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Atlas de Oftalmologia • Íris

Pupila de Adie

Pupila tônica • Adie’s tonic pupil • síndrome de Holmes-Adie (com arreflexia)

Pupila dilatada, que reage pouco e devagar à luz, mas contrai de forma lenta e sustentada para perto (dissociação luz-perto). Resulta de lesão do gânglio ciliar ou dos nervos ciliares curtos e é, na maioria das vezes, benigna e idiopática, em mulheres jovens.

Tipo
Sinal pupilar (pupila tônica)
Lesão
Gânglio ciliar / nervos ciliares curtos
Pista no exame
Anisocoria maior na luz
Teste
Contrai com pilocarpina 0,1%
8–10 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

A pupila de Adie é grande porque o esfíncter da íris perdeu parte da inervação parassimpática. Quando os nervos se regeneram, muitas fibras que eram do músculo ciliar (acomodação) passam a chegar ao esfíncter — por isso a pupila contrai melhor para perto do que para a luz.

Imagem clínica

Figura 1. Anisocoria com a pupila maior no olho acometido. À lâmpada de fenda, o esfíncter contrai só em alguns setores (movimentos "vermiformes"), enquanto outros setores ficam paralisados.

Roteiro de observação
  1. 1
    Qual pupila é a anormalSe a anisocoria aumenta na luz, a pupila grande é a que não contrai.
  2. 2
    Pálpebra e motilidadeSem ptose e sem desvio ocular: isso afasta a paralisia do III nervo.
  3. 3
    Contorno da pupilaPode ser levemente irregular ou ovalada, por paralisia setorial do esfíncter.
  4. 4
    Resposta para pertoContração lenta e ampla ao fixar perto, e redilatação demorada ao olhar longe.

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Pupila grande, com reação à luz fraca ou ausente e contração lenta e sustentada para perto.
  2. Anisocoria maior na luz; sem ptose e sem alteração da motilidade ocular.
  3. Típica de mulheres de 20 a 40 anos; unilateral em cerca de 80% dos casos.
  4. Confirmação: contração com pilocarpina 0,1% (hipersensibilidade de desnervação).

O que é a pupila de Adie

É uma pupila tônica: dilatada, com reflexo fotomotor muito reduzido e contração lenta e prolongada para perto. Na forma idiopática (pupila de Adie), costuma surgir de repente em adultos jovens, mais em mulheres, e é percebida pelo próprio paciente ou por alguém ao olhar no espelho.

Quando se soma à hiporreflexia ou arreflexia tendinosa (patelar, aquileu), fala-se em síndrome de Holmes-Adie. Com o passar dos anos a pupila tende a ficar menor ("pupila de Adie antiga", que pode até parecer miótica) e o outro olho pode ser acometido, cerca de 4% ao ano.

Pupila dilatada sem ptose e sem oftalmoplegia, que contrai melhor para perto do que para a luz, é pupila tônica até prova em contrário — não paralisia do III nervo.

Adie, III nervo ou midríase farmacológica?

As três causas mais comuns de midríase unilateral isolada têm a mesma queixa: "uma pupila ficou maior". O exame de perto, a motilidade ocular e a resposta à pilocarpina separam as três.

Pupila de Adie

  • Dissociação luz-perto
  • Contração setorial (vermiforme)
  • Contrai com pilocarpina 0,1%
  • Sem ptose nem diplopia

Paralisia do III nervo

  • Ptose e desvio "para baixo e para fora"
  • Diplopia
  • Não contrai com 0,1%; contrai com 1%
  • Aneurisma de comunicante posterior

Midríase farmacológica

  • Pupila muito grande e redonda
  • Sem resposta à luz nem para perto
  • Não contrai nem com pilocarpina 1%
  • Colírio, adesivo de escopolamina, plantas

A pupila tônica em imagens

A fotografia estática mostra só a anisocoria; o que define a pupila tônica é o comportamento dela — na luz, para perto e com colírio. Use as legendas como roteiro.

Anisocoria em luz ambiente

Pupila esquerda maior que a direita, pálpebras simétricas e olhos alinhados. A ausência de ptose e de estrabismo é a primeira pista contra a paralisia do III nervo.

AnisocoriaSem ptoseUnilateral

Contração setorial à lâmpada de fenda

Com feixe estreito, observe a borda pupilar: alguns segmentos do esfíncter contraem e outros não, gerando movimentos "vermiformes". É o achado mais específico da pupila tônica.

Lâmpada de fendaParalisia setorialVermiforme

Dissociação luz-perto

Painel duplo: na luz, a pupila acometida quase não contrai; ao fixar um alvo próximo, contrai de forma lenta e ampla, e demora a redilatar ao voltar a olhar para longe.

Luz × pertoContração tônica

Teste da pilocarpina 0,1%

Antes e 30–45 min depois de pilocarpina diluída nos dois olhos. A pupila tônica contrai claramente e fica menor que a normal, que pouco muda — hipersensibilidade de desnervação.

Pilocarpina 0,1%Inversão da anisocoria

Examine as pupilas na luz e no escuro, depois para perto, e só então use colírios. Um colírio diagnóstico aplicado antes da medida estraga o exame.

Exame passo a passo

  1. Medir na luz e no escuro

    Na pupila de Adie a anisocoria é maior na luz: a pupila grande é a anormal.

  2. Reflexo fotomotor

    Fraco, lento ou ausente no olho acometido; consensual também reduzido. Não há defeito pupilar aferente.

  3. Resposta para perto

    Fixar um alvo a 30 cm por alguns segundos: contração lenta e ampla, muitas vezes maior que à luz. Ao olhar longe, a redilatação é demorada.

  4. Lâmpada de fenda

    Procure contração setorial do esfíncter e perda de pregas radiais em alguns segmentos da borda pupilar.

  5. Motilidade, pálpebras e reflexos

    Sem ptose e sem diplopia. Pesquise reflexos tendinosos (Holmes-Adie) e sudorese assimétrica (síndrome de Ross).

  6. Acomodação

    Dificuldade para ler no olho afetado, por paresia do músculo ciliar, sobretudo no início.

Teste da pilocarpina diluída

Instile (ou 0,125%) nos dois olhos e compare após 30–45 minutos, na mesma luz. A pupila desnervada contrai bem mais que a normal. O teste pode ser negativo nos primeiros dias, antes de a hipersensibilidade se instalar.

SituaçãoPilocarpina 0,1%Pilocarpina 1%
Pupila de AdieContrai (hipersensibilidade)Contrai
Paralisia do III nervo (pré-ganglionar)Em geral não contrai*Contrai
Midríase farmacológica (atropínico)Não contraiNão contrai
Lesão traumática do esfíncterNão contraiPouca ou nenhuma contração

*Alguns casos de III nervo também mostram hipersensibilidade; o teste não substitui a avaliação neurológica quando há ptose, diplopia ou dor.

Como registrar

Modelo de registro

Pupilas: OD 3,0 mm (luz) / 5,5 mm (escuro); OE 6,0 mm (luz) / 6,5 mm (escuro). Anisocoria maior na luz. OE com reflexo fotomotor lento e incompleto, contração setorial do esfíncter à biomicroscopia e resposta para perto lenta e sustentada (dissociação luz-perto). Sem DPAR. Sem ptose; motilidade ocular extrínseca normal. Pilocarpina 0,1% AO: OE 3,0 mm / OD 5,0 mm após 40 min. Reflexos patelares reduzidos bilateralmente.

Modelo didático: registre só o que foi examinado e a hora do colírio.

Causas de pupila tônica

A maioria é idiopática (provavelmente pós-viral). Pupila tônica bilateral, em idosos ou com outros sinais neurológicos pede investigação de neuropatia autonômica ou doença sistêmica.

Idiopática (Adie)

Mulher jovem, unilateral, início súbito; benigna. Com arreflexia tendinosa: Holmes-Adie.

Síndrome de Ross

Pupila tônica + arreflexia + hipoidrose segmentar (sudorese compensatória em outras áreas).

Infecções

Herpes-zóster oftálmico, varicela, sífilis, botulismo e outras infecções virais.

Trauma e cirurgia orbitária

Trauma orbitário, cirurgia de retina, fotocoagulação panretiniana, injeção retrobulbar — lesão local dos nervos ciliares.

Neuropatias autonômicas

Diabetes, amiloidose, Guillain-Barré e Miller Fisher, Charcot-Marie-Tooth, síndrome de Sjögren.

Tumores e paraneoplasia

Tumores orbitários e síndrome paraneoplásica (ex.: câncer de pulmão de pequenas células) — raros.

Diferencial da pupila dilatada

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Paralisia do III nervo
Achado-chaveMidríase + ptose + oftalmoplegia
Como diferenciarCom pupila envolvida: angio-TC/angio-RM urgente para aneurisma.
Midríase farmacológica
Achado-chavePupila muito grande, sem resposta alguma
Como diferenciarNão contrai com pilocarpina 1%.
Pupila de Argyll Robertson
Achado-chaveTambém tem dissociação luz-perto
Como diferenciarPupilas pequenas, irregulares, bilaterais; contração rápida para perto; sífilis.
Midríase traumática
Achado-chaveRupturas do esfíncter, história de trauma
Como diferenciarEntalhes na borda pupilar; pode haver iridodiálise ou hifema.
Midríase episódica benigna
Achado-chaveEpisódios de minutos a horas, com cefaleia ou enxaqueca
Como diferenciarExame normal entre as crises.
Anisocoria fisiológica
Achado-chaveDiferença ≤ 1 mm
Como diferenciarIgual na luz e no escuro; reflexos normais.

A pupila de Adie isolada é benigna. O papel do exame é não confundi-la com a paralisia do III nervo e orientar o paciente.

O que fazer

CenárioConduta
Pupila tônica unilateral típica, sem outros sinaisExplicar a benignidade; não precisa de imagem. Reavaliar se surgir ptose, diplopia ou dor.
Midríase com ptose, diplopia ou cefaleiaTratar como III nervo: neuroimagem com angiografia de urgência.
Pupila tônica bilateral ou em idosoInvestigar neuropatia autonômica, diabetes, sífilis (sorologias) e, se houver sinais, paraneoplasia.
Dificuldade de leituraLente de adição para perto no olho afetado.
Fotofobia ou queixa estéticaPilocarpina diluída pode reduzir a pupila e ajudar a acomodação — prescrição do oftalmologista; óculos escuros.
Não é Adie se…

Há ptose, diplopia, dor ou outros déficits neurológicos. Midríase com qualquer desses sinais é paralisia do III nervo até prova em contrário (aneurisma).

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  2. 2
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  3. 3
    Artigo1977
    Thompson HS. Adie’s syndrome: some new observations. Trans Am Ophthalmol Soc. 1977;75:587–626.
  4. 4
    Livro-texto2005
    Kawasaki A. Disorders of pupillary function, accommodation, and lacrimation. In: Miller NR, Newman NJ, eds. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. 6. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
  5. 5
    Revisão online2024
    Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
  6. 6
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Adie Tonic Pupil. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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