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Atlas de Oftalmologia • Órbita

Fratura blow-out

Fratura do assoalho (ou da parede medial) da órbita • orbital blowout fracture

Fratura de uma parede fina da órbita — quase sempre o assoalho ou a parede medial — com a margem orbitária intacta, causada por um impacto contuso sobre o olho (soco, bola). Provoca diplopia vertical, hipoestesia infraorbitária e enoftalmia. Na criança, a fratura em alçapão pode encarcerar o músculo e exigir cirurgia urgente.

Trauma contusoDiplopia verticalTC coronalReparo seletivo
15–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Fratura blow-out: equimose periorbitária, limitação da elevação e enoftalmia após trauma contuso. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Equimose e edema periorbitário
  2. 2
    Diplopia, sobretudo vertical, com restrição da elevação
  3. 3
    Hipoestesia da bochecha, asa nasal e lábio superior
  4. 4
    Enoftalmia e hipoglobo (globo mais baixo)
  5. 5
    Enfisema subcutâneo/orbitário (crepitação)
  6. 6
    Lesões oculares associadas: hifema, commotio retinae, ruptura

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Fratura de parede orbitária com margem intacta; assoalho (sobre o seio maxilar) e parede medial são os locais típicos.
  2. Diplopia vertical, hipoestesia infraorbitária e enoftalmia são a tríade clássica.
  3. TC com cortes coronais confirma; sempre examinar o globo.
  4. Criança com fratura em alçapão e reflexo oculocardíaco = cirurgia urgente.

O que é e como acontece

Na fratura blow-out "pura", a margem orbitária permanece íntegra e uma parede interna se rompe. Quando a margem também fratura, fala-se em fratura "impura" ou em fraturas mais complexas (zigomático-maxilar, naso-órbito-etmoidal).

Dois mecanismos se somam: o hidráulico — o globo empurrado para trás aumenta a pressão na órbita e a parede mais fraca cede — e o de flambagem — a força transmitida pela margem dobra o assoalho. A fratura funciona como uma "válvula de segurança" que muitas vezes protege o globo de ruptura.

Criança com olho branco (pouca equimose), grande limitação para olhar para cima, náuseas, vômitos e bradicardia após trauma: fratura em alçapão com músculo encarcerado — cirurgia em 24–48 h.

Tipos de fratura

Assoalho

A mais comum. Herniação de gordura e, às vezes, do reto inferior para o seio maxilar. Diplopia vertical e hipoestesia V2.

Parede medial

Isolada ou associada à do assoalho. Pode restringir a abdução/adução (reto medial); enfisema orbitário é frequente.

Em alçapão (trapdoor)

Típica de crianças: o osso elástico se abre e volta, prendendo gordura ou músculo. Pouca alteração externa ("white-eyed blowout"), muita restrição e reflexo oculocardíaco.

Impura / combinada

Com fratura da margem, do zigoma ou do complexo naso-órbito-etmoidal; planejamento com cirurgia bucomaxilofacial.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Equimose e edema iniciais podem mascarar a enoftalmia (que aparece depois).
  2. Diplopia vertical pela restrição do reto inferior ou por edema/hemorragia muscular.
  3. Hipoestesia no território do nervo infraorbitário.
  4. Examinar sempre o globo: lesões oculares associadas são frequentes.

Sinais e sintomas

Nos primeiros dias o edema empurra o globo para frente e esconde a enoftalmia; quando ele regride, o aumento do volume orbitário pela fratura se revela com o olho afundado e mais baixo.

Equimose

Periorbitária e hemorragia subconjuntival.

Diplopia

Pior ao olhar para cima (restrição) ou para baixo.

Hipoestesia

Bochecha, asa nasal, lábio superior, gengiva e dentes superiores.

Enoftalmia e hipoglobo

Medidos com exoftalmômetro; > 2 mm é significativa.

Enfisema

Crepitação palpebral, piora ao assoar o nariz.

Reflexo oculocardíaco

Bradicardia, náusea, vômitos, síncope — encarceramento.

Restrição ou paresia?

A diplopia pode vir de músculo preso (restrição mecânica) ou de músculo contundido/denervado (paresia). O teste de ducção forçada separa as duas: com anestesia tópica, pinça-se a conjuntiva perto do limbo inferior e tenta-se elevar o olho.

Restrição (encarceramento)

  • Ducção forçada positiva (resistência)
  • Limitação nos dois sentidos verticais
  • Pode precisar de cirurgia

Edema ou contusão

  • Ducção forçada negativa
  • Melhora espontânea em 1–2 semanas
  • Conduta expectante

Lesões oculares associadas

O mesmo trauma pode lesar o globo. Por isso, toda fratura orbitária exige exame com lâmpada de fenda, PIO (se não houver suspeita de ruptura) e fundo de olho dilatado.

  • Hifema, recesso angular, iridodiálise, midríase traumática.
  • Subluxação do cristalino, catarata traumática.
  • Commotio retinae, diálise e roturas retinianas, hemorragia vítrea.
  • Neuropatia óptica traumática; ruptura do globo.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. TC de órbitas sem contraste, cortes de 1–2 mm, com reconstruções coronal e sagital.
  2. Sinal da gota pendente: tecido orbitário herniado no seio maxilar.
  3. Ducção forçada e campo de visão binocular quantificam a restrição.
  4. Exoftalmometria seriada acompanha a enoftalmia.

Tomografia

Os cortes coronais são os mais úteis para o assoalho: mostram a extensão do defeito, o tecido herniado e se o reto inferior está arredondado, deslocado ou preso. Na criança, um pequeno fragmento ósseo com o músculo "pinçado" pode ser o único achado.

Achado característico

Sinal da gota pendente

Gordura e/ou músculo herniados pelo defeito do assoalho formam uma "gota" no teto do seio maxilar, frequentemente com nível hidroaéreo de sangue.

TC coronal — toque para ampliar.

Exame à beira do leito

  1. Visão e pupilas

    Acuidade e DPAR (neuropatia óptica traumática, hemorragia orbitária).

  2. Motilidade

    Versões e ductions; teste de Hess/Lancaster e campo de visão binocular quando possível.

  3. Posição do globo

    Exoftalmometria (enoftalmia) e deslocamento vertical (hipoglobo).

  4. Sensibilidade

    Território do nervo infraorbitário, comparando os lados.

  5. Palpação da margem

    Degrau ósseo sugere fratura da margem/zigoma; crepitação, enfisema.

  6. Sinais vitais

    Bradicardia e vômitos durante a movimentação do olho = reflexo oculocardíaco.

Diagnóstico diferencial da diplopia pós-trauma

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Paralisia do IV nervo traumática
Achado-chaveDiplopia vertical e torcional
Como diferenciarHipertropia que piora com adução e inclinação ipsilateral da cabeça; ducção forçada negativa.
Hemorragia orbitária
Achado-chaveProptose tensa, PIO alta
Como diferenciarSíndrome compartimental: cantotomia.
Enfisema orbitário
Achado-chaveCrepitação, ar na TC
Como diferenciarGeralmente associado à fratura; observação na maioria.
Síndrome da fissura orbital superior
Achado-chaveOftalmoplegia completa, ptose, hipoestesia V1
Como diferenciarFratura que atinge a fissura; visão preservada.
Contusão muscular
Achado-chaveRestrição que melhora em dias
Como diferenciarDucção forçada negativa; sem herniação na TC.

Galeria clínica e de imagem

Compare a posição dos globos, a motilidade vertical e a TC coronal. Toque para ampliar.

Limitação da elevação

Ao olhar para cima, o olho fraturado fica para trás. A diplopia piora nessa posição. Teste de ducção forçada decide se é restrição.

MotilidadeElevaçãoDiplopia vertical

Enoftalmia tardia

Semanas após o trauma, com o edema resolvido, o olho direito parece afundado e mais baixo, com sulco palpebral superior aprofundado. Meça com exoftalmômetro: mais de 2 mm é significativo.

EnoftalmiaHipogloboSulco profundo

TC coronal: fratura do assoalho

Defeito no assoalho medial ao canal infraorbitário com gordura e reto inferior herniados no seio maxilar. Observe a forma do músculo: arredondado e deslocado sugere maior chance de diplopia persistente.

TC coronalAssoalhoReto inferior

Fratura em alçapão na criança

Olho calmo, sem grande equimose, mas com restrição vertical marcante e dor ao olhar para cima. Na TC, um fragmento pequeno prende o músculo — urgência cirúrgica.

CriançaTrapdoorWhite-eyed

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Todos: não assoar o nariz, gelo nas primeiras 24–48 h, cabeceira elevada.
  2. Descongestionante nasal por até 3 dias; antibiótico e corticoide orais conforme o caso.
  3. Cirurgia urgente: encarceramento com reflexo oculocardíaco, fratura em alçapão na criança.
  4. Cirurgia em até ~2 semanas: diplopia persistente com restrição, fratura grande, enoftalmia > 2 mm.

Indicações e momento da cirurgia

As recomendações clássicas de Burnstine (2002) seguem em uso: operar já os casos com risco de dano muscular ou repercussão sistêmica; esperar o edema regredir (até cerca de 2 semanas) nos casos de diplopia ou enoftalmia; e observar os que melhoram espontaneamente.

MomentoSituaçãoRacional
Imediato (24–48 h)Encarceramento com reflexo oculocardíaco; fratura em alçapão "white-eyed" na criança; enoftalmia/hipoglobo precoce importanteEvitar isquemia e fibrose do músculo; risco sistêmico
Em até ~2 semanasDiplopia sintomática com ducção forçada positiva sem melhora; fratura grande (≥ 50% do assoalho); enoftalmia > 2 mmMelhor resultado antes da cicatrização fibrosa
ObservaçãoDiplopia mínima, motilidade boa, sem enoftalmia significativaMuitas melhoram com a regressão do edema

Burnstine MA. Ophthalmology. 2002.

Técnica

Acesso transconjuntival (ou subciliar), liberação do tecido herniado e reconstrução do assoalho com implante (polietileno poroso, titânio, placas customizadas).

Riscos cirúrgicos

Diplopia nova ou persistente, hemorragia orbitária, perda visual (rara), mau posicionamento palpebral, extrusão/infecção do implante.

Rotas de tratamento

Medidas iniciais do tratamento conservador (Wills Eye Manual). Antibiótico e corticoide não são obrigatórios; a indicação varia entre serviços.

Seguimento

Reavaliar em 1–2 semanas a motilidade, a diplopia e a enoftalmia, quando o edema já regrediu. Pacientes com trauma ocular associado precisam de seguimento próprio: recesso angular aumenta o risco de glaucoma tardio e roturas retinianas exigem mapeamento periódico.

Retorno imediato se

Baixa visual, dor intensa, proptose crescente, piora súbita do edema após assoar o nariz, náuseas/vômitos persistentes com o movimento ocular.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. Diplopia persistente e enoftalmia são as sequelas mais comuns.
  2. Hipoestesia infraorbitária costuma melhorar em meses, mas pode persistir.
  3. Isquemia muscular por encarceramento prolongado deixa restrição definitiva.

Complicações e sequelas

ComplicaçãoPistasConduta
Diplopia persistenteRestrição/paresia após mesesPrismas, cirurgia de estrabismo
Enoftalmia tardiaOlho afundado após o edemaReconstrução orbitária secundária
Hipoestesia infraorbitáriaDormência da bochecha e lábioObservação; costuma melhorar
Isquemia/fibrose muscularEncarceramento não liberado a tempoPrevenção: cirurgia precoce
Enfisema / celulite orbitáriaCrepitação; febre e sinais orbitáriosVer artigos específicos
Complicações do implanteExtrusão, infecção, hemorragiaRevisão cirúrgica

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo2002
    Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis. Ophthalmology. 2002;109(7):1207–1210.
  2. 2
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  3. 3
    Livro-texto2022
    The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 8. ed. Wolters Kluwer; 2022.
  4. 4
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  5. 5
    Artigo1998
    Jordan DR, Allen LH, White J, Harvey J, Pashby R, Esmaeli B. Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed blowout. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1998;14(6):379–390.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. A indicação e o momento da cirurgia são decisão da equipe de oculoplástica/bucomaxilofacial; medicações de suporte variam entre serviços.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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