Astrenmed

Entrar Criar conta
Atlas de Histologia • Tecido Nervoso

Esclerose múltipla

Esclerose em placas • multiple sclerosis

Doença autoimune desmielinizante do sistema nervoso central: linfócitos T e B, macrófagos e micróglia destroem a mielina produzida pelos oligodendrócitos. As lesões, disseminadas no espaço e no tempo, cicatrizam como placas de gliose — as "escleroses" que dão nome à doença.

Substância branca do SNCAutoimuneNeurite ópticaPlacas desmielinizadas
17–21 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

A lesão da esclerose múltipla é a placa: área de substância branca sem mielina, de bordas nítidas, quase sempre em torno de uma pequena veia.

Histopatologia

Figura 1. Placa de esclerose múltipla na substância branca periventricular, corada para mielina (Luxol fast blue com PAS ou HE): a substância branca normal é azul; a placa é pálida, bem delimitada e centrada em uma vênula com manguito de linfócitos.

Principais achados
  1. 1
    Placa pálida, bem delimitada, nas colorações para mielina
  2. 2
    Centro perivenular (dedos de Dawson na RM)
  3. 3
    Macrófagos espumosos com restos de mielina (placa ativa)
  4. 4
    Manguitos perivasculares de linfócitos T e B
  5. 5
    Axônios relativamente preservados na impregnação argêntica
  6. 6
    Gliose astrocitária e perda de oligodendrócitos (placa inativa)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Doença autoimune contra a mielina do SNC (oligodendrócitos); nervos periféricos são poupados.
  2. Placas disseminadas no espaço e no tempo, preferindo região periventricular, nervo óptico, tronco, cerebelo e medula.
  3. Na lâmina: perda de mielina com axônios relativamente preservados, inflamação perivenular e gliose.
  4. A perda axonal acumulada explica a incapacidade progressiva.

O que é a esclerose múltipla

É a doença desmielinizante crônica mais comum do SNC e uma das principais causas de incapacidade neurológica no adulto jovem. A agressão imune leva à perda da mielina e dos oligodendrócitos, e com o tempo também dos axônios.

O nome vem do aspecto macroscópico: placas firmes e acinzentadas na substância branca, resultado da gliose — a cicatriz feita por astrócitos.

Desmielinização primária: a mielina é o alvo e o axônio é inicialmente poupado. Isso diferencia a esclerose múltipla da degeneração walleriana, em que o axônio morre primeiro e a mielina cai depois.

Quem tem e por quê

A doença resulta de predisposição genética somada a gatilhos ambientais.

Perfil

Início típico entre 20 e 40 anos; cerca de 2 a 3 mulheres para cada homem.

Genética

HLA-DRB1*15:01 é o principal alelo de risco; risco maior em parentes de primeiro grau.

Vírus Epstein-Barr

Infecção prévia pelo EBV é quase universal nos pacientes e aumenta muito o risco.

Ambiente

Baixa vitamina D, pouca exposição solar, latitude elevada, tabagismo e obesidade na adolescência.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Linfócitos T autorreativos ativados na periferia atravessam a barreira hematoencefálica.
  2. No SNC recrutam macrófagos e micróglia, que fagocitam a mielina.
  3. Linfócitos B atuam como apresentadores de antígeno e produzem anticorpos (bandas oligoclonais).
  4. Remielinização é incompleta; a perda axonal acumulada leva à progressão.

Como a placa se forma

A lesão nasce em torno de vênulas, onde os linfócitos atravessam o endotélio. A barreira hematoencefálica rompida é o que a ressonância mostra como realce por gadolínio.

  1. Ativação

    T CD4 e B autorreativos na periferia.

  2. Barreira

    Atravessam a vênula (integrina α4).

  3. Inflamação

    Citocinas; recrutam macrófagos.

  4. Desmielinização

    Mielina e oligodendrócitos lesados.

  5. Cicatriz

    Gliose; remielinização parcial.

Quem faz o quê

Várias células participam, e cada uma é alvo de um grupo de medicamentos.

Linfócitos T

CD4 (Th1 e Th17) orquestram a resposta; CD8 predominam dentro das placas e lesam diretamente.

Linfócitos B

Apresentam antígeno e produzem IgG intratecal; a eficácia do anti-CD20 mostrou seu papel.

Macrófagos e micróglia

Fagocitam a mielina; ficam com o citoplasma espumoso (lipídeos) e marcam a placa ativa.

Astrócitos

Proliferam e formam a cicatriz glial (gliose), firme ao toque.

Por que surgem os sintomas e por que melhoram

Sem mielina, a condução saltatória falha: o impulso fica lento, dessincroniza ou é bloqueado. Na recuperação do surto, o edema e a inflamação cedem, os canais de sódio se redistribuem ao longo do axônio desmielinizado e parte da mielina é refeita.

Fenômeno de Uhthoff

Calor (banho quente, exercício, febre) piora transitoriamente a condução em axônios desmielinizados, e sintomas antigos reaparecem. Não é surto novo.

Formas clínicas

FormaCursoSubstrato
Síndrome clínica isoladaPrimeiro episódio sugestivoUma lesão sintomática; pode já preencher critérios
Remitente-recorrente (cerca de 85% no início)Surtos com recuperaçãoInflamação focal com novas lesões
Secundariamente progressivaPiora contínua após anos de surtosPerda axonal, inflamação compartimentalizada
Primariamente progressiva (cerca de 10–15%)Progressão desde o inícioMenos inflamação ativa; mielopatia frequente

Cada forma pode ser descrita como ativa ou não e com ou sem progressão.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Surto: déficit novo por mais de 24 h, que se instala em dias e melhora em semanas.
  2. Clássicos: neurite óptica, mielite parcial, síndromes de tronco e cerebelo.
  3. Fadiga, alterações cognitivas, de humor, urinárias e sexuais são frequentes.
  4. A incapacidade é medida pela escala EDSS.

Manifestações típicas

Os sintomas refletem onde estão as placas. Como a substância branca está em todo o SNC, o quadro varia muito entre pacientes.

Nervo óptico

Neurite óptica: dor à movimentação ocular, baixa visual e da visão de cores, defeito pupilar aferente.

Tronco encefálico

Oftalmoplegia internuclear (lesão do fascículo longitudinal medial), diplopia, vertigem, neuralgia do trigêmeo.

Medula espinal

Parestesias, fraqueza, espasticidade, bexiga neurogênica; sinal de Lhermitte.

Cerebelo e hemisférios

Ataxia, tremor de intenção, disartria; fadiga e déficit cognitivo.

Sinais que ajudam no exame

  • Sinal de Lhermitte: choque que desce pela coluna ao fletir o pescoço (lesão cervical).
  • Oftalmoplegia internuclear bilateral em adulto jovem: muito sugestiva.
  • Defeito pupilar aferente relativo após neurite óptica.
  • Hiper-reflexia, Babinski e clônus por lesão do trato corticoespinal.

Sinais de alerta para outro diagnóstico

Achados atípicos pedem investigação de doenças que imitam a esclerose múltipla e têm tratamento diferente.

  • Neurite óptica bilateral grave ou mielite extensa (3 ou mais segmentos): pensar em NMOSD (anti-aquaporina-4) ou MOGAD.
  • Início após os 50 anos, cefaleia intensa, crise convulsiva ou encefalopatia.
  • Febre, sinais sistêmicos ou acometimento de nervo periférico.
  • Progressão contínua sem lesões típicas na ressonância.

Surto × pseudossurto

Surto verdadeiro

  • Sintoma novo ou piora mantida
  • Mais de 24 horas
  • Sem febre ou infecção
  • Lesão nova ou ativa na RM

Pseudossurto

  • Sintomas antigos que pioram
  • Febre, infecção urinária, calor, estresse
  • Melhora ao tratar o gatilho
  • Não exige corticoide

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. O diagnóstico é clínico e radiológico (critérios de McDonald, revisão de 2017); a biópsia é exceção.
  2. Biópsia só em lesões atípicas, pseudotumorais, para excluir tumor ou infecção.
  3. Na lâmina: desmielinização com preservação axonal relativa — exige coloração de mielina e de axônio.
  4. Líquor: bandas oligoclonais IgG restritas ao líquor em mais de 90% dos pacientes.

A placa por fase

A atividade da placa é definida pelo que os macrófagos contêm e pela celularidade. Saber classificar ajuda a entender a ressonância e a evolução.

PlacaO que se vêLeitura
AtivaHipercelular; macrófagos espumosos com restos de mielina (LFB e PAS positivos); manguitos de linfócitos; borda mal definidaDesmielinização em curso; realce na RM
Crônica ativa (latente)Centro inativo com borda de micróglia e macrófagos carregados de ferroExpansão lenta; anel de ferro na RM
InativaHipocelular, bem delimitada; gliose fibrilar; quase sem oligodendrócitos; axônios rarefeitosCicatriz; "buracos negros" em T1
Placa-sombraMielina pálida, em bainhas finas e internódulos curtosRemielinização

Colorações que provam a desmielinização

O HE mostra inflamação e macrófagos, mas a confirmação vem de comparar duas colorações na mesma área: uma para mielina e outra para axônio.

Mielina

  • Luxol fast blue: mielina azul
  • Placa: área pálida e nítida
  • Macrófagos com grânulos azuis = placa ativa
  • Imuno: proteína básica da mielina, PLP

Axônio

  • Impregnação argêntica (Bielschowsky)
  • Neurofilamento na imuno-histoquímica
  • Axônios presentes, porém menos densos
  • Esferoides axonais = lesão aguda
Achado característico

Mielina ausente, axônios presentes

Cortes seriados da mesma placa: no Luxol fast blue a área fica pálida; na impregnação argêntica, os axônios continuam atravessando a lesão. É a dissociação que define a desmielinização primária.

Exames que confirmam

Os critérios exigem disseminação no espaço e no tempo e que não haja explicação melhor.

  1. Ressonância de crânio e medula

    Lesões em T2/FLAIR em ao menos 2 de 4 regiões: periventricular, cortical/justacortical, infratentorial e medula. Lesões ovoides perpendiculares aos ventrículos ("dedos de Dawson").

  2. Disseminação no tempo

    Lesões com e sem realce por gadolínio ao mesmo tempo, lesão nova em exame de controle ou novo surto.

  3. Líquor

    Bandas oligoclonais IgG ausentes no soro; podem substituir a disseminação no tempo.

  4. Potenciais evocados e OCT

    Potencial evocado visual com latência prolongada; afinamento da camada de fibras nervosas da retina.

  5. Exclusão

    Anti-aquaporina-4, anti-MOG, B12, sífilis, HIV e autoimunidade sistêmica conforme o caso.

Diagnóstico diferencial

Lesões de substância branca são comuns e inespecíficas; o contexto clínico e o padrão de imagem separam as causas.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Neuromielite óptica (NMOSD)
Achado-chaveAnti-aquaporina-4: alvo é o astrócito
Como diferenciarNeurite grave, mielite extensa; na lâmina, perda de astrócitos (AQP4 e GFAP) com complemento.
Síndrome de Guillain-Barré
Achado-chaveDesmielinização periférica
Como diferenciarFraqueza ascendente e arreflexia; ataca a mielina das células de Schwann, não do SNC.
AVC isquêmico
Achado-chaveDéficit súbito em território vascular
Como diferenciarInício em minutos; necrose de todos os elementos, sem preservação axonal.
Glioblastoma
Achado-chaveLesão expansiva com realce
Como diferenciarPlaca pseudotumoral pode imitar; na biópsia, macrófagos (CD68) e astrócitos reativos em vez de atipia, necrose em paliçada e mitoses.
Encefalomielite disseminada aguda (ADEM)
Achado-chaveEpisódio único pós-infeccioso
Como diferenciarMais comum em crianças; encefalopatia; lesões de mesma idade, com desmielinização perivenular em manguitos.

Galeria histopatológica

Da peça macroscópica à célula: observe a borda da placa e o que acontece com mielina e axônios.

Placas periventriculares (macroscopia)

Corte coronal do encéfalo: áreas acinzentadas, firmes e bem delimitadas na substância branca junto aos ventrículos laterais e ao corpo caloso. São as "escleroses" que nomeiam a doença.

MacroscopiaPeriventricularGliose

Placa ativa

HE e LFB em grande aumento: macrófagos de citoplasma espumoso, alguns com grânulos azuis de mielina fagocitada, e manguito de linfócitos ao redor de uma vênula. Astrócitos reativos com citoplasma eosinofílico abundante.

HE / LFBMacrófagosManguito perivascular

Placa inativa

Área pálida e hipocelular, de bordas nítidas, com fibras gliais densas (GFAP positivas). Quase não há oligodendrócitos e os axônios estão rarefeitos. Compare com a substância branca vizinha, azul e cheia de núcleos de oligodendrócitos.

LFBGlioseHipocelular

Placa-sombra (remielinização)

No LFB, área de coloração azul mais clara que o normal, de limites difusos: bainhas de mielina novas, finas e com internódulos curtos. Mostra que os oligodendrócitos podem refazer parte da mielina.

LFBRemielinizaçãoOligodendrócitos
Correlação com imagem

Dedos de Dawson na ressonância

Em FLAIR sagital, lesões ovoides que partem do corpo caloso perpendiculares aos ventrículos: seguem as veias medulares, o mesmo centro perivenular visto na histologia.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Surto incapacitante: metilprednisolona IV em pulso; acelera a recuperação, não muda o prognóstico.
  2. Terapias modificadoras de doença (TMD) reduzem surtos, lesões novas e incapacidade; quanto mais cedo, melhor.
  3. A escolha da TMD pesa atividade da doença, segurança, gestação e preferência do paciente.
  4. Reabilitação e tratamento dos sintomas (espasticidade, bexiga, fadiga, dor) fazem parte.

Terapias modificadoras de doença

Todas agem sobre a resposta imune periférica ou sobre a entrada de linfócitos no SNC. As doses seguem bula e protocolo; a tabela mostra a lógica de cada grupo.

GrupoExemplosMecanismo e cuidado
Injetáveis de plataformaInterferon beta, acetato de glatirâmerImunomodulação; eficácia moderada, segurança longa
OraisTeriflunomida, fumarato de dimetila, fingolimode, siponimode, cladribinaAntiproliferativos ou moduladores de S1P (retêm linfócitos nos linfonodos)
Anti-integrina α4NatalizumabeImpede a passagem pela barreira; risco de LEMP se anti-JCV positivo
Anti-CD20Ocrelizumabe, ofatumumabeDepleção de linfócitos B; ocrelizumabe aprovado também na forma primariamente progressiva
Reconstituição imuneAlemtuzumabe, cladribinaCiclos curtos; autoimunidade secundária (alemtuzumabe)

LEMP = leucoencefalopatia multifocal progressiva, infecção dos oligodendrócitos pelo vírus JC.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário de cuidado. TMD são prescritas pelo neurologista conforme bula e protocolo; o nome do medicamento abre a ficha.

Tratamento dos sintomas

Espasticidade

Fisioterapia, baclofeno, tizanidina; toxina botulínica focal.

Bexiga

Antimuscarínicos na urgência; cateterismo intermitente na retenção.

Fadiga

Exercício, sono, evitar calor; tratar depressão associada.

Gestação

Menos surtos no 3º trimestre; risco maior nos primeiros meses pós-parto.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2021
    Ross MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas — correlações com biologia celular e molecular. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
  3. 3
    Livro-texto2023
    Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2023.
  4. 4
    Artigo2018
    Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Multiple sclerosis. N Engl J Med. 2018;378(2):169–180.
  5. 5
    Artigo2018
    Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162–173.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Terapias modificadoras de doença são prescritas pelo neurologista conforme bula, protocolo clínico vigente e avaliação individual.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
Rolar para cima