascular

Pericardite Aguda

Síndrome inflamatória miopericárdica • critérios 2025 • AINE/AAS + colchicina • anti-IL-1

Responde por cerca de 5% das dores torácicas não isquêmicas na emergência, e o primeiro passo continua sendo excluir síndrome coronariana aguda — não confirmar pericardite. A diretriz da ESC e o consenso do ACC de 2025 reescreveram os critérios diagnósticos, tornaram a dor pleurítica (ou apresentação equivalente) o eixo obrigatório do diagnóstico e deram aos anti-IL-1 lugar de destaque nos casos recorrentes com PCR elevada.

Excluir SCA primeiroSupra difuso côncavo + infra de PRAINE ou AAS + colchicinaRecorrência em 15% a 30%
19 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Pericardite é a inflamação do pericárdio, com ou sem derrame: cerca de 5% das dores torácicas não isquêmicas na emergência.
  2. A dor torácica começa SEMPRE pela exclusão de síndrome coronariana aguda — rotular um IAMCSST como pericardite é um dos erros mais graves do plantão.
  3. Pela ESC 2025, a forma aguda dura até 4 semanas; de 4 semanas a 3 meses é subaguda/incessante; acima de 3 meses, crônica.
  4. O prognóstico da forma viral ou idiopática é bom quando o tratamento é completo, com colchicina, e o corticoide é evitado no primeiro episódio.

O que é pericardite

Pericardite é a inflamação do pericárdio, com ou sem derrame associado. É a doença pericárdica mais comum e responde por cerca de 5% das dores torácicas não isquêmicas atendidas na emergência e por aproximadamente 0,1% a 0,2% das internações hospitalares (0,2% das internações cardiovasculares na ESC 2025). Acomete tipicamente homens entre a segunda e a sexta década de vida, embora a forma recorrente seja mais frequente em mulheres.

A diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2025 é a primeira a tratar miocardite e pericardite em um único documento e introduziu o termo síndrome inflamatória miopericárdica (IMPS) como diagnóstico guarda-chuva, usado até que se defina qual das duas estruturas predomina. A lógica é simples: elas compartilham gatilhos, exames e tratamento.

A abordagem do paciente com dor torácica começa excluindo síndrome coronariana aguda. Só depois disso o raciocínio migra para pericardite. Rotular precocemente como pericardite um infarto com supradesnivelamento é um dos erros mais graves da emergência.

Classificação pela duração

A nomenclatura mudou pouco, mas os prazos definem conduta: duração do tratamento, necessidade de ressonância e limiar para escalonar terapia. A ESC 2025 padronizou os cortes em 4 semanas e 3 meses (a diretriz de 2015 usava 4 a 6 semanas).

FormaDefinição (ESC 2025)Implicação prática
AgudaPrimeiro episódio, com sintomas por até 4 semanas. A remissão costuma ocorrer em 4 a 6 semanas com tratamento.Colchicina por pelo menos 3 meses associada a AINE ou AAS. A maioria tem curso benigno.
Subaguda / incessanteSintomas por mais de 4 semanas e até 3 meses, sem intervalo livre de sintomas maior que 4 semanas apesar de tratamento pleno, ou recaída precoce durante o desmame. Cerca de 10% dos casos.Curso mais agressivo, pode evoluir para constrição em poucos meses. Indicar ressonância e considerar escalonamento terapêutico; colchicina por pelo menos 6 meses.
RecorrenteNovos sintomas ou atividade de doença após remissão clínica (classicamente, após intervalo livre de 4 a 6 semanas).Colchicina por pelo menos 6 meses (6 a 12 meses na prática). Ocorre em 15% a 30% após o primeiro episódio (20% a 30% sem colchicina) e chega a 50% após a primeira recorrência.
CrônicaSintomas com duração superior a 3 meses.Investigação etiológica ampliada e encaminhamento a centro de referência em doenças pericárdicas.
Miopericardite e perimiocarditeCritérios de pericardite com troponina elevada. Cerca de 15% dos casos (troponina alta em 20% a 30% na ESC 2025).Miopericardite: predomina o pericárdio, sem disfunção ventricular nova — trata-se como pericardite. Perimiocardite: predomina o miocárdio, com disfunção regional ou global nova — conduz-se como miocardite. Muda o seguimento e a liberação para exercício.

Remissão sem sequela = ausência de sintomas com normalização de ECG, biomarcadores e imagem (ecocardiograma e ressonância).

Por que acontece

A lesão das células mesoteliais do pericárdio, seja por vírus, cirurgia, procedimento ou desregulação imune, libera padrões moleculares que ativam o fator nuclear kappa B e montam o inflamassoma NLRP3.

  • O inflamassoma ativa a caspase-1, que processa e libera a interleucina-1 beta e a interleucina-18.
  • A interleucina-1 amplifica o próprio ciclo inflamatório — é o que explica a tendência à recorrência.
  • Em paralelo, a fosfolipase A2 alimenta a via do ácido araquidônico, gerando prostaglandinas e a dor.
  • Os anti-inflamatórios e o AAS agem na ciclo-oxigenase; a colchicina inibe a montagem do inflamassoma; os anti-IL-1 bloqueiam a alça de amplificação.

Entender essa cascata explica por que a colchicina reduz recorrência mesmo quando o AINE já controla a dor: são alvos diferentes da mesma via.

Os dois fenótipos

A distinção entre fenótipo inflamatório e não inflamatório é uma das ideias mais úteis dos documentos de 2025, porque decide qual será a segunda linha.

Fenótipo inflamatório

80% a 90% dos casos. PCR elevada, febre acima de 38 °C (cerca de 70%), leucocitose com neutrofilia e derrames pericárdico e pleural (cerca de 50%), às vezes com atelectasia e falsa imagem de pleuropneumonia. Responde bem a anti-inflamatório e é o alvo preferencial dos anti-IL-1.

Fenótipo não inflamatório

10% a 20% dos casos. PCR normal ou quase normal, frequentemente associado a doenças autoimunes sistêmicas. O mecanismo autoimune predomina e o corticoide em dose baixa costuma ser a escolha.

Por que medir PCR sempre

A proteína C reativa não serve só para diagnóstico: define fenótipo, orienta o momento do desmame do anti-inflamatório e é o principal marcador de remissão e de recorrência no seguimento.

Números que orientam a conversa com o paciente

O prognóstico da pericardite viral ou idiopática é bom, e vale dizer isso ao paciente — desde que o tratamento seja completo e o corticoide seja evitado no primeiro episódio. A mortalidade intra-hospitalar média é de cerca de 1%, maior em idosos e em coinfecções graves.

85–90%Dor torácica, tipicamente pleurítica e posicional
20–30%Atrito pericárdico, intermitente — ausência não afasta
25–60%Alterações no ECG; ECG normal é comum
15–30%Recorrência após o 1º episódio; até 50% após a 1ª recorrência
5–10%Tamponamento; constrição é rara na forma viral ou idiopática

O risco de evoluir para constrição depende da etiologia: menos de 1% na pericardite viral ou idiopática, 2% a 5% nas formas imunomediadas, pós-lesão cardíaca e oncológicas, e 20% a 30% na pericardite bacteriana, sobretudo purulenta. É essa diferença que justifica caçar a etiologia nos casos de alto risco.

As quatro perguntas do plantão

  1. É síndrome coronariana?

    Eletrocardiograma em até 10 minutos, troponina seriada e avaliação de risco. História e exame físico isoladamente não excluem isquemia — em caso de dúvida persistente, a investigação continua, inclusive com cateterismo.

  2. É pericardite mesmo?

    Aplique os critérios de 2025: dor pleurítica típica obrigatória, somada a atrito, alterações eletrocardiográficas, elevação de marcadores inflamatórios, derrame novo ou inflamação pericárdica na imagem.

  3. Precisa internar?

    Procure os marcadores de mau prognóstico: febre acima de 38 °C, curso subagudo, derrame volumoso, tamponamento e falha do anti-inflamatório após uma semana — e os menores. Qualquer um indica internação e investigação etiológica.

  4. Há miocardite associada?

    Troponina elevada muda o cenário. Avalie função ventricular ao ecocardiograma, considere ressonância e ajuste a liberação para atividade física e o seguimento.

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O essencial de causas

  1. Em países de alta renda, até 80% dos casos são idiopáticos ou presumidamente virais.
  2. Em regiões com tuberculose endêmica e HIV, a tuberculose responde por grande parte dos derrames significativos — no Brasil, pense nela no curso subagudo com derrame volumoso.
  3. Investigação etiológica ampla só nos casos de alto risco ou sem resposta; painel sorológico viral de rotina não é recomendado (exceto HIV, hepatite C e Lyme).
  4. Pericardiocentese: tamponamento, suspeita bacteriana, tuberculosa ou neoplásica, ou derrame sintomático refratário — não derrame inflamatório sem repercussão.

Etiologias

Em países de alta renda, até 80% dos casos são idiopáticos ou presumidamente virais. Em regiões com alta prevalência de tuberculose, ela causa derrame pericárdico clinicamente significativo em cerca de 90% dos portadores de HIV e 50% a 70% dos não portadores (ESC 2025) — um dado que muda o raciocínio na realidade brasileira.

CategoriaExemplosQuando suspeitar
IdiopáticaSem etiologia identificável; presume-se mecanismo autoinflamatório, possivelmente viral.Maioria dos casos em jovens previamente hígidos, sem marcadores de risco.
Infecciosa viralCoxsackievírus, echovírus, adenovírus, parvovírus B19, herpes-vírus, HIV, SARS-CoV-2.Pródromo gripal ou gastrointestinal nas semanas anteriores.
Infecciosa bacterianaMycobacterium tuberculosis, estafilococos, estreptococos, pneumococo, Haemophilus, Coxiella, Borrelia burgdorferi.Febre alta, sepse, derrame purulento, imunossupressão, contato com tuberculose.
Autoimune e autoinflamatóriaLúpus, artrite reumatoide, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo, vasculites, sarcoidose, doença de Behçet, doença de Still, febre familiar do Mediterrâneo.Manifestações sistêmicas, PCR desproporcional ao quadro, recorrências.
NeoplásicaPrimária (mesotelioma) ou secundária (pulmão, mama, linfoma, sarcoma de Kaposi).Derrame volumoso, recidivante, hemorrágico ou com espessamento nodular.
Pós-lesão cardíacaPós-pericardiotomia, pós-infarto (síndrome de Dressler), ablação, implante de dispositivo, intervenção coronária, biópsia endomiocárdica, trauma.Dias a semanas após cirurgia ou procedimento — frequentemente subdiagnosticada.
RadiaçãoRadioterapia com campo torácico, incluindo mama, pulmão e linfoma.Pode ser precoce ou surgir anos depois, com risco elevado de constrição.
MetabólicaUremia e pericardite associada à diálise, hipotireoidismo, hipertireoidismo, anorexia nervosa.Doença renal crônica avançada, diálise inadequada, alterações tireoidianas.
MedicamentosaProcainamida, isoniazida, hidralazina, ciclosporina, quimioterápicos, inibidores de checkpoint imunológico.Relação temporal com o início do fármaco; imunoterapia oncológica em uso.

No Brasil, a tuberculose pericárdica merece consideração ativa diante de curso subagudo, derrame volumoso, febre arrastada, perda ponderal, contato epidemiológico ou infecção pelo HIV — sobretudo porque é a etiologia com maior risco de evoluir para constrição. A mortalidade em 6 meses chega a 17% a 40%.

Até onde investigar

Uma das recomendações mais úteis de 2025 é sobre o que não pedir. A investigação etiológica ampla não se aplica a todos: ela é reservada aos pacientes de alto risco, com suspeita clínica específica ou que não respondem ao tratamento empírico.

Avaliação inicial de todos (classe I)

  • Eletrocardiograma.
  • Radiografia de tórax.
  • Laboratório: hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação e troponina.
  • Função renal, eletrólitos, função hepática e função tireoidiana.
  • Ecocardiograma transtorácico.

O que não fazer de rotina

  • Painéis sorológicos virais — a ESC 2025 recomenda contra a pesquisa de rotina (classe III), com exceção de HIV, hepatite C e doença de Lyme.
  • Tomografia de rotina apenas para diagnosticar pericardite.
  • Ressonância de rotina no primeiro episódio não complicado.
  • Pericardiocentese de derrame sem tamponamento e sem suspeita de causa bacteriana ou neoplásica.
  • Biópsia pericárdica fora de casos refratários ou de derrame recidivante sem diagnóstico.

Investigação etiológica dirigida está indicada quando há marcadores de alto risco, ausência de resposta ao tratamento em uma a duas semanas, ou pistas específicas na história — não como rotina no jovem com primeiro episódio típico.

Quando puncionar e o que pedir no líquido

A pericardiocentese na pericardite tem indicação restrita e bem definida, guiada por ecocardiograma ou fluoroscopia.

  • Tamponamento cardíaco — indicação classe I, com finalidade terapêutica imediata.
  • Suspeita de etiologia bacteriana, tuberculosa ou neoplásica — indicação diagnóstica; na suspeita de tuberculose sem confirmação não invasiva, a ESC 2025 recomenda punção diagnóstica (classe I).
  • Derrame moderado a volumoso sintomático que não responde ao tratamento clínico.
  • Não puncionar derrame inflamatório sem tamponamento: nesses casos, o anti-inflamatório vem primeiro.
  • Análise do líquido — celularidade com diferencial, proteínas, desidrogenase láctica, glicose, adenosina desaminase, citologia oncótica, Gram, cultura, pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes e teste molecular rápido para tuberculose.
  • Hematócrito do líquido — diferencia hemopericárdio verdadeiro de punção acidental de câmara.
  • Drenagem cirúrgica quando a punção não é viável ou quando o derrame é purulento.

Derrame pericárdico em paciente com sepse ou choque séptico deve levantar a suspeita de pericardite purulenta — condição rara, de alta mortalidade, que exige drenagem cirúrgica com dreno calibroso e antibioticoterapia, e não apenas punção.

Em 30 segundos

O essencial de clínica e ecg

  1. Dor pleurítica e posicional, que alivia sentado e inclinado para a frente, presente em 85% a 90% dos casos.
  2. Atrito pericárdico é quase patognomônico, mas intermitente: aparece em só 20% a 30% (até um terço) dos pacientes.
  3. ECG: supra de ST difuso e côncavo com infra de PR, aVR em espelho — evolui em quatro estágios e é normal em boa parte dos casos.
  4. Supra convexo, territorial, com infra recíproco fora de aVR/V1 ou supra em DIII maior que em DII = infarto até prova em contrário.

A dor da pericardite

A dor torácica está presente em 85% a 90% dos casos e tem características que, quando completas, são bastante sugestivas. O consenso do ACC de 2025 tornou a dor pleurítica típica — ou apresentação equivalente — obrigatória para o diagnóstico; a ESC 2025 parte de uma "apresentação clínica" compatível, aceitando, por exemplo, dispneia no idoso ou sinais de insuficiência cardíaca direita na pericardite com constrição.

Localização

Retroesternal ou precordial, em pontada, de início relativamente rápido.

Caráter pleurítico

Piora com a inspiração profunda, com a tosse e com a deglutição.

Posicional

Piora em decúbito dorsal e alivia sentado e inclinado para a frente — o achado mais característico.

Irradiação

Para o trapézio (sinal de Kert), pescoço e braço esquerdo, o que simula dor isquêmica.

Sintomas associados

Febre baixa, dispneia, fadiga, mialgia e pródromo viral nas semanas anteriores.

Duração

Horas a dias, contínua, sem o padrão em crescendo e decrescendo do angor típico.

A irradiação para o trapézio é relativamente específica da pericardite: reflete a inervação do pericárdio pelo nervo frênico, que compartilha origem cervical com a inervação daquela região. No idoso, dor, febre, supra de ST e infra de PR são menos frequentes, e dispneia, FA e derrame são mais comuns (ESC 2025).

Atrito pericárdico

Presente em 20% a 30% dos casos (até um terço na ESC 2025), é praticamente patognomônico quando encontrado — mas é intermitente, e sua ausência não afasta nada.

  1. Diafragma

    Ausculte com o diafragma do estetoscópio, na borda esternal esquerda baixa.

  2. Posição

    Peça ao paciente que se sente e incline o tronco para a frente, aproximando o pericárdio da parede torácica.

  3. Expiração

    Peça uma expiração sustentada — o ruído é mais audível com os pulmões vazios.

  4. O som

    Procure um som áspero, raspante, de couro ou de "neve pisada", tipicamente trifásico: sístole ventricular, enchimento diastólico rápido e sístole atrial.

  5. Repetir

    Reausculte em momentos diferentes do dia: o atrito aparece e desaparece em questão de horas.

  6. Atrito pleural?

    Não confunda com atrito pleural, que desaparece quando o paciente prende a respiração — o atrito pericárdico persiste em apneia.

Eletrocardiograma — os quatro estágios

As alterações eletrocardiográficas aparecem em 25% a 60% dos pacientes e evoluem de forma dinâmica ao longo de dias a semanas. Um eletrocardiograma normal é comum e não exclui o diagnóstico.

EstágioQuandoAchados
IPrimeiras horas a diasSupradesnivelamento difuso do segmento ST com concavidade superior e infradesnivelamento do segmento PR, na maior parte das derivações. Em aVR (e muitas vezes V1) ocorre o inverso: infra de ST e supra de PR.
IIPrimeira semanaNormalização do segmento ST e do segmento PR; as ondas T começam a se achatar.
IIISemanasInversão difusa das ondas T, sem perda de onda R e sem aparecimento de ondas Q patológicas.
IVSemanas a mesesNormalização completa. Em alguns pacientes a inversão de T persiste de forma crônica.

Arritmias são incomuns na pericardite não complicada. Fibrilação e flutter atrial ocorrem em cerca de 4% dos casos e, quando presentes, sugerem acometimento miocárdico ou doença atrial prévia. Baixa voltagem do QRS e alternância elétrica não são achados da pericardite em si, mas do derrame volumoso — quando aparecem, procure tamponamento (traçados na aba Complicações).

Estágios da pericardite no ECG

Do supra difuso à normalização: use os botões para comparar.

Estágio I — supra difuso + infra de PR

Fase aguda: supradesnivelamento côncavo em quase todas as derivações, com taquicardia sinusal.

  • Supra de ST côncavo (≈ 2 mm) em DI, DII, aVF e V2–V6
  • Infra de PR nas mesmas derivações; aVR com infra de ST e supra de PR
  • DIII e aVL quase isoelétricos — supra em DII maior que em DIII
  • Sem ondas Q; FC ≈ 100 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Pericardite versus infarto com supradesnivelamento

Essa é a diferenciação que decide o destino do paciente na emergência. Em um estudo retrospectivo com 207 pacientes, os achados eletrocardiográficos que mais apontaram para síndrome coronariana aguda foram o supra convexo ou horizontal, a ausência de infra de PR, o infra de ST recíproco fora de aVR e V1 e o supra em DIII maior que em DII.

CaracterísticaSugere pericarditeSugere síndrome coronariana
Morfologia do supra de STCôncava para cima, em "sorriso".Convexa ou horizontal, em "tenda".
DistribuiçãoDifusa, sem respeitar território coronariano.Territorial, correspondendo a uma artéria.
Infra de PRPresente, em várias derivações.Ausente.
Infra de ST recíprocoRestrito a aVR e V1.Presente em outras derivações além de aVR e V1.
DIII versus DIISupra em DII maior ou igual ao de DIII.Supra em DIII maior que em DII.
Onda Q e perda de RAusentes.Podem estar presentes.
EvoluçãoLenta, ao longo de dias, em quatro estágios.Rápida, em minutos a horas.
Relação PCR / troponinaRazão alta: PCR muito elevada com troponina pouco alterada.Razão baixa: troponina muito elevada com PCR pouco alterada.
Diferencial no ECG: pericardite × IAMCSST

Mesmo papel, mesma escala — compare morfologia, distribuição e imagem em espelho.

Pericardite

Supra difuso, côncavo e modesto, sem território definido.

  • Supra em DI, DII, aVF e V2–V6 ao mesmo tempo
  • Infra de PR difuso; aVR em espelho (supra de PR)
  • Nenhum infra de ST fora de aVR e V1

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Nenhum desses achados isolados é suficiente. Diante de dúvida persistente, a investigação de isquemia continua — incluindo cateterismo quando indicado. Tratar como pericardite um infarto em evolução custa miocárdio; investigar isquemia em uma pericardite custa apenas um exame.

Outros diferenciais

CondiçãoPistasConduta
Repolarização precoce
PistasJovem assintomático, supra côncavo sem infra de PR, entalhe no ponto J, padrão estável ao longo do tempo. Razão ST/T em V6 abaixo de 0,25.
CondutaComparar com traçados prévios; ausência de dor típica e de PCR elevada afasta pericardite.
Miocardite
PistasTroponina elevada de forma desproporcional, disfunção ventricular, arritmias, alteração segmentar da contratilidade.
CondutaRessonância cardíaca; restrição de exercício mais rigorosa e seguimento prolongado.
Tromboembolismo pulmonar
PistasDor pleurítica com dispneia e hipoxemia, taquicardia, fatores de risco para trombose.
CondutaEscores de probabilidade e angiotomografia — a dor pleurítica é a armadilha comum.
Dissecção aórtica
PistasDor súbita, lancinante e migratória, assimetria de pulsos, sopro de insuficiência aórtica.
CondutaAngiotomografia imediata. Pode causar hemopericárdio e tamponamento.
Pneumonia e pleurite
PistasFebre, tosse produtiva, achados focais na ausculta e na radiografia; atrito pleural cessa em apneia.
CondutaRadiografia de tórax e tratamento dirigido.
Causas gastroesofágicas
PistasRelação com alimentação, pirose, dor em queimação, alívio com antiácido.
CondutaDiagnóstico de exclusão na emergência — nunca antes de afastar causas cardiovasculares.
Dor musculoesquelética
PistasReprodutível à palpação, relação com movimento e postura, sem alterações laboratoriais.
CondutaAtenção: dor à palpação também pode coexistir com causa cardíaca.

Na repolarização precoce (compare no traçado da seção de ECG), procure supra côncavo localizado (V2–V5, às vezes inferior) com entalhe do ponto J, sem infra de PR e sem evolução.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Critérios 2025: apresentação típica obrigatória + achados adicionais; 0 = improvável, 1 = possível, 2 ou mais = definitivo.
  2. Quatro exames para todos (classe I): ECG, radiografia de tórax, laboratório com PCR e troponina, e ecocardiograma.
  3. Ecocardiograma normal não exclui pericardite; ressonância mostra inflamação ativa e é indicada quando o diagnóstico é incerto ou o curso é complicado.
  4. Qualquer marcador de risco (maior ou menor) = internação e investigação etiológica; sem marcadores = ambulatório com retorno em 1 a 2 semanas.

Critérios diagnósticos — o que mudou em 2025

Durante uma década vigoraram os critérios da diretriz europeia de 2015, que exigiam dois entre quatro achados, todos com o mesmo peso. Os documentos de 2025 mudaram a lógica: a apresentação clínica típica passou a ser obrigatória, e os demais achados apenas graduam a confiança diagnóstica.

Critérios de 2015 (dois de quatro)

  • Dor torácica pericardítica.
  • Atrito pericárdico.
  • Alterações eletrocardiográficas: supra difuso de ST ou infra de PR.
  • Derrame pericárdico novo ou em piora.
  • Achados de apoio: elevação de marcadores inflamatórios e evidência de inflamação pericárdica na tomografia ou na ressonância.

Critérios de 2025 (dor obrigatória)

  • Obrigatório: dor pleurítica típica ou apresentação clínica equivalente.
  • Mais pelo menos um destes cinco: atrito pericárdico; alterações eletrocardiográficas; elevação de marcadores inflamatórios (PCR ou VHS); derrame pericárdico novo ou em piora na imagem; inflamação pericárdica (edema ou realce tardio) na ressonância ou na tomografia.
  • Graduação: nenhum achado adicional = improvável; um = possível; dois ou mais = definitivo (ACC 2025 e tabela 4 da ESC 2025).

As duas grandes novidades: marcadores inflamatórios e imagem de inflamação entraram formalmente nos critérios, com o mesmo peso dos achados clássicos, e o diagnóstico deixou de ser binário para se tornar graduado em improvável, possível e definitivo. A ferramenta interativa está na aba Calculadoras.

Avaliação inicial obrigatória

Diante da suspeita, as diretrizes de 2025 recomendam quatro exames em todo paciente — recomendação classe I.

Eletrocardiograma

Em até 10 minutos na dor torácica. Procure supra difuso côncavo, infra de PR, e também baixa voltagem e alternância elétrica, que sugerem derrame volumoso.

Radiografia de tórax

Habitualmente normal. Cardiomegalia sugere derrame acima de 200 a 250 mL; avalia também campos pulmonares e mediastino.

Laboratório

Hemograma, proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação e troponina. A PCR define fenótipo e guia o desmame; a troponina identifica acometimento miocárdico.

Ecocardiograma transtorácico

Exame de imagem inicial de escolha. Detecta derrame em cerca de 60% dos casos e pode ser normal em até metade dos primeiros episódios.

Ecocardiograma normal não exclui pericardite. O que o exame realmente responde é outra pergunta: existe derrame, existe tamponamento, existe sinal de constrição e existe disfunção ventricular sugerindo miocardite associada.

Ressonância e tomografia — quando pedir

A ressonância cardíaca é hoje o exame que melhor demonstra inflamação pericárdica ativa; a ESC 2025 a recomenda quando o diagnóstico não pode ser firmado por critérios clínicos e para avaliar espessamento, edema, realce tardio e persistência da doença. A tomografia tem papel complementar, sobretudo na doença crônica.

MétodoAchados típicosQuando indicar
Ressonância cardíacaRealce tardio pelo gadolínio no pericárdio (inflamação e neovascularização), edema pericárdico no T2-STIR, espessamento acima de 3 mm, derrame e sinais de constrição. Avalia simultaneamente o miocárdio.Diagnóstico incerto, suspeita de miocardite associada, formas incessante, recorrente ou crônica, ausência de resposta ao tratamento e planejamento de escalonamento terapêutico (inclusive anti-IL-1 com PCR normal).
Tomografia cardíacaCalcificação pericárdica, espessamento, derrames loculados e complexos, massas, realce tardio pelo iodo, anatomia torácica.Suspeita de constrição crônica, planejamento de pericardiectomia, avaliação de derrames complexos e de doença pleuropulmonar concomitante. Também útil para investigar outras causas de dor torácica.

Um detalhe útil no seguimento: o realce tardio pelo gadolínio persiste depois da melhora clínica, enquanto o edema desaparece antes. Não interprete realce residual como falha terapêutica se os sintomas e a PCR já normalizaram.

Estratificação de risco

Esta é a parte mais operacional da diretriz europeia: a decisão de internar, de investigar a fundo e de pedir ressonância passa pela presença de marcadores de mau prognóstico (tabela 16 da ESC 2025). Os maiores foram validados em coorte prospectiva, com razões de risco entre 2,2 e 4,0.

Marcadores maiores

  • Febre acima de 38 °C (HR 3,56).
  • Curso subagudo, com sintomas instalados ao longo de dias a semanas (HR 3,97).
  • Derrame pericárdico volumoso, acima de 20 mm na diástole (HR 2,15).
  • Tamponamento cardíaco (HR 2,15).
  • Ausência de resposta ao AAS ou ao anti-inflamatório após pelo menos uma semana de tratamento (HR 2,50).

Marcadores menores

  • Miopericardite, com elevação de troponina.
  • Imunossupressão.
  • Trauma.
  • Uso de anticoagulante oral.
  • A presença de qualquer marcador, maior ou menor, indica internação e investigação etiológica dirigida.
Risco (ESC 2025)ClínicaImagem
AltoSinais de tamponamento, febre > 38 °C, forma efuso-constritiva, falha do AINE, pericardite incessante.Derrame > 20 mm, tamponamento, realce tardio pericárdico extenso na ressonância.
IntermediárioSinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita.Derrame moderado a volumoso (10–20 mm); fisiologia constritiva, qualquer que seja o derrame.
BaixoResposta ao tratamento adequado em 1–2 semanas.Derrame ausente ou discreto; sem realce pericárdico.

Alto risco: internar e investigar a causa. Intermediário: internar ou seguimento muito próximo. Baixo: ambulatório.

O caminho do paciente sem marcadores: pode receber alta com teste terapêutico anti-inflamatório ambulatorial e reavaliação em uma a duas semanas. Se não melhorar, ou se surgirem marcadores de alto risco, interna-se para investigação etiológica e tratamento monitorado.

Em 30 segundos

O essencial de calculadoras

  1. Ferramentas de apoio ao registro: critérios diagnósticos de 2025, estratificação de risco, razão PCR/troponina e montagem do esquema de primeira linha.
  2. Use os critérios só depois de afastar síndrome coronariana aguda.
  3. Qualquer marcador de risco indica internação; tamponamento exige drenagem imediata.
  4. A dose de colchicina depende do peso (corte de 70 kg), da função renal e de interações com inibidores de P-gp ou CYP3A4.

Critérios diagnósticos ESC e ACC 2025

Responda ao critério obrigatório e, em seguida, aos cinco achados adicionais. A classificação sai automaticamente: nenhum achado adicional indica diagnóstico improvável, um indica possível e dois ou mais indicam diagnóstico definitivo.

Pericardite — critérios de 2025

Dor pleurítica obrigatória • improvável, possível ou definitivo.

Responda aos seis itens. Sem dor pleurítica típica ou apresentação equivalente, os critérios de 2025 não se aplicam.

Ferramenta de apoio ao registro. Estes critérios se aplicam ao paciente em que a síndrome coronariana aguda já foi afastada e têm melhor desempenho na pericardite aguda, com menos de 4 semanas de sintomas, embora possam ser usados na avaliação de recorrências. Comparados aos critérios europeus de 2015, dão peso maior à apresentação clínica e incorporam formalmente marcadores inflamatórios e imagem de inflamação.

Estratificação de risco e decisão de internar

Responda aos 5 marcadores maiores e aos 4 menores. A presença de qualquer marcador, maior ou menor, indica internação e investigação etiológica dirigida; a ausência de todos permite tratamento ambulatorial com reavaliação programada.

Preditores de mau prognóstico (ESC 2025)

5 marcadores maiores • 4 marcadores menores • internação × ambulatório.

Responda aos nove marcadores. Qualquer "Sim" já define a conduta.

Ferramenta de apoio. Independentemente do número de marcadores, tamponamento cardíaco exige drenagem e conduta imediata. Considere ainda internar por razões não capturadas pela lista: dor refratária a analgesia, vulnerabilidade social, dificuldade de retorno ou impossibilidade de garantir reavaliação em uma a duas semanas.

Razão PCR / troponina

Tanto a pericardite quanto a síndrome coronariana podem elevar PCR e troponina, mas em proporções diferentes. Em estudo retrospectivo unicêntrico, a razão entre PCR em mg/L e troponina em ng/mL apresentou especificidade em torno de 85% quando acima de 500 e superior a 92% quando acima de 1000 para o diagnóstico de miopericardite. Confira a unidade do seu laboratório antes de interpretar.

Como calcular: converta a PCR para mg/L (mg/dL × 10) e a troponina para ng/mL (ng/L ou pg/mL ÷ 1000, unidade usual da troponina ultrassensível); depois divida PCR por troponina. Exemplo: PCR 12 mg/dL = 120 mg/L; troponina 150 ng/L = 0,150 ng/mL; razão = 120 ÷ 0,15 = 800.

Unidade do laboratórioConversão para a fórmula
PCR em mg/LUsar o próprio valor.
PCR em mg/dLMultiplicar por 10.
Troponina em ng/mL (= mcg/L)Usar o próprio valor.
Troponina em ng/L (= pg/mL — usual na ultrassensível)Dividir por 1000.
Leitura da razão PCR (mg/L) ÷ troponina (ng/mL)

Miopericardite × isquemia • cortes de 500 e 1000.

Calcule a razão com PCR em mg/L dividida pela troponina em ng/mL (maior que zero) e escolha a faixa.

Ferramenta complementar, derivada de um único estudo retrospectivo, com boa especificidade e sensibilidade limitada. Razão baixa não confirma síndrome coronariana e razão alta não a exclui: a decisão continua sendo clínica, apoiada em eletrocardiograma, curva de troponina, avaliação de risco isquêmico e, quando indicado, cateterismo. Diferentes ensaios de troponina não são intercambiáveis.

Montador do esquema de primeira linha

A terapia de primeira linha combina colchicina (classe I, nível A) com AAS em dose alta ou anti-inflamatório não esteroidal e inibidor de bomba de prótons (classe I, nível B). Preencha os campos para ver a dose de colchicina, a duração e as ressalvas; logo abaixo, escolha o anti-inflamatório.

Colchicina — dose e duração

O peso define a dose; o tipo de episódio define a duração; função orgânica e interações puxam a dose para baixo.

Preencha os quatro campos para montar a dose e a duração da colchicina.
Qual anti-inflamatório?

Dose de ataque por 1–2 semanas, mantida até sintomas resolvidos e PCR normal.

Escolha o anti-inflamatório e informe se há doença coronariana.

Ferramenta de apoio à prescrição, não substitui a conferência das bulas e do protocolo institucional. Associe protetor gástrico ao anti-inflamatório. Mantenha a dose plena até o desaparecimento dos sintomas e a normalização da PCR, e só então inicie o desmame gradual. Monitorize hemograma, função renal, transaminases e creatinoquinase durante o tratamento.

Doses por peso — corticoide e anacinra

Prednisona 0,2–0,5 mg/kg/dia (dose baixa a moderada) e anacinra 1–2 mg/kg/dia, máximo 100 mg/dia no adulto.

Prednisona — dose baixa0,2 mg/kg/dia
—
Prednisona — dose moderada (teto usual)0,5 mg/kg/dia
—
Anacinra — dose inicial1 mg/kg/dia SC
—
Anacinra — dose plena2 mg/kg/dia SC (máx. 100 mg)
—

Doses maiores de corticoide aumentam recorrência e efeitos adversos. No adulto, a anacinra costuma ser usada em dose fixa de 100 mg/dia.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Primeira linha: AAS em dose alta ou AINE + colchicina + IBP + restrição de exercício (colchicina classe I A; AAS/AINE classe I B).
  2. Colchicina por pelo menos 3 meses no primeiro episódio e pelo menos 6 meses na forma incessante ou recorrente; é o último fármaco a ser retirado.
  3. Corticoide só em dose baixa a moderada, se AAS/AINE contraindicados ou falharem; nunca como primeira escolha.
  4. Recorrência com PCR elevada após falha da 1ª linha e do corticoide: anti-IL-1 (classe I A na ESC 2025).

Sequência de abordagem

O tratamento persegue quatro objetivos: aliviar sintomas, obter remissão clínica, prevenir complicações — sobretudo a recorrência e a constrição — e tratar a causa específica quando existe. Remissão significa desaparecimento dos sintomas com normalização de eletrocardiograma, PCR, troponina e achados de imagem.

  1. Excluir SCA

    EXCLUA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA antes de qualquer outra coisa: eletrocardiograma em até 10 minutos, troponina seriada e estratificação de risco isquêmico.

  2. Critérios

    Aplique os critérios diagnósticos de 2025 e registre a classificação em improvável, possível ou definitivo.

  3. Avaliação inicial

    Eletrocardiograma, radiografia de tórax, laboratório com PCR e troponina, e ecocardiograma transtorácico.

  4. Risco

    Procure os marcadores maiores e menores; a presença de qualquer um indica internação e investigação etiológica dirigida.

  5. Primeira linha

    AAS em dose alta ou anti-inflamatório associado a colchicina, com protetor gástrico.

  6. Exercício

    Oriente restrição de exercício e explique que ela faz parte do tratamento, não é apenas precaução.

  7. Dose plena

    Mantenha a dose plena até a resolução dos sintomas e a normalização da PCR; só então inicie o desmame gradual.

  8. Reavaliar

    Reavalie em 1 a 2 semanas com clínica e PCR; ausência de resposta é marcador maior de mau prognóstico. Sintomático com FC de repouso > 75 bpm apesar do anti-inflamatório: considere (ESC 2025, IIa C).

  9. Escalonar

    Diante de refratariedade, escalone conforme o fenótipo: anti-IL-1 no inflamatório (PCR elevada ou inflamação na RM), corticoide em dose baixa no não inflamatório.

  10. Seguimento

    Programe seguimento com clínica, ECG, PCR e ecocardiograma (em 1 mês e em 3–6 meses), atento à recorrência, ao derrame e à evolução para constrição.

Corticoide não é primeira linha. Seu uso precoce, sobretudo em doses elevadas e com desmame rápido, associa-se de forma consistente a maior risco de recorrência e de curso crônico — assim como a omissão da colchicina. Reserve-o para contraindicação ou intolerância ao AAS e ao anti-inflamatório, ou para refratariedade — e sempre em dose baixa a moderada, com desmame lento.

Escalonamento em três degraus

A grande mudança de 2025 foi a promoção dos bloqueadores da interleucina-1. Nos pacientes com fenótipo inflamatório, o ACC os coloca à frente do corticoide quando a primeira linha falha; a ESC 2025 mantém o corticoide como segundo degrau, mas dá aos anti-IL-1 recomendação classe I, nível A na recorrência com PCR elevada.

DegrauO que usarObservações
1AAS em dose alta ou AINE + colchicina, com IBP e restrição de exercício.Classe I para pericardite aguda, subaguda e recorrente. A colchicina é o que reduz recorrência.
2Fenótipo inflamatório: anti-IL-1 (anacinra, rilonacepte).
Fenótipo não inflamatório ou AAS/AINE contraindicados: corticoide em dose baixa a moderada + colchicina, ou terapia tripla (corticoide + AINE + colchicina).		O fenótipo é definido por febre, PCR elevada e inflamação pericárdica na ressonância. ESC 2025: anti-IL-1 classe I A após falha da 1ª linha e do corticoide com PCR elevada; IIa C se houver inflamação na RM, independentemente da PCR. Corticoide: IIa C.
3Casos refratários: azatioprina, imunoglobulina intravenosa, hidroxicloroquina (poupadora de corticoide) e, em último caso, pericardiectomia radical.Evidência limitada para os fármacos. A pericardiectomia deve ser feita em centro cirúrgico de alto volume e experiência.

Há uma diferença de ênfase entre os documentos: a ESC preserva o algoritmo clássico (AINE + colchicina → corticoide + colchicina → anti-IL-1) e exige falha, intolerância ou contraindicação à primeira linha e ao corticoide, com PCR elevada ou inflamação documentada na ressonância; o ACC coloca os anti-IL-1 como preferenciais em relação ao corticoide nos pacientes que não respondem e permanecem com febre, PCR elevada ou inflamação na ressonância. Considere a disponibilidade e o custo no seu serviço.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. O nome de cada fármaco abre a ficha com apresentação, dose, duração, desmame e cuidados. Doses para adultos com função renal preservada — confira sempre a bula, a apresentação disponível e o protocolo institucional antes de prescrever.

Restrição de exercício

Não é conselho genérico: é recomendação formal, classe I, e integra o tratamento. A frequência cardíaca elevada aumenta o atrito entre os folhetos pericárdicos e perpetua a inflamação.

AspectoOrientação
RecomendaçãoRestrição de atividade física por pelo menos 1 mês após o diagnóstico ou após uma nova crise, mantida até a remissão clínica, em atletas e não atletas (ESC 2025, classe I C).
Alvo práticoManter a frequência cardíaca abaixo de 100 bpm durante qualquer atividade.
O que significa remissãoDesaparecimento dos sintomas com normalização do eletrocardiograma, da PCR, da troponina e dos achados de imagem.
Atletas competitivosRestrição habitualmente mais prolongada e liberação individualizada; a diretriz da ESC de 2025 abandonou os prazos fixos de 3 a 6 meses em favor de decisão baseada na remissão e no risco individual.
Se houver miopericarditeRestrição mais rigorosa e prolongada, com liberação apoiada em ressonância, Holter e teste ergométrico.
RetornoProgressivo, após a remissão confirmada, com orientação explícita de procurar atendimento se a dor retornar.
RegistroAnote a orientação em prontuário e explique ao paciente que ela reduz recorrência — sem essa explicação, a adesão é baixa. A restrição prolongada afeta a saúde mental de jovens: decida o retorno de forma compartilhada.

É a parte do tratamento mais frequentemente esquecida na prescrição de alta, e uma das que mais influenciam a chance de recorrência.

Como desmamar

O desmame precoce é uma das causas mais comuns de recorrência. A regra é simples e vale para todos os esquemas.

Quando começar o desmame

  • Sintomas completamente resolvidos.
  • Proteína C reativa normalizada.
  • Nunca antes das duas condições acima, mesmo que o paciente se sinta bem.
  • Reduza um fármaco por vez, jamais dois simultaneamente.

Ordem de retirada

  • Primeiro o corticoide, se em uso, com redução lenta ao longo de meses (a ordem entre corticoide e AINE pode variar conforme idade, função renal, risco hemorrágico e anticoagulação — ESC 2025).
  • Depois o anti-inflamatório ou o AAS, com redução escalonada a cada 1 a 2 semanas.
  • Por último a colchicina, ao completar pelo menos 3 meses no primeiro episódio ou pelo menos 6 meses na recorrência, após remissão estável.
  • Recheque a PCR a cada etapa; elevação nova sugere recidiva e contraindica prosseguir com a redução.
Dose diária de prednisonaRedução sugerida (ESC 2025)
> 50 mg10 mg/dia a cada 1–2 semanas
50–25 mg5–10 mg/dia a cada 1–2 semanas
25–15 mg2,5 mg/dia a cada 2–4 semanas
< 15 mg1,25–2,5 mg/dia a cada 2–6 semanas

Cada redução só com paciente assintomático e PCR normal, sobretudo abaixo de 25 mg/dia; 15 mg/dia é o limiar habitual de recaída. Ofereça cálcio (1200–1500 mg/dia) e vitamina D (800–1000 UI/dia) a todos em corticoide.

Se os sintomas retornarem durante o desmame, volte à última dose eficaz e mantenha por mais tempo antes de tentar novamente. Recomeçar do zero com corticoide — ou subir a dose dele — é justamente o caminho que perpetua a doença.

Tuberculose pericárdica — além do esquema

Etiologia relevante no Brasil e a que mais evolui para constrição. Reconhecê-la muda completamente o tratamento — anti-inflamatório isolado não resolve.

AspectoConduta
Quando suspeitarCurso subagudo, derrame volumoso, febre arrastada, sudorese noturna, emagrecimento, contato epidemiológico e infecção pelo HIV.
Investigação no líquidoPredomínio de linfócitos, exsudato com proteína elevada, adenosina desaminase aumentada (sensibilidade ≈ 90%, especificidade ≈ 86%), interferon-gama não estimulado (o mais acurado), pesquisa de BAAR, cultura para micobactérias (sensibilidade 53%–75%, mais de 3 semanas) e teste molecular rápido (Xpert MTB/RIF: específico, sensibilidade ≈ 64%, maior na biópsia). Líquido frequentemente hemorrágico.
Investigação complementarRadiografia e tomografia de tórax, escarro, pesquisa em outros sítios e teste para HIV. Prova tuberculínica e IGRA têm pouco valor em área endêmica.
TratamentoEsquema antituberculoso conforme o protocolo nacional, com duração de 6 meses — a ESC recomenda terapia empírica em área endêmica com derrame exsudativo após exclusão de outras causas prováveis (classe I, nível C).
Papel do tratamentoÉ eficaz na prevenção da pericardite constritiva, que antes da terapia efetiva ocorria em até 50% em 6 meses.
DrenagemDrenagem pericárdica (punção ou janela) faz parte da investigação e do tratamento; urocinase intrapericárdica pode reduzir constrição.
Corticoide adjuvanteConsiderar em pacientes HIV-negativos (ESC 2025, IIa C) para prevenir constrição; evitar em pessoas vivendo com HIV (mais neoplasias associadas ao HIV). Discuta com a infectologia.
Risco de constrição20% a 30% nas formas bacterianas; 5% a 25% na tuberculosa com tratamento contemporâneo — muito superior ao de menos de 1% da forma viral ou idiopática.
SeguimentoEcocardiograma seriado durante e após o tratamento. Sem melhora ou com piora após 4–8 semanas de tratamento: pericardiectomia (ESC 2025, classe I C).

Em paciente brasileiro com derrame volumoso e curso arrastado, a pergunta não é se vale investigar tuberculose — é por que ainda não se investigou.

Casos refratários e cirurgia

Reservados aos pacientes que falharam à primeira linha, ao corticoide e aos anti-IL-1. A evidência é limitada e o manejo deve ser compartilhado com centro de referência.

  • : iniciar com 1 mg/kg/dia e aumentar gradualmente para 2 a 3 mg/kg/dia, mantida por vários meses, com desmame também prolongado.
  • : 400 a 500 mg/kg/dia por via intravenosa durante 5 dias.
  • Hidroxicloroquina: efeito poupador de corticoide e maior sobrevida livre de crises na recorrência com resistência à colchicina e dependência de corticoide (ESC 2025).
  • Nível de evidência: consenso de especialistas e estudos pequenos — reservadas a casos selecionados.
  • Pericardiectomia radical: último recurso, em centro cirúrgico de alto volume e experiência, para pericardite refratária ou pericardite constritiva.
  • Antes da cirurgia: manter anti-inflamatórios, corticoide ou anti-IL-1 até o procedimento, para reduzir ao máximo a inflamação; podem ser mantidos por 3 a 6 meses depois, se houver inflamação residual.
  • Constrição transitória: com realce tardio e edema na ressonância e PCR elevada, tente 3 a 6 meses de anti-inflamatório antes de indicar cirurgia — o quadro pode reverter.
  • Constrição crônica: pericárdio fibrosado ou calcificado, sem inflamação ativa: a pericardiectomia é o tratamento, e a ESC de 2025 recomenda encaminhar sem demora.
  • Cuidado pré-operatório: avaliar a insuficiência tricúspide, que pode piorar após a retirada do pericárdio; a ESC 2025 propõe reparo tricúspide quando a regurgitação é grave.
  • Encaminhamento: recorrência, forma incessante ou crônica, constrição, derrame complexo e necessidade de terapias avançadas são indicações de referência a centro especializado em doenças pericárdicas, com equipe multidisciplinar.

A pericardiectomia parcial não é recomendada na constrição: a ressecção precisa ser radical, incluindo os segmentos anterior, diafragmático e posterior.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. A complicação mais comum é a recorrência (15% a 30%); tamponamento e constrição são raros na forma viral ou idiopática.
  2. Tamponamento depende da velocidade de acúmulo, não do volume: ecocardiograma imediato e pericardiocentese (classe I).
  3. Constrição com inflamação ativa (realce e edema na RM, PCR alta) pode reverter com 3 a 6 meses de anti-inflamatório.
  4. Gestação: AINE até a 20ª semana, prednisona na menor dose eficaz; colchicina pode ser mantida (ESC 2025) — decisão com a obstetrícia.

Recorrência e forma incessante

A complicação mais comum da pericardite não é o tamponamento, e sim a recorrência: 15% a 30% após o primeiro episódio (20% a 30% sem colchicina), chegando a 50% após a primeira recorrência. Os fatores de risco são, em boa parte, evitáveis — falta de resposta ao anti-inflamatório, omissão da colchicina, uso precoce ou em dose alta de corticoide —, somados a PCR alta e realce pericárdico intenso na ressonância. Recorrências múltiplas em pericardite presumidamente viral pedem busca de causa.

Pericardite recorrente

Novo episódio após intervalo livre de sintomas.

  • Colchicina por pelo menos 6 meses (6 a 12)
  • Baixo limiar para ressonância e para anti-IL-1
  • Encaminhar a centro de referência em doenças pericárdicas; seguimento de longo prazo (ESC 2025, classe I)

Forma incessante

Sintomas que não remitem por mais de 4 semanas apesar de tratamento pleno (cerca de 10%); curso mais agressivo que o da forma recorrente e pode evoluir para constrição em poucos meses.

  • Ressonância para documentar inflamação ativa
  • Escalonamento terapêutico mais precoce

Derrame e tamponamento

O tamponamento aparece em cerca de 5% a 10% das séries clássicas (menos de 1% na pericardite aguda pela ESC 2025). O que determina a repercussão é a velocidade de acúmulo, não o volume: um derrame pequeno e rápido pode tamponar, enquanto um volumoso e lento é tolerado. Por isso, o derrame sem repercussão trata-se com anti-inflamatório, não com punção.

O que fazer diferente

Ecocardiograma imediato. Tamponamento é indicação classe I de pericardiocentese. Derrame sem repercussão trata-se com anti-inflamatório, não com punção. A ESC usa um escore de triagem (etiologia, clínica e imagem; ≥ 6 pontos) para decidir punção urgente.

ECG do derrame volumoso e das arritmias

Baixa voltagem e alternância elétrica não são da pericardite, e sim do derrame volumoso: com taquicardia e hipotensão, pense em tamponamento e faça ecocardiograma à beira-leito. A FA aparece em cerca de 4% dos casos e sugere acometimento miocárdico.

Derrame volumoso, tamponamento e FA

Variações do ECG que mudam a conduta na pericardite.

Baixa voltagem

QRS de pequena amplitude em todas as derivações, com taquicardia sinusal — derrame volumoso até prova em contrário.

  • QRS < 5 mm nas periféricas e < 10 mm nas precordiais
  • Taquicardia sinusal (≈ 110 bpm)
  • Ritmo regular, sem supra de ST

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Derrame com taquicardia, hipotensão, turgência jugular e pulso paradoxal (> 10 mmHg) é tamponamento: pericardiocentese guiada por ecocardiograma. Veja o artigo de tamponamento cardíaco.

Constrição: transitória, crônica ou efuso-constritiva

Nem toda fisiologia constritiva é cirúrgica. A pergunta-chave é se ainda há inflamação ativa — realce tardio e edema na ressonância, PCR elevada —, porque nesse caso o quadro pode reverter com anti-inflamatório. O pericárdio fibrosado e calcificado, sem inflamação, não reverte; e quando a constrição persiste depois de drenar o derrame, o componente é visceral.

Constrição transitória

Fisiologia constritiva com inflamação ativa: realce tardio e edema na ressonância, PCR elevada. Tratamento anti-inflamatório por 3 a 6 meses antes de cogitar cirurgia — pode reverter completamente.

Constrição crônica

Pericárdio fibrosado e frequentemente calcificado, sem realce nem edema. Quadro de insuficiência cardíaca direita com fração de ejeção preservada e peptídeos natriuréticos normais ou quase normais. Pericardiectomia radical em centro experiente, sem demora. Avaliar cuidadosamente a insuficiência tricúspide pré-operatória (reparo se grave).

Forma efuso-constritiva

Fisiologia constritiva que persiste após a drenagem do derrame; a pressão atrial direita não cai como esperado. Reavaliar com ecocardiograma após a punção. Anti-inflamatório dirigido ao componente visceral inflamado.

Miopericardite e síndrome pós-lesão cardíaca

Duas situações em que o pericárdio inflama junto com outro dano ao coração. Na miopericardite, a troponina elevada indica envolvimento miocárdico e muda a intensidade do acompanhamento; na síndrome pós-lesão, a pericardite surge dias a semanas após um procedimento e costuma ser confundida com dor incisional — o que atrasa o tratamento.

Miopericardite

Cerca de 15% dos casos, com troponina elevada, sem disfunção ventricular nova (se houver disfunção, é perimiocardite). Ressonância cardíaca, restrição de exercício mais rigorosa, cautela com dose alta de anti-inflamatório, colchicina para reduzir recorrência (ESC 2025, IIa B) e seguimento prolongado com Holter e teste ergométrico.

Pós-lesão cardíaca

Após cirurgia, ablação, implante de dispositivo ou intervenção coronária. Frequentemente subdiagnosticada ou confundida com dor incisional. Diagnóstico e tratamento precoces. A profilaxia com colchicina pode ser considerada, embora os dados sejam limitados.

Tuberculose e pericardite purulenta

As duas etiologias bacterianas fogem do esquema anti-inflamatório e têm alto risco de constrição. No Brasil, a tuberculose deve ser lembrada diante de curso subagudo, derrame volumoso, febre arrastada e emagrecimento; a purulenta é rara, mas de alta mortalidade, e deve ser suspeitada em derrame associado a sepse ou choque séptico.

Tuberculose pericárdica

Alto risco de evoluir para constrição. Punção com adenosina desaminase, pesquisa de micobactérias e teste molecular. Esquema antituberculoso por 6 meses; corticoide adjuvante nos HIV-negativos (Rota 4).

Pericardite purulenta

Drenagem cirúrgica com dreno calibroso e antibioticoterapia intravenosa. Risco de constrição de 20% a 30%.

Paciente oncológico, urêmico e idoso

Nesses grupos, a apresentação e as ferramentas mudam. No oncológico, a pericardite pode vir da neoplasia, do tratamento (quimioterapia, imunoterapia) ou da radioterapia, e infecções fúngicas e bacterianas são mais prováveis; no urêmico, ela reflete toxicidade urêmica ou diálise inadequada, frequentemente com componente hemorrágico; e no idoso há menos dor, febre e alterações de ECG, mais dispneia, FA e derrame, e PCR mais baixa.

Paciente oncológico

Citologia oncótica no líquido. Considerar suspensão ou troca do fármaco implicado. Adaptar as metas de cuidado ao estágio da doença.

Pericardite urêmica

Componente hemorrágico pela disfunção plaquetária. Intensificar a diálise, preferencialmente sem heparina. Anti-inflamatórios têm uso restrito nessa população.

Idoso

AINE com cautela; colchicina pode precisar de metade da dose; atenção à função renal e às interações.

Gestação e lactação

Derrame discreto é comum e benigno na gestação. O limite prático está nos AINEs, que só podem ser usados até a 20ª semana, e na radiação, que deve ser evitada. Atualização ESC 2025: a colchicina é considerada compatível com gestação e amamentação e pode ser mantida para prevenir recorrência (IIb C) — deixou de ser contraindicação absoluta.

Gestação

AAS em dose alta e AINE só até a 20ª semana. Preferir guiagem ecocardiográfica em qualquer procedimento. Prednisona na menor dose eficaz (preferencialmente até 20 mg/dia), em qualquer trimestre (IIa C); anacinra só se não houver alternativa (IIb C). Aconselhamento pré-concepcional na pericardite recorrente (classe I). Discutir com obstetrícia e cardiologia.

Lactação

Anti-inflamatórios podem ser usados com horários que reduzam a exposição do lactente (IIa C). Todos os fármacos da primeira linha são compatíveis, exceto o AAS em dose alta; azatioprina e IGIV também são compatíveis.

Erros comuns no diagnóstico e na investigação

A pericardite é diagnóstico de critérios, e nenhum deles é obrigatório além da dor típica: atrito, ECG e ecocardiograma podem ser normais. O erro oposto é pior — chamar de pericardite um infarto. Na investigação, a diretriz pede economia: sem sorologia viral de rotina e sem punção de derrame inflamatório sem indicação, mas com atenção à tuberculose no nosso meio.

  • Rotular como pericardite um supradesnivelamento que era infarto, sem excluir isquemia adequadamente.
  • Exigir atrito pericárdico para fazer o diagnóstico, quando ele aparece em apenas 20% a 30% dos casos.
  • Descartar pericardite porque o eletrocardiograma está normal — ele é normal em boa parte dos pacientes.
  • Descartar pericardite porque o ecocardiograma não mostrou derrame, sendo que ele é normal em até metade dos primeiros episódios.
  • Não dosar proteína C reativa, perdendo o parâmetro que define fenótipo, guia o desmame e detecta recorrência.
  • Pedir painel sorológico viral de rotina, contrariando a recomendação explícita da diretriz.
  • Puncionar derrame inflamatório sem tamponamento e sem suspeita de causa bacteriana ou neoplásica.
  • Deixar de considerar tuberculose pericárdica em paciente brasileiro com curso subagudo e derrame volumoso.
  • Interpretar realce pericárdico residual na ressonância como falha terapêutica em paciente já assintomático e com PCR normal.

Erros comuns no tratamento e no desmame

Quase todos os erros de tratamento aumentam a recorrência: tirar a colchicina, começar por corticoide, usar dose de AAS que não é anti-inflamatória ou suspender cedo demais. A PCR, e não a dor, é o guia da duração — e o desmame se faz um fármaco por vez.

  • Prescrever anti-inflamatório sem colchicina, abrindo mão da única medida que reduz recorrência de forma consistente.
  • Usar corticoide como primeira linha no primeiro episódio, aumentando o risco de recorrência.
  • Usar dose de colchicina fixa, sem ajuste por peso, por função renal ou por interações com inibidores de P-gp e CYP3A4.
  • Usar AAS em dose antiagregante (100 mg) achando que trata pericardite — a dose anti-inflamatória é 750 a 1000 mg a cada 8 horas.
  • Suspender o anti-inflamatório assim que a dor melhora, antes da normalização da PCR.
  • Interromper vários fármacos ao mesmo tempo em vez de desmamar um de cada vez.
  • Omitir a orientação de restrição de exercício, tratando-a como recomendação opcional.
  • Manter AINE após a 20ª semana de gestação — ou suspender automaticamente a colchicina da gestante sem discutir com a obstetrícia (pela ESC 2025 ela é compatível com a gestação).

Resumo do fluxo

O fluxo começa e termina com segurança: primeiro excluir síndrome coronariana, depois decidir onde tratar pelos marcadores de mau prognóstico, e por fim garantir duração adequada da colchicina e um desmame guiado pela PCR — as duas medidas que mais reduzem a recorrência.

  1. Dor torácica

    Eletrocardiograma em até 10 minutos e EXCLUSÃO de síndrome coronariana aguda antes de qualquer outro raciocínio.

  2. Critérios 2025

    Dor pleurítica típica obrigatória mais atrito, alterações eletrocardiográficas, PCR elevada, derrame novo ou inflamação na imagem.

  3. Avaliação inicial

    Radiografia de tórax, hemograma, PCR, troponina e ecocardiograma transtorácico.

  4. Marcadores

    Febre acima de 38 °C, curso subagudo, derrame volumoso, tamponamento, falha do anti-inflamatório, miopericardite, imunossupressão, trauma e anticoagulação.

  5. Com marcador

    Internar, investigar a etiologia de forma dirigida e considerar ressonância cardíaca.

  6. Sem marcador

    Alta com esquema anti-inflamatório e reavaliação garantida em 1 a 2 semanas.

  7. Prescrição

    AAS em dose alta ou anti-inflamatório associado a colchicina, com protetor gástrico e restrição de exercício.

  8. Desmame

    Dose plena até a resolução dos sintomas e a normalização da PCR; desmame gradual, um fármaco por vez.

  9. Sem resposta

    Defina o fenótipo. Inflamatório vai para anti-IL-1; não inflamatório vai para corticoide em dose baixa.

  10. Duração

    Pelo menos 3 meses de colchicina no primeiro episódio e pelo menos 6 meses na recorrência, com seguimento clínico, PCR e ecocardiograma.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Revisado em outubro de 2026 com base na diretriz ESC 2025 de miocardite e pericardite e no consenso ACC 2025. Doses para adultos; ajuste conforme peso, função renal e hepática, interações e gestação. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais do seu serviço e as bulas vigentes.

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