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Emergência & UTI • Arritmias

FA com Resposta Ventricular Rápida

Fibrilação atrial de alta resposta • causa × consequência • controle de frequência e de ritmo • anticoagulação

A pergunta que define o plantão inteiro não é qual droga usar: é se a fibrilação atrial é a causa da deterioração ou a consequência dela. Bloquear o nó de um paciente séptico, hipovolêmico ou com embolia pulmonar retira o mecanismo compensatório e pode levar ao colapso — e esse é o erro mais frequente e mais evitável dessa arritmia.

Causa ou consequênciaEscolha guiada pela fração de ejeçãoAlvo leniente abaixo de 110Nada de nó AV na pré-excitada
22 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. FA com resposta ventricular rápida é a fibrilação atrial com frequência ventricular acima de 100–110 bpm, geralmente com repercussão clínica.
  2. Na emergência ela é um achado, não um diagnóstico completo: descubra por que o paciente está com essa frequência hoje — muitas vezes a resposta não está no coração.
  3. Instabilidade atribuível à FA = cardioversão sincronizada; no estável, a fração de ejeção comanda o fármaco e o alvo inicial é leniente (< 110 bpm).
  4. A anticoagulação segue o CHA₂DS₂-VA (ESC 2024; Diretriz Brasileira 2025), não o ritmo obtido.

O que é FA com resposta ventricular rápida

Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum da prática clínica, caracterizada por ativação atrial caótica e desorganizada, sem contração atrial efetiva, com condução irregular ao ventrículo. Chama-se resposta ventricular rápida quando a frequência ventricular ultrapassa 100 a 110 batimentos por minuto, geralmente com repercussão clínica.

Na emergência, a FA com resposta rápida não é um diagnóstico completo: é um achado. O trabalho clínico consiste em descobrir por que aquele paciente está com essa frequência hoje — e, com muita frequência, a resposta não está no coração.

A pergunta que organiza toda a conduta: a fibrilação atrial é a causa da deterioração do paciente, ou é a consequência de outra doença aguda? Bloquear o nó atrioventricular de um paciente séptico, hipovolêmico ou com embolia pulmonar retira o mecanismo compensatório e pode precipitar colapso hemodinâmico.

Como a FA aparece no traçado — e suas variações

O diagnóstico é eletrocardiográfico: ritmo irregularmente irregular, sem onda P organizada, com ondas f de amplitude e morfologia variáveis (mais visíveis em V1 e nas inferiores). A frequência ventricular depende do quanto o nó AV deixa passar — compare abaixo as apresentações que você encontrará no plantão.

Variações da fibrilação atrial

Mesma arritmia, respostas ventriculares e linhas de base diferentes.

FA com resposta ventricular rápida

Apresentação típica da emergência: intervalos RR curtos e totalmente irregulares.

  • RR irregularmente irregular, sem padrão repetido
  • Ausência de onda P; linha de base com ondas f finas
  • QRS estreito
  • FC média ≈ 145 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Classificação pela duração

A nomenclatura importa porque define a estratégia de reversão, a necessidade de anticoagulação prévia e a chance de sucesso do controle de ritmo.

FormaDefiniçãoImplicação prática
Primeiro diagnósticoPrimeira detecção documentada, independentemente da duração ou dos sintomas.Investigação etiológica completa e avaliação de risco tromboembólico desde o primeiro episódio.
ParoxísticaReverte espontaneamente ou com intervenção em até 7 dias.Melhor candidata ao controle de ritmo e à ablação; alta chance de reversão espontânea.
PersistenteMantém-se por mais de 7 dias, incluindo os casos revertidos por cardioversão após esse período.Reversão exige intervenção; atenção redobrada à anticoagulação prévia à cardioversão.
Persistente de longa duraçãoMais de 12 meses contínuos, com decisão de tentar controle de ritmo.Menor chance de manter o ritmo sinusal; considerar centro especializado.
PermanenteAceita-se, em decisão compartilhada, não tentar mais restaurar o ritmo sinusal.Não é uma característica da arritmia, e sim uma decisão terapêutica — que pode ser revista.

A classificação em "permanente" descreve uma escolha, e não uma propriedade da arritmia. Se o paciente se torna mais sintomático ou surge nova indicação, a decisão pode e deve ser reavaliada — inclusive porque a evidência atual favorece o controle de ritmo precoce em pacientes selecionados.

Por que a frequência sobe

Na fibrilação atrial, os átrios geram entre 350 e 600 impulsos por minuto. O nó atrioventricular funciona como filtro, e a frequência ventricular resultante depende de quanto ele deixa passar.

  • Tônus adrenérgico elevado — dor, febre, sepse, hipovolemia, ansiedade e uso de estimulantes reduzem o período refratário do nó e aceleram a condução.
  • Redução do tônus vagal — no mesmo sentido, aumenta a condução.
  • Suspensão ou má adesão ao bloqueador do nó em uso crônico.
  • Via acessória — na fibrilação atrial pré-excitada, os impulsos contornam o nó e a resposta pode ser catastrófica.
  • Perda da contração atrial — custa até 30% do débito cardíaco em corações pouco complacentes, o que agrava a descompensação.

O ciclo que se retroalimenta

Entender essa alça explica por que tratar apenas a frequência às vezes não resolve — e por que às vezes resolve tudo.

  1. Diástole curta

    A frequência alta encurta a diástole, reduzindo o enchimento ventricular e a perfusão coronariana.

  2. Débito cai

    O débito cai, ativando ainda mais o sistema adrenérgico.

  3. Mais condução

    O estímulo adrenérgico acelera a condução pelo nó, elevando ainda mais a frequência.

  4. Taquicardiomiopatia

    Se a frequência elevada persistir por semanas, instala-se a cardiomiopatia induzida por taquicardia, com disfunção ventricular potencialmente reversível.

A distinção decisiva: quando o ciclo começou na arritmia, controlar a frequência quebra a alça e o paciente melhora. Quando começou em outra doença, a arritmia é apenas o termômetro — e baixar o termômetro não trata a febre.

Dimensão do problema

Prevalência

É a arritmia sustentada mais comum, e sua frequência aumenta acentuadamente com a idade.

Emergência

Causa frequente de atendimento por palpitação, dispneia e mal-estar.

Risco de AVC

Aumenta de forma substancial o risco de acidente vascular cerebral cardioembólico.

Insuficiência cardíaca

Relação bidirecional: cada uma causa e agrava a outra.

Silenciosa

Parcela relevante dos episódios é assintomática e só é detectada por monitorização.

Reversão espontânea

Na FA de início recente, cerca de 2 em cada 3 pacientes revertem sozinhos em até 48 h só com controle de frequência (RACE 7).

A diretriz europeia de 2024 organiza o cuidado pelo acrônimo AF-CARE: manejar Comorbidades e fatores de risco, Avitar acidente vascular cerebral e tromboembolismo, Reduzir sintomas com controle de frequência e de ritmo, e Evaluation, ou seja, reavaliação dinâmica e periódica. Os quatro pilares valem tanto na emergência quanto no ambulatório.

As cinco perguntas da beira do leito

  1. A FA é a causa ou a consequência?

    É a pergunta que muda tudo. Procure sepse, embolia pulmonar, hipovolemia, dor, tireotoxicose, anemia e síndrome coronariana antes de simplesmente bloquear o nó.

  2. O paciente está instável?

    Hipotensão, rebaixamento agudo, isquemia ou congestão pulmonar aguda atribuíveis à arritmia indicam cardioversão sincronizada imediata.

  3. Qual é a fração de ejeção?

    Ela comanda a escolha do fármaco. Diltiazem e verapamil são proibidos com fração reduzida, e essa é uma das prescrições perigosas mais comuns na emergência.

  4. Há quanto tempo começou?

    Com 24 horas ou mais (corte atualizado pela ESC 2024 e pela Diretriz Brasileira 2025; antes, 48 h) ou duração indeterminada, a cardioversão eletiva exige 3 semanas de anticoagulação prévia ou ecocardiograma transesofágico.

  5. O QRS é largo e irregular?

    Levanta fibrilação atrial pré-excitada: bloqueadores do nó atrioventricular são proibidos, e a conduta é cardioversão ou procainamida.

Em 30 segundos

O essencial de causa ou consequência

  1. Diante de um paciente taquicárdico e fibrilado, existem dois cenários opostos que exigem condutas opostas.
  2. FA como causa: início súbito, paciente antes compensado, FC muito alta e nenhuma doença aguda concorrente — controlar a frequência ou o ritmo resolve.
  3. FA como consequência: sepse, embolia, sangramento, dor, pós-operatório — tratar a doença; a frequência cai junto.
  4. Todo paciente: ECG de 12 derivações, sinais vitais completos, eletrólitos, TSH, e estimativa da fração de ejeção.

A decisão que define o plantão

Diante de um paciente taquicárdico e fibrilado, existem dois cenários clinicamente opostos que exigem condutas opostas. Confundi-los é o erro mais frequente e mais evitável dessa arritmia.

A FA é a CAUSA

  • Paciente previamente compensado que descompensou ao entrar em FA.
  • Sintomas começaram junto com a palpitação, de forma súbita.
  • Ausência de doença aguda concorrente identificável.
  • Frequência muito elevada, frequentemente acima de 150 bpm.
  • Ausência de febre, hipoxemia, sinais de sepse ou de hipovolemia.
  • Conduta: controlar a frequência ou reverter o ritmo resolve o quadro.

A FA é a CONSEQUÊNCIA

  • Existe doença aguda em curso: sepse, pneumonia, embolia pulmonar, sangramento, dor intensa, pós-operatório.
  • Os sintomas da doença de base precederam a arritmia.
  • Febre, hipoxemia, hipotensão, lactato elevado ou sinais de hipovolemia.
  • A frequência é proporcional ao estímulo adrenérgico.
  • Conduta: tratar a doença de base. A frequência cai junto com a correção do fator precipitante.

No paciente em que a FA é consequência, o bloqueio agressivo do nó atrioventricular retira a taquicardia compensatória que sustenta o débito cardíaco. O resultado pode ser hipotensão refratária e colapso. Nesses casos, a prioridade é volume, oxigênio, antibiótico e correção da causa — não diltiazem.

Precipitantes a procurar ativamente

Infecção e sepse

Pneumonia e infecção urinária são causas clássicas. A FA pode ser a primeira manifestação em idosos, antes mesmo da febre. A sepse é o gatilho mais comum de FA "induzida por gatilho" (ESC 2024).

Tromboembolismo pulmonar

Causa subdiagnosticada de FA aguda. Suspeite diante de dispneia, hipoxemia, dor pleurítica ou sobrecarga de câmaras direitas.

Hipovolemia e sangramento

Reduzem a pré-carga e ativam o sistema adrenérgico. Corrigir volume frequentemente já reduz a frequência.

Tireotoxicose

Dose o hormônio tireoestimulante em toda FA de início recente. Enquanto a tireotoxicose persistir, o controle de frequência é notoriamente difícil.

Síndrome coronariana aguda

A isquemia pode desencadear FA, e a FA pode desencadear isquemia por desequilíbrio entre oferta e demanda.

Álcool

A chamada síndrome do coração de fim de semana; o consumo excessivo é fator desencadeante e de recorrência.

Distúrbios eletrolíticos

Potássio e magnésio baixos favorecem e perpetuam a arritmia; corrigi-los é parte do tratamento.

Pós-operatório

Muito frequente após cirurgia cardíaca e torácica, habitualmente transitório e ligado a inflamação e eletrólitos.

Apneia do sono e obesidade

Fatores de risco modificáveis com impacto real sobre recorrência — pilar do AF-CARE.

Avaliação inicial de todos

  • Eletrocardiograma de 12 derivações — confirma o ritmo, mede a frequência, avalia QRS e procura isquemia e pré-excitação.
  • Sinais vitais completos, incluindo temperatura, saturação e frequência respiratória — frequentemente é aqui que a causa aparece.
  • Hemograma — anemia como precipitante e como fator de risco hemorrágico.
  • Eletrólitos, função renal — potássio, magnésio e cálcio; a função renal orienta a dose do anticoagulante.
  • Hormônio tireoestimulante — em toda FA de início recente ou de controle difícil.
  • Troponina — interpretada com cautela: pode subir por desequilíbrio entre oferta e demanda, sem doença coronariana obstrutiva.
  • Radiografia de tórax — congestão, pneumonia e outras causas pulmonares.
  • Ecocardiograma transtorácico — recomendado em todo paciente com FA recém-diagnosticada; define fração de ejeção, valvopatia e tamanho atrial.
  • Investigação dirigida — angiotomografia se houver suspeita de embolia, culturas se houver suspeita de sepse.

A fração de ejeção não é apenas informação prognóstica: é o dado que determina qual fármaco pode ser usado com segurança. Quando ela não é conhecida, o ultrassom à beira do leito com estimativa visual da função ventricular já orienta a escolha inicial.

Confirme o ritmo: FA × outras taquicardias

Antes de rotular como FA, olhe a regularidade do RR e a linha de base. Flutter com condução variável também é irregular; flutter 2:1 e TSV são regulares; a taquicardia sinusal tem P antes de cada QRS. Cada uma tem conduta diferente.

Diferencial das taquicardias de QRS estreito

Compare a regularidade do RR e o que existe entre os complexos.

FA com RVR

Irregularmente irregular e sem atividade atrial organizada.

  • RR sem nenhum padrão
  • Ondas f finas, sem P
  • FC ≈ 145 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

RitmoAchado-chaveComo diferenciar
Fibrilação atrial
Achado-chaveRR irregularmente irregular, sem P, ondas f
Como diferenciarNenhum padrão no RR; linha de base caótica.
Flutter atrial
Achado-chaveOndas F em dente de serra ≈ 300/min
Como diferenciarDente de serra regular em DII, DIII e aVF; condução 2:1 dá FC fixa ≈ 150. Manobra vagal/adenosina pode desmascarar as ondas F.
Taquicardia atrial multifocal
Achado-chaveIrregular, mas com ≥ 3 morfologias de onda P
Como diferenciarHá P visível antes de cada QRS, com formas e PR variáveis; típica da DPOC descompensada e da hipoxemia — trate a causa, não cardioverta.
Taquicardia supraventricular
Achado-chaveRegular, FC 150–250, sem P antes do QRS
Como diferenciarRegularidade absoluta; responde a manobra vagal e adenosina.
Taquicardia sinusal
Achado-chaveP sinusal antes de cada QRS
Como diferenciarAceleração e desaceleração graduais; é resposta a febre, dor, hipovolemia, anemia.
FA pré-excitada
Achado-chaveIrregular, QRS largo e de morfologia variável
Como diferenciarFC frequentemente > 200 bpm; proíbe bloqueadores do nó AV (ver Manejo agudo).

A taquicardia atrial multifocal não tem traçado esquemático nesta página; reconheça-a pelas três ou mais morfologias de P.

Em 30 segundos

O essencial de manejo agudo

  1. Monitor, acesso, oximetria e desfibrilador ao lado; ECG de 12 derivações — e a pergunta: causa ou consequência?
  2. Instável pela FA: cardioversão sincronizada imediata com 200 J bifásico (AHA 2025: ≥ 200 J), sem esperar anticoagulação nem eco.
  3. Estável: corrija o corrigível e escolha UM agente guiado pela fração de ejeção; alvo leniente < 110 bpm.
  4. Cardioversão eletiva sem preparo só com início documentado há menos de 24 h e baixo risco (ESC 2024; Diretriz Brasileira 2025) — o antigo corte de 48 h caiu.

Sequência de abordagem

  1. Monitorizar

    Monitorização contínua, acesso venoso, oximetria e desfibrilador ao lado. Eletrocardiograma de 12 derivações.

  2. PERGUNTE PRIMEIRO: causa ou consequência?

    Procure sepse, embolia pulmonar, hipovolemia, dor, tireotoxicose, anemia e isquemia.

  3. Avaliar a estabilidade

    Hipotensão, rebaixamento agudo, isquemia ou congestão pulmonar aguda atribuíveis à arritmia indicam cardioversão sincronizada imediata.

  4. Confirmar o padrão

    Ritmo irregularmente irregular; QRS largo e irregular levanta pré-excitação.

  5. Corrigir o corrigível

    Volume, oxigênio, potássio, magnésio, dor e febre. Em muitos pacientes, só isso já reduz a frequência.

  6. Estimar a fração de ejeção

    Pelo prontuário, por ecocardiograma prévio ou pelo ultrassom à beira do leito.

  7. Escolher o fármaco

    Guiado pela fração de ejeção e pelas contraindicações.

  8. Definir o alvo

    Controle leniente, com frequência de repouso abaixo de 110 bpm, é a estratégia inicial na maioria.

  9. SE O QRS FOR LARGO E IRREGULAR

    Não use adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueador, digoxina ou amiodarona. Cardioversão ou procainamida.

  10. Datar o início

    Determine há quanto tempo a arritmia começou, para definir a estratégia de cardioversão e de anticoagulação.

  11. Anticoagulação

    Aplique o escore de risco tromboembólico e defina a anticoagulação, independentemente de o ritmo ter sido revertido.

  12. Destino

    Decida: alta com seguimento, observação ou internação.

Quando cardioverter na emergência

A instabilidade hemodinâmica indica cardioversão imediata — mas com uma ressalva importante e frequentemente ignorada.

CenárioCondutaObservação
Instabilidade atribuível à FACardioversão sincronizada imediata, com energia inicial de 200 J bifásico e sedação sempre que factível.Não aguarde anticoagulação nem ecocardiograma; inicie anticoagulação parenteral o quanto antes.
Instabilidade por OUTRA causa, com FA associadaTratar a causa. A cardioversão tende a falhar ou a ser seguida de recorrência imediata enquanto o estímulo persiste.É o erro clássico: cardioverter o paciente séptico, que volta a fibrilar em minutos.
FA pré-excitadaCardioversão elétrica se instável; procainamida se estável.Bloqueadores do nó são proibidos — podem acelerar a condução pela via acessória.
Estável, início documentado há menos de 24 horasCardioversão eletiva possível sem as 3 semanas prévias de anticoagulação — com segurança máxima abaixo de 12 h e escore baixo.Iniciar anticoagulação antes ou no momento do procedimento; manter por 4 semanas depois. Alternativa igualmente válida: aguardar reversão espontânea (wait-and-see).
Estável, 24 horas ou mais, ou indeterminada3 semanas de anticoagulação antes, ou ecocardiograma transesofágico afastando trombo.Enquanto isso, controle de frequência e anticoagulação.
Estável, muito sintomático, primeiro episódio recenteConsiderar controle de ritmo precoce, em decisão compartilhada.A evidência atual favorece o controle de ritmo iniciado no primeiro ano após o diagnóstico em pacientes selecionados.

Atualização 2024–2025: a ESC 2024 e a Diretriz Brasileira de FA 2025 reduziram de 48 h para 24 h o tempo de início documentado que permite cardioversão sem 3 semanas de anticoagulação ou eco transesofágico. A ACC/AHA 2023 só considera dispensar o eco (classe 2b) com início < 12 h e CHA₂DS₂-VASc 0–1.

Uma parcela relevante dos episódios de FA de início recente reverte espontaneamente nas primeiras 24 a 48 horas — no RACE 7, 69% dos pacientes do grupo "esperar e ver", apenas com controle de frequência, reverteram sozinhos, com resultado em 4 semanas não inferior ao da cardioversão imediata. Em paciente estável, pouco sintomático e com o precipitante corrigido, observar com controle de frequência é estratégia legítima (ESC 2024, classe IIa).

O relógio do trombo — por que o tempo decide a via

Antes de decidir entre frequência e ritmo, é preciso entender o que está acontecendo dentro do átrio. O corte de tempo repetido em todas as diretrizes — classicamente 48 horas, hoje 24 horas (ESC 2024; Diretriz Brasileira 2025) — não é uma convenção burocrática: ele existe porque o tempo de arritmia estima a probabilidade de já haver um trombo formado. Reverter o ritmo de um átrio que contém trombo é o gesto que transforma uma arritmia em um acidente vascular cerebral.

Onde o trombo se forma

Na fibrilação atrial o átrio não contrai de forma organizada — apenas treme. O sangue estagna preferencialmente no apêndice atrial esquerdo, uma bolsa de fundo cego, trabeculada e de esvaziamento lento, responsável por mais de 90% dos trombos da FA não valvar.

Somam-se os outros dois vértices da tríade de Virchow: disfunção do endocárdio atrial, que perde a superfície antitrombótica, e um estado pró-trombótico sistêmico, com ativação plaquetária e elevação de fibrinogênio e de marcadores inflamatórios. Estase, parede doente e sangue mais coagulável — o trombo se organiza em dias.

Por que reverter é o momento de risco

O embolismo raramente ocorre durante a fibrilação estabelecida. Ele ocorre quando a contração atrial volta — elétrica ou farmacologicamente — e expulsa o material que estava depositado no apêndice.

Há ainda o atordoamento atrial: mesmo com o ECG em ritmo sinusal, a mecânica do átrio e do apêndice permanece deprimida por dias a semanas depois da cardioversão. O átrio continua estagnando sangue e pode formar trombo novo depois de revertido. É por isso que se anticoagula por pelo menos 4 semanas após qualquer cardioversão, inclusive com escore de risco zero.

Erro clássico

Achar que a regra vale só para o choque. A cardioversão farmacológica — amiodarona, propafenona — e a reversão espontânea carregam o mesmo risco embólico da cardioversão elétrica. Prescrever amiodarona "só para controlar a frequência" em FA de duração indeterminada é cardioverter sem preparo, sem admitir que é isso que se está fazendo.

As quatro janelas de tempo (atualizadas)

Determine quando começou antes de escolher a via. O tempo não muda a indicação de anticoagulação de longo prazo, que depende do escore de risco — muda o que é seguro fazer agora.

Menos de 12 horas — janela mais segura

No átrio: tempo insuficiente para organizar trombo na maioria dos pacientes; o risco embólico da reversão é o menor de todos.

Conduta: cardioversão elétrica ou farmacológica sem exigir as 3 semanas prévias se o escore for baixo. Anticoagular (DOAC, enoxaparina 1 mg/kg ou HNF 60–70 U/kg) antes ou no momento do procedimento e manter por 4 semanas.

12 a 24 horas — permitido, mas o risco já sobe

No átrio: o risco embólico da cardioversão cresce de forma contínua a partir de cerca de 12 horas — sobretudo em idosos, diabéticos, insuficiência cardíaca e AVC prévio.

Conduta: cardioversão possível sem preparo de 3 semanas, mas pese o escore: a Diretriz Brasileira 2025 manda tratar como "mais de 24 h" a FA com 12–24 h de duração e CHA₂DS₂-VA ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres), além de valvopatia mitral grave/prótese mecânica ou embolia prévia — transesofágico ou controle de frequência e reversão programada.

24 horas ou mais, ou indeterminada — não cardioverta sem preparo

No átrio: tempo suficiente para trombo formado e organizado. Sem preparo, o risco de embolia com a reversão chega a cerca de 5 a 7%; com anticoagulação adequada, cai para menos de 1%.

Conduta: 3 semanas de anticoagulação plena antes (DOAC com adesão garantida ou INR > 2), ou ecocardiograma transesofágico afastando trombo para cardioverter já. Enquanto isso: controle de frequência e anticoagulação. Depois, 4 semanas no mínimo. Antes de 2024, este corte era de 48 h.

Longa duração ou permanente — estratégia é frequência

No átrio: átrio remodelado e dilatado, com alta chance de trombo crônico e de recorrência imediata mesmo se revertido. A chance de manter o ritmo sinusal é baixa.

Conduta: controle de frequência e anticoagulação conforme o escore. Reversão, quando cogitada, é decisão eletiva e programada com o cardiologista — nunca uma improvisação de plantão.

Sempre "como mais de 24 h", qualquer que seja o tempo

FA valvar (estenose mitral moderada a grave ou prótese mecânica) e evento embólico prévio são de alto risco: não cardioverta eletivamente sem 3 semanas de anticoagulação ou transesofágico, mesmo com início recente (Diretriz Brasileira 2025).

Como datar o início — e o que fazer na dúvida

  • Sintoma de início súbito e bem lembrado — palpitação que começou em um momento identificável é o dado mais confiável para marcar o relógio.
  • Eletrocardiograma prévio recente em ritmo sinusal — documento objetivo; procure no prontuário, em consultas e em internações anteriores.
  • Registro de dispositivo — marca-passo, cardiodesfibrilador, monitor implantável ou relógio com eletrocardiograma podem datar o início com precisão.
  • Paciente assintomático ou com sintoma vago — fadiga, dispneia aos esforços e tontura costumam ter começo insidioso e não servem para datar.
  • Na dúvida, trate como duração indeterminada. É mais seguro adiar uma reversão do que provocar uma embolia. "O paciente acha que começou ontem" não é início documentado.
Quando o transesofágico entra

Paciente estável, sintomático, com FA de 24 horas ou mais ou de tempo indeterminado, em que se quer reverter sem esperar 3 semanas. Se o exame não mostra trombo, cardioverta com anticoagulação iniciada e mantenha por 4 semanas. Se mostra trombo, não cardioverta: anticoagule por pelo menos 3 semanas e repita o exame antes de tentar.

A instabilidade rompe o relógio

No paciente instável por causa da FA, cardioverta independentemente do tempo de arritmia, sem aguardar anticoagulação ou ecocardiograma — o risco imediato do baixo débito supera o risco embólico. Inicie anticoagulação parenteral o quanto antes, salvo contraindicação.

Frequência, ritmo ou os dois?

Esta decisão vem antes de abrir qualquer rota de conduta — e quase nunca é uma escolha entre dois caminhos opostos. Na emergência, praticamente todo paciente recebe controle de frequência; o controle de ritmo é uma decisão adicional, tomada em cima de um paciente já estabilizado. A pergunta prática não é "frequência ou ritmo", e sim: além de controlar a frequência, este paciente precisa do ritmo sinusal agora?

Exceção que dispensa a discussão

Instabilidade hemodinâmica atribuível à FA. Aí não se escolhe estratégia — é cardioversão elétrica imediata, e o controle de frequência entra depois, se necessário.

Responda nesta ordem

  1. O paciente está instável por causa da FA?

    Se sim, a estratégia já está definida: controle de ritmo por via elétrica, agora. Pare aqui e vá para a Rota 1.

  2. A FA É CAUSA OU CONSEQUÊNCIA?

    Se ela é consequência de sepse, embolia, hipovolemia, dor ou tireotoxicose, a estratégia é tratar a causa. Cardioverter aqui tende a falhar e recidivar; bloquear o nó com agressividade pode derrubar o paciente. Controle de frequência com cautela, e nada de antiarrítmico enquanto o estímulo persiste.

  3. O QRS é largo e irregular?

    Suspeite de pré-excitação: nem frequência nem antiarrítmico habitual — cardioversão se instável, procainamida se estável.

  4. Com a frequência controlada, ainda há sintomas?

    Se o sintoma cede ao baixar a frequência, não há urgência em reverter. Se persiste apesar de frequência adequada, o controle de ritmo passa a ser indicado.

  5. É candidato a controle de ritmo precoce?

    Diagnóstico dentro do primeiro ano, paciente jovem, primeiro episódio, suspeita de taquicardiomiopatia ou insuficiência cardíaca associada — todos empurram para reverter, em decisão compartilhada.

  6. Há quanto tempo começou?

    A resposta não muda a estratégia, mas muda a via: menos de 24 horas com início documentado (e escore baixo) permite cardioversão já; 24 horas ou mais, ou tempo indeterminado, exige 3 semanas de anticoagulação ou ecocardiograma transesofágico antes. Na dúvida sobre o tempo, trate como indeterminada.

Controle de frequência — base para todos

É o padrão inicial. Alivia sintoma, protege o ventrículo e não depende de tempo de arritmia nem de anticoagulação prévia.

  • Sempre indicado como primeira medida no paciente estável.
  • Preferido de forma isolada em: idoso frágil, pouco sintomático, FA de longa duração com átrio muito dilatado.
  • Também na falha repetida de reversão ou intolerância aos antiarrítmicos.
  • Alvo inicial leniente: frequência de repouso abaixo de 110 bpm.

Controle de ritmo — decisão adicional

Entra por cima do controle de frequência, em paciente selecionado — e só depois de afastada FA secundária a doença aguda não tratada.

  • Instabilidade pela FA — cardioversão elétrica imediata, sem discussão.
  • Sintoma persistente apesar de frequência controlada.
  • Diagnóstico recente, dentro do primeiro ano — é onde a evidência mostra benefício.
  • Suspeita de cardiomiopatia induzida por taquicardia ou insuficiência cardíaca que não compensa.
  • Frequência que não se controla apesar de terapia otimizada.

Os dois juntos — o cenário mais comum

Optar por reverter não significa abandonar o controle de frequência. Na prática, as duas estratégias convivem na maior parte dos pacientes.

  • Enquanto se aguardam as 3 semanas de anticoagulação ou o transesofágico, o paciente fica em controle de frequência.
  • Após a cardioversão, o betabloqueador é mantido — protege da recorrência e da resposta rápida se ela voltar.
  • Antiarrítmico da classe IC exige bloqueador do nó associado: a propafenona pode organizar a FA em flutter com condução 1:1 e frequência ainda maior.
  • A amiodarona faz as duas coisas ao mesmo tempo: reduz a resposta ventricular e pode reverter o ritmo.

Qualquer que seja a estratégia, a anticoagulação segue os mesmos critérios. Ela é definida pelo escore de risco, não pelo ritmo obtido: restaurar o ritmo sinusal nunca é motivo para suspender o anticoagulante. Depois de qualquer cardioversão, mantenha por pelo menos 4 semanas.

Se a decisão ainda estiver dividida, a aba Calculadoras traz uma ferramenta que pesa os fatores a favor de cada estratégia e o cálculo do alvo de frequência.

Escolha a rota antes de abrir as tabelas

As condutas abaixo estão organizadas em rotas. Identifique em qual delas o seu paciente está e vá direto para ela — cada rota traz a dose, a ordem de execução e as alternativas mutuamente excludentes.

Rota 1 — Instável por causa da FA

Sedação → cardioversão sincronizada → manutenção do ritmo. Não aguarde exames nem anticoagulação para chocar.

Rota 2 — Estável, controle de frequência

É a rota da maioria. Primeiro corrija o corrigível, depois escolha um agente guiado pela fração de ejeção.

Rota 3 — Estável, controle de ritmo

Cardioversão farmacológica em paciente selecionado, respeitando as regras de anticoagulação da cardioversão.

Em todas as rotas — Anticoagulação

Definida em todo paciente, com ou sem reversão do ritmo. É o item mais esquecido na correria.

Fora da rota — FA pré-excitada

Proíbe todo o arsenal de bloqueio do nó AV: pás ou procainamida.

Fora da rota — Paciente crítico

FA como consequência da doença aguda: tratar a causa vem antes de qualquer fármaco.

Como ler cada rota

Toda rota abre com a conduta imediata e só depois traz a referência. Passos numerados significam sequência obrigatória. Opções do mesmo grupo são alternativas: escolha apenas uma — nada na tabela deve ser lido como lista de medicamentos a serem dados em série. O botão de cada fármaco abre a ficha com dose, diluição e velocidade prontas para prescrever.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Dentro de um grupo, as linhas são alternativas (escolha uma); grupos numerados como "Passo" são etapas em sequência. Doses para adultos — confira apresentação, função renal e protocolo do seu serviço.

FA pré-excitada no traçado

Reconheça antes de prescrever: a FA conduzida pela via acessória produz QRS largos, de largura e forma diferentes a cada batimento, com RR muito curtos. Compare com a FA comum e com o ECG em sinusal do mesmo substrato (onda delta), e com a TV, que é regular.

FA pré-excitada e seus diferenciais

Irregular + QRS largo e variável = pré-excitação até prova em contrário.

FA pré-excitada

O cenário de maior risco imediato: risco de degenerar em fibrilação ventricular.

  • RR muito irregular, com intervalos curtíssimos
  • QRS largo, com onda delta e morfologia que muda a cada batimento
  • FC ≈ 210 bpm, com picos acima de 250

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Em 30 segundos

O essencial de fármacos e alvos

  1. A fração de ejeção determina quais fármacos são seguros: com FE ≤ 40%, diltiazem e verapamil são contraindicados.
  2. Na pré-excitada, todos os bloqueadores do nó AV são proibidos — inclusive amiodarona e adenosina.
  3. Alvo inicial leniente (< 110 bpm, RACE II); estrito (< 80) só com sintomas persistentes ou suspeita de taquicardiomiopatia.
  4. Controle de ritmo precoce (primeiro ano do diagnóstico) reduz desfechos em selecionados — e nunca muda a regra da anticoagulação.

A escolha guiada pela fração de ejeção

Esta é a tabela mais prática do artigo. A fração de ejeção determina quais fármacos são seguros, e ignorá-la é a fonte da prescrição perigosa mais comum na emergência.

CenárioPrimeira escolhaEvitar
Fração de ejeção preservada
(acima de 40%)		Betabloqueador, diltiazem ou verapamil — todos são opções válidas.Nenhum dos três está contraindicado por este critério isolado.
Fração de ejeção reduzida
(40% ou menos)		Betabloqueador em dose cautelosa, digoxina, ou associação dos dois.Diltiazem e verapamil são contraindicados pelo efeito inotrópico negativo.
Congestão pulmonar agudaDigoxina ou amiodarona; tratar a congestão em paralelo.Betabloqueador em dose plena na descompensação aguda; antagonistas de cálcio.
Hipotensão limítrofeDigoxina — é o que menos reduz a pressão; considerar amiodarona.Betabloqueador, diltiazem e verapamil por via intravenosa em bolus.
Broncoespasmo ativoDiltiazem ou verapamil se a função ventricular permitir; digoxina como alternativa.Betabloqueador não seletivo; usar cardiosseletivo com cautela se indispensável.
TireotoxicoseBetabloqueador, que também trata os sintomas adrenérgicos.Enquanto a tireotoxicose não for tratada, o controle será difícil com qualquer fármaco.
FA pré-excitadaCardioversão elétrica ou procainamida.Todos os bloqueadores do nó: adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueador, digoxina e amiodarona.

Antes de prescrever ou , a pergunta é obrigatória: qual é a fração de ejeção deste paciente? Se ela não é conhecida e há qualquer sinal de congestão ou cardiopatia, prefira em dose cautelosa ou — ou faça o ultrassom à beira do leito antes.

Qual o alvo de frequência

Durante anos se perseguiu o controle estrito. O ensaio que comparou as duas estratégias (RACE II) mostrou que o controle leniente não é inferior em desfechos cardiovasculares, é mais fácil de atingir e exige menos consultas e menos fármacos.

Controle leniente

  • Alvo de frequência de repouso abaixo de 110 bpm.
  • É a estratégia inicial recomendada na maioria dos pacientes.
  • Menos fármacos, menos efeitos adversos e menos consultas de ajuste.
  • Não inferior ao controle estrito em desfechos cardiovasculares maiores.

Quando apertar o alvo

  • Sintomas persistentes apesar da frequência abaixo de 110.
  • Suspeita de cardiomiopatia induzida por taquicardia.
  • Disfunção ventricular que não melhora com o controle leniente.
  • Nesses casos, buscar frequência de repouso abaixo de 80 bpm.
  • Reavalie a fração de ejeção após semanas de controle adequado.

Na emergência, o objetivo realista não é normalizar a frequência: é estabilizar o paciente e aliviar o sintoma. Perseguir 70 bpm no pronto-socorro leva a doses excessivas, hipotensão e bradicardia iatrogênica.

Nuance das diretrizes atuais

ESC 2024 e ACC/AHA 2023 mantêm o leniente (< 110 bpm) como alvo inicial. A Diretriz Brasileira 2025 lembra que FC média acima de 100 bpm se associa a mais morte e insuficiência cardíaca em 1 ano e sugere esse valor como teto de longo prazo — o leniente vale sobretudo para o paciente assintomático. Holter de 24 h ajuda a conferir a FC média.

Controle de frequência ou de ritmo

Historicamente (AFFIRM), as duas estratégias mostraram desfechos semelhantes. A evidência mais recente qualificou essa conclusão: o controle de ritmo iniciado precocemente, no primeiro ano após o diagnóstico, reduz desfechos cardiovasculares em pacientes selecionados (EAST-AFNET 4).

Favorece controle de RITMOFavorece controle de FREQUÊNCIAObservação
Diagnóstico recente, no primeiro ano.Arritmia de longa duração, com átrio muito dilatado.Quanto mais tempo em FA, menor a chance de manter o ritmo sinusal.
Paciente muito sintomático apesar do controle de frequência.Paciente pouco sintomático ou assintomático.O grau de sintoma é o principal motor da decisão.
Paciente jovem, ativo, com poucas comorbidades.Idoso frágil, com múltiplas comorbidades.Considerar a tolerância aos antiarrítmicos e ao procedimento.
Suspeita de cardiomiopatia induzida por taquicardia.Controle de frequência já satisfatório e bem tolerado.Restaurar o ritmo pode reverter a disfunção ventricular.
Dificuldade real de controlar a frequência.Múltiplas falhas prévias de reversão.Recorrência repetida sugere substrato atrial avançado.
Preferência informada do paciente.Preferência informada do paciente.Decisão compartilhada em ambos os sentidos.
Atualização 2024–2025

A Diretriz Brasileira 2025 passou a recomendar o controle de ritmo como estratégia preferencial (classe I), reservando o controle de frequência isolado ao paciente assintomático ou com baixa chance de manter o ritmo sinusal. A ESC 2024 recomenda considerar controle de ritmo nos primeiros 12 meses em selecionados de alto risco e coloca a ablação por cateter como opção de primeira linha na FA paroxística sintomática e na ICFEr com suspeita de taquicardiomiopatia. Na emergência, isso se traduz em encaminhar cedo ao cardiologista/eletrofisiologista — não em reverter todo mundo no plantão.

Qualquer que seja a estratégia, a anticoagulação segue os mesmos critérios e não depende de o ritmo ter sido restaurado. Restaurar o ritmo sinusal não autoriza suspender o anticoagulante em paciente com escore de risco elevado.

Em 30 segundos

O essencial de calculadoras

  1. Ferramentas de apoio ao raciocínio — sistematizam o julgamento clínico, não são escores validados.
  2. Causa × consequência, escolha do fármaco pela FE, alvo de frequência e frequência × ritmo.
  3. Doses por peso dos fármacos mais usados no plantão, com volume pela concentração.
  4. CHA₂DS₂-VA e HAS-BLED estão na aba Alta e seguimento.

A FA é a causa ou a consequência?

Conte os achados presentes de cada lado. A ferramenta pesa os elementos que apontam para a fibrilação atrial como motor da deterioração contra os que apontam para ela como termômetro de outra doença aguda.

Aponta para a FA como CAUSA

  • Início súbito da palpitação, com os sintomas começando junto com a arritmia.
  • Paciente previamente compensado, que descompensou ao entrar em fibrilação atrial.
  • Frequência muito elevada, tipicamente acima de 150 bpm, desproporcional ao estado clínico geral.
  • Ausência de doença aguda concorrente identificável após avaliação inicial.
  • Afebril, sem hipoxemia e sem sinais de sepse ou de hipovolemia.

Aponta para a FA como CONSEQUÊNCIA

  • Sinais de infecção ou sepse — febre, foco infeccioso, leucocitose, lactato elevado.
  • Hipoxemia ou suspeita de tromboembolismo pulmonar.
  • Hipovolemia, sangramento ativo ou desidratação.
  • Dor intensa não controlada, agitação ou pós-operatório recente.
  • Os sintomas da doença de base precederam o aparecimento da arritmia.
  • Tireotoxicose, anemia grave ou distúrbio eletrolítico documentado.
Causa ou consequência — leitura

Informe quantos achados de cada lado estão presentes.

Informe quantos achados de cada lado estão presentes.

Ferramenta de apoio ao raciocínio, sem validação formal — é a sistematização de um julgamento clínico, não um escore publicado. Os dois cenários coexistem com frequência: nesses casos, trate a causa e ofereça controle de frequência com cautela, monitorizando de perto a resposta hemodinâmica.

Escolha do fármaco para controle de frequência

Qual agente é seguro para este paciente

Informe o contexto clínico. A ferramenta indica as opções seguras com posologia e bloqueia explicitamente as contraindicadas.

Preencha os cinco campos para ver as opções seguras.

Ferramenta de apoio à prescrição, não substitui a conferência da bula nem o protocolo institucional. Se a FA for consequência de outra doença aguda, o bloqueio agressivo do nó pode precipitar colapso.

Alvo de frequência e resposta ao tratamento

Define qual alvo perseguir e avalia se ele já foi atingido. O controle leniente, com frequência de repouso abaixo de 110 bpm, é a estratégia inicial recomendada na maioria dos pacientes.

Alvo indicado e situação atual
Alvo leniente: abaixo de 110 bpm. Informe os três campos para avaliar a resposta.

O alvo estrito é reservado a quem mantém sintomas apesar do controle leniente ou apresenta disfunção ventricular possivelmente induzida pela taquicardia — e deve ser buscado de forma progressiva, no ambulatório. Perseguir valores muito baixos no pronto-socorro leva a doses excessivas, hipotensão e bradicardia iatrogênica.

Controle de frequência ou de ritmo

Conte os fatores presentes. A ferramenta pesa os elementos que favorecem cada estratégia, considerando a evidência atual de benefício do controle de ritmo iniciado precocemente.

Favorecem controle de RITMO

  • Diagnóstico recente — dentro do primeiro ano.
  • Sintomas persistentes apesar de controle de frequência adequado.
  • Paciente jovem e ativo, com poucas comorbidades.
  • Suspeita de cardiomiopatia induzida por taquicardia.
  • Dificuldade real de controlar a frequência apesar de terapia otimizada.

Favorecem controle de FREQUÊNCIA

  • Arritmia de longa duração, com átrio esquerdo muito dilatado.
  • Paciente pouco sintomático ou assintomático.
  • Idoso frágil, com múltiplas comorbidades e polifarmácia.
  • Múltiplas falhas prévias de reversão ou recorrência precoce repetida.
  • Contraindicação ou intolerância aos antiarrítmicos disponíveis.
Estratégia sugerida
Informe quantos fatores de cada lado estão presentes.

Ferramenta de apoio à discussão, sem validação formal. Qualquer que seja a estratégia, a anticoagulação segue os mesmos critérios — restaurar o ritmo sinusal não autoriza suspender o anticoagulante em paciente com escore de risco elevado.

Doses por peso no plantão

Doses por peso — FA com RVR

Digite o peso: dose e volume pela concentração escolhida. Confira sempre a apresentação disponível.

Diltiazem — 1ª dose0,25 mg/kg EV em 2 min (só FE > 40%)
—
Diltiazem — 2ª dose0,35 mg/kg EV após 15 min, se necessário
—
Esmolol — bolus0,5 mg/kg EV em 1 min
—
Propofol — sedação0,5–1 mg/kg EV (calculado 1 mg/kg; comece pela metade)
—
Etomidato — sedação0,2–0,3 mg/kg EV (calculado 0,3 mg/kg)
—
Propafenona EV1,5–2 mg/kg em 10–20 min (calculado 2 mg/kg)
—
Enoxaparina1 mg/kg SC de 12/12 h
—
Heparina não fracionada — bolus60–70 U/kg EV (calculado 70 U/kg)
—
Procainamida — dose máxima17 mg/kg (teto da infusão a 20–50 mg/min)
—

Fentanila: 1 mcg/kg = 0,02 mL/kg da solução de 50 mcg/mL. Esmolol em infusão: 50 mcg/kg/min na solução de 10 mg/mL = 0,3 mL/kg/h (70 kg: 21 mL/h). Doses para adultos; ajuste por idade, função renal e protocolo local.

Em 30 segundos

O essencial de alta e seguimento

  1. Boa parte dos pacientes pode ir para casa: frequência controlada, sem doença aguda concorrente, FE conhecida e anticoagulação definida.
  2. O erro mais comum na alta é não definir a anticoagulação — registre CHA₂DS₂-VA, decisão e seguimento.
  3. CHA₂DS₂-VA ≥ 2: anticoagular (classe I); = 1: considerar; DOAC é a primeira escolha, varfarina na FA valvar.
  4. HAS-BLED identifica o que corrigir — nunca é motivo isolado para não anticoagular.

Quem pode ir para casa

Boa parte dos pacientes com fibrilação atrial de resposta rápida pode receber alta da emergência com seguimento adequado. A decisão depende menos da frequência isolada e mais do contexto.

Favorece alta

  • Frequência controlada e paciente assintomático ou pouco sintomático em repouso.
  • Ausência de doença aguda concorrente que exija internação.
  • Fração de ejeção conhecida e sem congestão.
  • Anticoagulação definida e iniciada quando indicada.
  • Retorno garantido e paciente capaz de reconhecer sinais de alarme.
  • Precipitante identificado e tratável em regime ambulatorial.

Favorece internação

  • Instabilidade hemodinâmica ou necessidade de vasoativo.
  • Doença aguda concorrente — sepse, embolia pulmonar, síndrome coronariana, sangramento.
  • Congestão pulmonar ou insuficiência cardíaca descompensada.
  • Frequência não controlada apesar de terapia adequada.
  • Pré-excitação identificada.
  • Necessidade de início de antiarrítmico com monitorização.
  • Impossibilidade de garantir seguimento próximo.

O erro mais comum na alta não é liberar o paciente cedo demais: é liberá-lo sem definir a anticoagulação. Toda alta por fibrilação atrial deve registrar explicitamente o escore de risco, a decisão tomada e quem fará o seguimento.

O plano de alta em quatro pilares

A diretriz europeia de 2024 organiza o cuidado longitudinal em quatro eixos, resumidos no acrônimo AF-CARE. Todos devem estar contemplados na alta da emergência.

PilarO que fazerRegistro na alta
C — ComorbidadesHipertensão, diabetes, obesidade, apneia do sono, álcool, sedentarismo e insuficiência cardíaca.Quais fatores foram identificados e a quem cabe o manejo de cada um.
A — AnticoagulaçãoAplicar o escore de risco tromboembólico e decidir; anticoagulante oral direto como primeira escolha.Escore calculado, decisão tomada, fármaco, dose e data de reavaliação.
R — Redução de sintomasControle de frequência com alvo definido, ou estratégia de controle de ritmo (incluindo encaminhamento para ablação quando indicada).Fármaco, dose, alvo de frequência e plano de titulação.
E — ReavaliaçãoSeguimento dinâmico: o escore muda, a fração de ejeção muda, os sintomas mudam.Consulta agendada, exames pendentes e sinais de alarme explicados.

Um exame frequentemente esquecido na alta da emergência: o ecocardiograma transtorácico é recomendado em todo paciente com fibrilação atrial recém-diagnosticada. Se não foi feito na internação, deixe-o solicitado e agendado.

Modelo de registro da alta

FA com RVR — alta da emergência.
Precipitante: [ ] (tratado: sim/não).
Estratégia: controle de frequência / ritmo. Fármaco e dose: [ ]. Alvo de FC: < 110 bpm.
FE (eco/POCUS): [ ]. TSH, K, Mg, função renal: [ ].
CHA₂DS₂-VA = [ ] → anticoagulação: [fármaco, dose, critério de redução]. HAS-BLED = [ ]; fatores modificáveis corrigidos: [ ].
Cardioversão realizada: sim/não → anticoagular por pelo menos 4 semanas.
Eco transtorácico: solicitado/agendado. Retorno com cardiologia em [ ] dias.
Sinais de alarme explicados: palpitação persistente, dispneia, dor torácica, síncope, déficit neurológico, sangramento.

Adapte ao seu serviço antes de copiar.

Anticoagulação — o essencial

O risco tromboembólico da fibrilação atrial é avaliado pelos mesmos critérios usados no flutter atrial. A diretriz europeia de 2024 — seguida pela Diretriz Brasileira de FA 2025 — substituiu o CHA₂DS₂-VASc pelo CHA₂DS₂-VA, removendo o sexo feminino como fator de risco independente.

  • Pontuação de 2 ou mais — anticoagulação recomendada, com classe I.
  • Pontuação de 1 — anticoagulação deve ser considerada, em decisão compartilhada.
  • Pontuação 0 — sem indicação pelo escore, com reavaliação periódica.
  • Primeira escolha — anticoagulante oral direto: apixabana, rivaroxabana, dabigatrana ou edoxabana.
  • Antagonista da vitamina K — obrigatório em prótese valvar mecânica e em estenose mitral moderada a grave.
  • Independentemente do escore — anticoagular na cardiomiopatia hipertrófica e na amiloidose cardíaca.
  • Após qualquer cardioversão — manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas, mesmo com escore zero.
  • Não reduza a dose sem critério de bula — reduções injustificadas aumentam eventos sem reduzir sangramento.
  • AAS não substitui a anticoagulação na prevenção de embolia.
  • Não troque de DOAC sem motivo claro — a ESC 2024 desaconselha a troca de um DOAC por outro, ou por varfarina, sem indicação.
  • Restaurar o ritmo sinusal não autoriza suspender o anticoagulante — a decisão depende do escore, não do ritmo.

Aplique também o HAS-BLED, não para decidir se anticoagula, mas para identificar e corrigir fatores hemorrágicos modificáveis: pressão descontrolada, uso de anti-inflamatórios e de antiagregantes desnecessários, consumo de álcool e mau controle do INR.

CHA₂DS₂-VA — risco tromboembólico

A diretriz europeia de 2024 substituiu o CHA₂DS₂-VASc pelo CHA₂DS₂-VA, retirando o sexo feminino como fator de risco independente. A pontuação máxima passa a ser 8.

LetraFator de riscoPontos
CInsuficiência cardíaca ou disfunção de VE — clínica ou fração de ejeção reduzida, incluindo miocardiopatia hipertrófica.1
HHipertensão arterial — em tratamento ou pressão não controlada.1
A₂Idade de 75 anos ou mais.2
DDiabetes mellitus — tipo 1 ou 2, em tratamento.1
S₂AVC, AIT ou tromboembolismo arterial prévio.2
VDoença vascular — infarto prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica complexa.1
AIdade de 65 a 74 anos (menos de 65: 0 ponto).1
Calcule o CHA₂DS₂-VA

Informe a faixa de idade, o AVC/AIT prévio e quantos dos demais fatores (C, H, D, V) estão presentes.

Preencha os três campos.

O escore não se aplica a prótese valvar mecânica e a estenose mitral moderada a grave: nesses casos a anticoagulação com antagonista da vitamina K é obrigatória, qualquer que seja a pontuação. Também se anticoagula independentemente do escore na cardiomiopatia hipertrófica e na amiloidose cardíaca, e por pelo menos 4 semanas após qualquer cardioversão.

Anticoagulação oral — como prescrever

Indicada quando o CHA₂DS₂-VA é 1 ou mais (recomendada a partir de 2) — em uso contínuo, e não por tempo determinado. Os anticoagulantes orais diretos são a primeira escolha; a varfarina fica reservada à FA valvar e às situações em que os diretos são contraindicados.

São alternativas mutuamente excludentes — escolha apenas uma. Nunca associe dois anticoagulantes, e não mantenha antiagregante junto sem indicação vascular formal.

Rotas de tratamento

Opções de anticoagulação oral de longo prazo. Todas são alternativas: o botão de cada fármaco abre a ficha com critérios de redução de dose e ajuste renal.

HAS-BLED — risco hemorrágico

Um ponto para cada item presente, com máximo de 9. O HAS-BLED não decide se o paciente anticoagula: ele identifica quem precisa de vigilância mais próxima e, principalmente, quais fatores hemorrágicos podem ser corrigidos.

LetraItem (1 ponto cada)
HHipertensão não controlada — pressão sistólica acima de 160 mmHg.
AFunção renal alterada — diálise, transplante renal ou creatinina acima de 2,26 mg/dL.
AFunção hepática alterada — cirrose, ou bilirrubina acima de 2 vezes o normal com transaminases acima de 3 vezes.
SAVC prévio.
BSangramento prévio ou predisposição — hemorragia maior, anemia ou diátese hemorrágica.
LINR lábil — tempo na faixa terapêutica abaixo de 60% (apenas para quem usa varfarina).
EIdade acima de 65 anos.
DFármacos de risco — anti-inflamatórios, antiagregantes plaquetários ou outro anticoagulante associado.
DÁlcool — 8 ou mais doses por semana.
Leitura do HAS-BLED
Some os itens da tabela e selecione o total.

Pontuação elevada nunca é motivo isolado para não anticoagular. O ganho da anticoagulação em quem tem escore tromboembólico alto costuma superar o risco de sangramento, inclusive em idosos com maior risco de queda. Use o resultado para agir sobre o que é modificável.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Pré-excitada: pás ou procainamida; nenhum bloqueador do nó.
  2. Sepse e crítico: a FA é quase sempre consequência — trate a causa, controle de frequência com cautela.
  3. IC descompensada: evitar diltiazem/verapamil; gestação: cardioversão elétrica é segura, anticoagular com HBPM.
  4. Os erros comuns se repetem: bloquear o paciente errado, cardioverter sem preparo e dar alta sem anticoagulação definida.

FA pré-excitada: o nó não pode ser bloqueado

Taquicardia irregular, de QRS largo e morfologia variável, com frequência muito elevada, é FA conduzindo por uma via acessória até prova em contrário. Aqui o nó AV é o único freio que resta: bloqueá-lo desvia toda a condução para a via acessória, e o risco é a degeneração para fibrilação ventricular.

O que fazer diferente

Cardioversão elétrica se instável; se estável. Proibidos adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueador, digoxina e amiodarona.

Sepse, paciente crítico e pós-operatório

Nesses contextos a FA é quase sempre consequência de um gatilho (FA "induzida por gatilho"), e a taquicardia é parte da compensação. O bloqueio agressivo do nó retira essa compensação e pode precipitar colapso; por isso, a prioridade é tratar a causa e só depois — e com cautela — mexer na frequência.

Sepse e paciente crítico

Prioridade absoluta ao tratamento da causa: volume, antibiótico, oxigênio, correção de eletrólitos. Controle de frequência apenas com cautela e monitorização estreita (). Anticoagulação de longo prazo considerada pelo risco individual (ESC 2024).

Pós-operatório

Muito frequente após cirurgia cardíaca e torácica; habitualmente transitório. Corrigir potássio, magnésio, dor, volemia e hipoxemia — parcela relevante reverte só com isso. Anticoagulação individualizada pelo risco de sangramento cirúrgico.

Insuficiência cardíaca e taquicardiomiopatia

A relação entre FA e insuficiência cardíaca é bidirecional: a FA descompensa a insuficiência, e a congestão perpetua a FA. Na ponta oposta está a disfunção ventricular causada pela própria arritmia persistente, frequentemente confundida com miocardiopatia dilatada primária — e que costuma ser reversível quando a frequência ou o ritmo são controlados.

IC descompensada

Evitar diltiazem e verapamil. Preferir digoxina ou amiodarona na fase aguda; betabloqueador após a compensação, com titulação cuidadosa. Na ICFEr com suspeita de taquicardiomiopatia, encaminhar para avaliação de ablação.

Cardiomiopatia induzida por taquicardia

Suspeitar diante de FA persistente com disfunção. Buscar alvo estrito ou controle de ritmo; a disfunção costuma ser reversível. A cardioversão pode servir de teste diagnóstico, e a ablação é indicada (ESC 2024).

Tireotoxicose e doença pulmonar obstrutiva

Nas duas situações, a arritmia é sustentada por um estado sistêmico, e o controle de frequência é notoriamente difícil enquanto ele persistir. A diferença está no fármaco: na tireotoxicose o betabloqueador trata também os sintomas adrenérgicos, enquanto no paciente obstrutivo ele pode agravar o broncoespasmo — e hipoxemia e hipercapnia, por si, mantêm a FA.

Tireotoxicose

Betabloqueador é a escolha, pois trata também os sintomas adrenérgicos. Tratar a tireotoxicose é parte do tratamento da arritmia.

Doença pulmonar obstrutiva

Corrigir hipoxemia e broncoespasmo primeiro. Preferir diltiazem ou verapamil se a função ventricular permitir. Lembre do diferencial com taquicardia atrial multifocal.

Idoso frágil, gestação e doença renal avançada

Aqui o desafio não é a arritmia, mas a escolha e a dose dos fármacos. O idoso frágil tem maior risco isquêmico e hemorrágico, com polifarmácia e função renal reduzida; a gestação é incomum, mas restringe opções; e a doença renal crônica avançada aumenta o sangramento e o acúmulo dos anticoagulantes diretos.

Idoso frágil

Doses menores e titulação lenta. A fragilidade não é motivo para não anticoagular — corrija os fatores hemorrágicos modificáveis.

Gestação

Cardioversão elétrica é segura em qualquer trimestre, com monitorização fetal. Evitar amiodarona; anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, não com anticoagulante oral direto.

Doença renal crônica avançada

Ajustar a dose por bula e reavaliar a função renal periodicamente; a escolha do agente considera a depuração de creatinina.

Erros comuns no controle agudo

Quase todos os erros da fase aguda vêm de prescrever antes de perguntar: a FA é a causa ou a consequência, qual é a fração de ejeção e se o QRS é largo e irregular. Responder a essas três perguntas e corrigir o que é corrigível evita a maioria das hipotensões iatrogênicas e das recaídas imediatas.

  • Bloquear o nó atrioventricular do paciente em que a FA é consequência de sepse, embolia ou hipovolemia.
  • Cardioverter o paciente séptico, que volta a fibrilar em minutos porque o estímulo persiste.
  • Prescrever diltiazem ou verapamil sem conhecer a fração de ejeção.
  • Usar antagonista de cálcio em paciente com fração de ejeção reduzida.
  • Usar betabloqueador em dose plena na congestão pulmonar aguda.
  • Administrar bloqueador do nó em fibrilação atrial pré-excitada, com QRS largo e irregular.
  • Perseguir frequência de 70 bpm no pronto-socorro, gerando hipotensão e bradicardia iatrogênica.
  • Esquecer de corrigir potássio, magnésio, volume, dor, febre e hipoxemia antes de escalonar fármacos.
  • Não dosar hormônio tireoestimulante em FA de início recente.
  • Interpretar toda elevação de troponina como síndrome coronariana, sem considerar o desequilíbrio entre oferta e demanda.

Erros na cardioversão, na anticoagulação e na alta

O risco embólico não acompanha o ritmo: ele depende do tempo de arritmia antes da cardioversão e do perfil do paciente depois dela. Por isso, voltar ao sinusal não encerra a discussão sobre anticoagulação, e a alta precisa sair com o escore calculado, a decisão registrada e a investigação estrutural pedida.

  • Cardioverter eletivamente arritmia com 24 horas ou mais (antes, 48 h) sem anticoagulação prévia nem ecocardiograma transesofágico.
  • Usar 120 J bifásicos no choque inicial — o padrão atual é 200 J.
  • Suspender a anticoagulação assim que o paciente retorna ao ritmo sinusal.
  • Não manter as 4 semanas de anticoagulação obrigatórias após qualquer cardioversão.
  • Dar alta sem calcular o escore de risco tromboembólico e sem registrar a decisão.
  • Não solicitar ecocardiograma transtorácico em fibrilação atrial recém-diagnosticada.
  • Considerar fragilidade ou idade avançada como contraindicação automática à anticoagulação.
  • Reduzir a dose do anticoagulante oral direto sem critério de bula.
  • Deixar de identificar e tratar os fatores de risco modificáveis: obesidade, apneia do sono, álcool e hipertensão.

Resumo do fluxo

O fluxo abaixo condensa a aba de manejo agudo numa ordem que protege contra os erros acima: primeiro a segurança e a pergunta sobre a causa, depois a estabilidade e a morfologia do QRS, em seguida a escolha guiada pela fração de ejeção e, por fim, a anticoagulação, que independe do ritmo final.

  1. Monitorização, acesso venoso, oximetria e desfibrilador ao lado; eletrocardiograma de 12 derivações.

  2. PERGUNTE ANTES DE PRESCREVER

    A FA é a causa ou a consequência? Procure sepse, embolia pulmonar, hipovolemia, dor, tireotoxicose, anemia e isquemia.

  3. Avalie a estabilidade. Instabilidade atribuível à arritmia indica cardioversão sincronizada imediata, com 200 J bifásico como energia inicial.

  4. Verifique se o QRS é largo e irregular — nesse caso, pense em pré-excitação e não use bloqueador do nó.

  5. Corrija o corrigível: volume, oxigênio, potássio, magnésio, dor e febre.

  6. Estime a fração de ejeção antes de escolher o fármaco.

  7. FE preservada: betabloqueador, diltiazem ou verapamil. FE reduzida: betabloqueador cauteloso, digoxina ou ambos.

  8. Alvo inicial leniente: frequência de repouso abaixo de 110 bpm. Aperte o alvo só se persistirem sintomas ou disfunção.

  9. Determine há quanto tempo começou, para definir a estratégia de cardioversão.

  10. 24 horas ou mais, ou indeterminada: 3 semanas de anticoagulação prévia ou ecocardiograma transesofágico. Menos de 24 h e baixo risco: cardioversão possível — ou aguardar a reversão espontânea.

  11. Aplique o escore de risco tromboembólico e defina a anticoagulação, independentemente da reversão do ritmo.

  12. Após qualquer cardioversão, mantenha anticoagulação por pelo menos 4 semanas.

  13. Solicite ecocardiograma transtorácico, função tireoidiana, eletrólitos e hemograma.

  14. Na alta, contemple os quatro pilares: comorbidades, anticoagulação, redução de sintomas e reavaliação agendada.

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