MedFoco

Entrar Criar conta
Atlas de Oftalmologia • Órbita

Síndrome da fissura orbital superior

Síndrome de Rochon-Duvigneaud • superior orbital fissure syndrome

Conjunto de sinais causado pela lesão das estruturas que atravessam a fissura orbital superior: III, IV e VI nervos, o ramo oftálmico do trigêmeo (V1), a veia oftálmica superior e fibras simpáticas. Resulta em oftalmoplegia, ptose, pupila alterada e hipoestesia da fronte — com o nervo óptico poupado. Se a visão cair, a lesão chegou ao ápice orbitário.

Tipo
Síndrome anatômica
Local
Fissura orbital superior
Nervos
III, IV, VI e V1
Pista no exame
Oftalmoplegia com visão normal
9–11 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Compare a fotografia com o esquema. A fissura orbital superior é uma fenda entre as asas maior e menor do esfenoide, logo ao lado do canal óptico. Por ela passam todos os nervos motores do olho e a sensibilidade da fronte — mas não o nervo óptico, que segue pelo canal vizinho.

Imagem clínica

Figura 1. Paciente com ptose completa e olho imóvel; ao levantar a pálpebra, o olho está desviado e a pupila pode estar dilatada. Teste a sensibilidade da fronte e a visão.

Roteiro de observação
  1. 1
    PálpebraPtose (III nervo) — muitas vezes completa.
  2. 2
    MotilidadeOftalmoplegia: III, IV e VI juntos deixam o olho praticamente parado.
  3. 3
    PupilaMidríase (parassimpático do III) ou pupila média fixa se o simpático também for lesado.
  4. 4
    Sensibilidade e visãoHipoestesia da fronte e da córnea (V1); acuidade e DPAR normais — se alterados, pense em ápice.

O que é

A síndrome da fissura orbital superior é um diagnóstico topográfico: diz onde está a lesão, não o que ela é. Reúne oftalmoplegia (III, IV, VI), ptose, alterações pupilares e perda sensitiva no território de V1 (fronte, pálpebra superior, córnea), às vezes com proptose leve por congestão venosa.

É uma das três "síndromes do ápice", ao lado da síndrome do ápice orbitário (que acrescenta o nervo óptico) e da síndrome do seio cavernoso (que pode acrescentar V2 e Horner). As causas e a investigação se sobrepõem.

Sinais de alerta

Queda da visão ou DPAR (extensão ao ápice), febre em diabético ou imunossuprimido (mucormicose), proptose pulsátil com sopro (fístula carotídeo-cavernosa) ou cefaleia súbita (aneurisma, apoplexia hipofisária) exigem investigação imediata.

Fissura, ápice ou seio cavernoso?

Os nervos acometidos localizam a lesão. O nervo óptico marca o ápice; o V2 e a bilateralidade apontam o seio cavernoso.

SíndromeNervosPista
Fissura orbital superiorIII, IV, VI, V1Nervo óptico poupado
Ápice orbitárioII + III, IV, VI, V1Baixa visual e DPAR
Seio cavernosoIII, IV, VI, V1 ± V2, simpáticoHipoestesia malar (V2), Horner; pode ser bilateral; II geralmente poupado
AchadoO que éDiferença
Síndrome do ápice orbitário
O que éFissura + nervo óptico
DiferençaBaixa visual, DPAR, defeito de campo.
Paralisia isolada do III nervo
O que éPtose, olho para baixo e para fora
DiferençaIV, VI e V1 preservados; pupila dilatada sugere aneurisma.
Miastenia gravis ocular
O que éPtose e oftalmoparesia flutuantes
DiferençaPupila e sensibilidade normais; fatigabilidade.

Quatro aspectos da síndrome

Combine o exame externo com a imagem do ápice e da fissura.

Ptose completa

A pálpebra superior cobre o olho (III nervo). Levante-a para ver a posição do globo e a pupila; compare a sensibilidade da fronte com o outro lado.

PtoseIII nervoInspeção

Oftalmoplegia nas nove posições

Montagem das versões: o olho afetado mal se move em qualquer direção. Paralisia combinada de III, IV e VI é a assinatura da fissura (ou do seio cavernoso).

VersõesIII, IV, VIOftalmoplegia

TC: fratura atingindo a fissura

Corte axial/coronal com fratura da asa maior do esfenoide estreitando a fissura orbital superior. No trauma, procure também fratura do canal óptico.

TraumaTCEsfenoide

RM: inflamação da fissura e do seio cavernoso

Tecido com realce na fissura e no seio cavernoso, típico de Tolosa-Hunt ou inflamação orbitária. Compare com o lado sadio.

RMTolosa-HuntRealce

Teste cada nervo separadamente e, sobretudo, documente a função do nervo óptico: é ela que separa fissura de ápice.

Exame passo a passo

  1. Visão e pupilas

    Acuidade, cores, DPAR. A pupila pode estar dilatada (III) ou média e pouco reativa (simpático + parassimpático).

  2. Pálpebra

    Ptose; medir a função do levantador.

  3. Motilidade

    Versões e ductions: III (adução, elevação, depressão), IV (intorsão; depressão em adução), VI (abdução).

  4. Trigêmeo

    Sensibilidade da fronte (V1) e da bochecha (V2 — se alterada, pense em seio cavernoso); reflexo corneano.

  5. Órbita

    Proptose, quemose, vasos episclerais dilatados, sopro.

  6. Imagem

    RM com contraste de órbitas e seio cavernoso; TC com janela óssea no trauma; angio-TC/RM se suspeita vascular.

Como registrar

Modelo de registro

OD: ptose completa; oftalmoplegia (ausência de adução, elevação, depressão e abdução); pupila 6 mm, arreativa à luz; hipoestesia da fronte e reflexo corneano diminuído à direita; sensibilidade malar preservada. AV 20/20 AO, sem DPAR, visão de cores normal. Proptose de 2 mm OD. Quadro compatível com síndrome da fissura orbital superior direita.

Modelo didático: repetir acuidade e DPAR em cada reavaliação.

Principais causas

Pense nas mesmas categorias do ápice orbitário e do seio cavernoso. O contexto (trauma, dor, febre, diabetes, câncer) aponta o caminho.

Trauma

Fraturas craniofaciais que atingem o esfenoide (zigomático-maxilares, Le Fort, da asa maior); hematoma; iatrogenia.

Inflamatória

Síndrome de Tolosa-Hunt (oftalmoplegia dolorosa que responde a corticoide), inflamação orbitária idiopática, sarcoidose, GPA, IgG4.

Infecciosa

Mucormicose e aspergilose (diabéticos, imunossuprimidos), herpes-zóster oftálmico, sinusite esfenoidal, tuberculose.

Vascular

Fístula carotídeo-cavernosa, aneurisma da carótida intracavernosa, trombose do seio cavernoso.

Neoplásica

Meningioma da asa do esfenoide, metástases, linfoma, carcinoma nasofaríngeo, tumores hipofisários.

Outras

Diabetes (neuropatias), apoplexia hipofisária, mucocele esfenoidal.

Diferencial à beira do leito

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Síndrome do ápice orbitário
Achado-chaveCom perda visual
Como diferenciarDPAR e baixa visual; urgência.
Fístula carotídeo-cavernosa
Achado-chaveVasos em saca-rolhas, sopro
Como diferenciarVeia oftálmica superior dilatada; angiografia.
Pseudotumor orbitário
Achado-chaveDor, proptose
Como diferenciarInflamação na RM; resposta ao corticoide.
Celulite orbitária / mucormicose
Achado-chaveFebre, diabetes, necrose nasal
Como diferenciarEndoscopia nasal e biópsia urgentes.
Fratura blow-out
Achado-chaveDiplopia vertical, V2
Como diferenciarRestrição mecânica, não paralisia de múltiplos nervos.

O tratamento é o da causa. O primeiro passo é decidir se há urgência (infecção, ameaça visual, lesão vascular).

Para onde cada cenário leva

CenárioConduta inicial
Trauma com fratura da fissuraTC com janela óssea; avaliação de cirurgia bucomaxilofacial/neurocirurgia; descompressão em casos selecionados. Corticoide em megadose é controverso.
Diabético ou imunossuprimido com febreEndoscopia nasal, biópsia e RM urgentes; antifúngico (anfotericina B lipossomal) e debridamento se mucormicose.
Oftalmoplegia dolorosa sem outra causaRM com contraste; após excluir infecção e tumor, corticoide (Tolosa-Hunt) com resposta em 24–72 h.
Suspeita vascularAngio-TC/RM e angiografia; neurorradiologia intervencionista.
Massa na RMBiópsia e tratamento oncológico.

Ptose e oftalmoplegia podem proteger contra a diplopia na fase aguda; proteja a córnea anestesiada (V1) com lubrificação.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Revisão online2023
    Mohankumar A, Gurnani B. Orbital Apex Syndrome. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
  2. 2
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  3. 3
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  4. 4
    Artigo2018
    Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1–211.
  5. 5
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  6. 6
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Superior Orbital Fissure Syndrome. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
Rolar para cima