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Atlas de Histologia • Tecido Nervoso

Glioblastoma (GBM)

Glioblastoma, IDH-selvagem, grau 4 da OMS • glioblastoma multiforme

O tumor primário maligno mais comum do encéfalo no adulto. Glioma astrocitário difuso e infiltrativo, com necrose em pseudopaliçada e proliferação microvascular, que cresce em semanas a meses e recidiva quase sempre, mesmo após cirurgia, radioterapia e temozolomida.

Astrocitário difusoGrau 4 da OMSPseudopaliçadaIDH-selvagem
15–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

O glioblastoma se reconhece por dois achados sobre um fundo de glioma difuso: necrose cercada por núcleos em paliçada e vasos com proliferação endotelial.

Histopatologia

Figura 1. Glioblastoma em HE, 100x: faixa de necrose (rosa, acelular) cercada por núcleos tumorais densamente enfileirados (pseudopaliçada). Ao lado, vaso com proliferação microvascular de aspecto glomeruloide. No restante do campo, astrócitos atípicos pleomórficos e hipercromáticos.

Principais achados
  1. 1
    Alta celularidade com astrócitos atípicos, pleomórficos e hipercromáticos
  2. 2
    Mitoses frequentes e atípicas
  3. 3
    Necrose em pseudopaliçada (núcleos enfileirados ao redor da necrose)
  4. 4
    Proliferação microvascular glomeruloide (endotélio empilhado)
  5. 5
    Infiltração difusa do parênquima e agrupamento ao redor de neurônios e vasos
  6. 6
    Trombos em vasos e hemorragia recente

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Tumor primário maligno mais comum do sistema nervoso central no adulto; pico entre 55 e 70 anos.
  2. Classificação OMS 2021: glioblastoma, IDH-selvagem, grau 4. Gliomas IDH-mutados de alto grau passaram a ser "astrocitoma, IDH-mutado, grau 4".
  3. Histologia: glioma astrocitário difuso com necrose (muitas vezes em pseudopaliçada) e/ou proliferação microvascular.
  4. Infiltra o parênquima muito além do limite visível na RM: por isso recidiva junto à cavidade cirúrgica.

O que é o glioblastoma

É um glioma difuso de alto grau, com diferenciação astrocitária. A grande maioria surge de novo (primário), em idosos, sem lesão prévia, e é IDH-selvagem.

O antigo "glioblastoma secundário", que evoluía de astrocitoma de menor grau em adultos mais jovens, é IDH-mutado e hoje recebe o nome de astrocitoma, IDH-mutado, grau 4 — com prognóstico melhor.

Glioma astrocitário difuso + necrose em pseudopaliçada e/ou proliferação microvascular em adulto com IDH-selvagem = glioblastoma, grau 4 da OMS.

Quem tem e onde aparece

A causa é desconhecida na maioria dos casos; o único fator ambiental bem estabelecido é a radiação ionizante prévia.

Idade e sexo

Pico entre 55 e 70 anos; um pouco mais comum em homens.

Local

Substância branca dos hemisférios cerebrais (frontal e temporal); pode cruzar o corpo caloso.

Radiação

Radioterapia craniana prévia aumenta o risco de gliomas.

Síndromes hereditárias

Minoria: Li-Fraumeni (TP53), síndromes de deficiência de reparo de DNA, neurofibromatose tipo 1.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Alterações típicas: mutação do promotor TERT, amplificação de EGFR, ganho do cromossomo 7 e perda do 10.
  2. Vias comprometidas: tirosina-quinases (EGFR/PI3K/PTEN), p53 e RB.
  3. Hipóxia gera necrose e pseudopaliçada; o VEGF produzido estimula vasos anômalos.
  4. Células invadem o parênquima ao longo de axônios e vasos, inalcançáveis pela cirurgia.

As três vias que se rompem

O glioblastoma IDH-selvagem acumula alterações que, juntas, liberam proliferação, desativam freios do ciclo e garantem imortalidade.

Sinal de crescimento

Amplificação de EGFR (às vezes EGFRvIII) e perda de PTEN ativam a via PI3K/AKT.

Freios do ciclo

Deleção de CDKN2A/B e alterações de p53 e RB liberam o ciclo celular.

Imortalidade

Mutação do promotor TERT reativa a telomerase.

Como se forma a pseudopaliçada

O tumor cresce mais rápido que seu suprimento sanguíneo, e vasos ocluídos por trombos agravam a falta de oxigênio. As células migram para longe do centro hipóxico, enfileirando-se na borda.

  1. Trombose

    Vasos tumorais anômalos ocluem.

  2. Hipóxia

    O centro fica sem oxigênio.

  3. Necrose

    Células centrais morrem.

  4. Migração

    Sobreviventes se enfileiram na borda.

  5. VEGF

    HIF-1 induz vasos glomeruloides.

Infiltração: por que a cirurgia não cura

As células tumorais seguem rotas preferenciais — as chamadas "estruturas secundárias de Scherer": agrupam-se em torno de neurônios (satelitose), ao redor de vasos e sob a pia-máter, e migram pelos tratos de substância branca. Há células tumorais vários centímetros além do realce na RM.

Ponto de prova

Glioblastoma raramente dá metástase fora do sistema nervoso central; o problema é a invasão local.

MGMT: o marcador que prevê resposta

A MGMT é uma enzima que remove os grupos metil que a temozolomida coloca no DNA. Quando o promotor do gene está metilado (silenciado), a célula tumoral não repara o dano e morre: esses pacientes respondem melhor e vivem mais.

MGMT metilado

  • Enzima silenciada
  • Dano da temozolomida persiste
  • Melhor prognóstico

MGMT não metilado

  • Enzima ativa
  • DNA é reparado
  • Benefício menor da temozolomida

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Evolução rápida, em semanas a poucos meses.
  2. Cefaleia, crises epilépticas, déficit focal e alteração cognitiva ou de personalidade.
  3. Sinais de hipertensão intracraniana: cefaleia matinal, vômitos, papiledema.
  4. Edema vasogênico ao redor do tumor responde a corticoide.

Manifestações

O quadro mistura efeito de massa, edema e irritação cortical. O lobo acometido determina o déficit.

Cefaleia

Nova, progressiva; pior pela manhã, com tosse ou ao deitar.

Crises epilépticas

Focais, com ou sem generalização; menos frequentes que nos gliomas de baixo grau.

Déficit focal

Hemiparesia, afasia, hemianopsia conforme o lobo.

Cognição e comportamento

Apatia, desinibição, confusão — comuns no tumor frontal e no "em borboleta".

Complicações agudas

O efeito de massa e o edema podem levar a herniação; o tumor pode sangrar.

  • Herniação transtentorial: rebaixamento, midríase unilateral, hemiparesia.
  • Hemorragia intratumoral: piora súbita, às vezes como "AVC".
  • Estado de mal epiléptico.
  • Tromboembolismo venoso, frequente nos gliomas de alto grau.

Fatores prognósticos

Idade, estado funcional e extensão da ressecção pesam tanto quanto a biologia do tumor.

Melhor prognóstico

  • Idade mais jovem
  • Bom estado funcional (Karnofsky alto)
  • Ressecção ampla
  • MGMT metilado

Pior prognóstico

  • Idade avançada
  • Estado funcional ruim
  • Só biópsia
  • MGMT não metilado

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. Diagnóstico integrado (OMS 2021): histologia + perfil molecular.
  2. Histologia de grau 4: necrose e/ou proliferação microvascular em glioma astrocitário difuso.
  3. Em adulto IDH-selvagem, mutação de TERT, amplificação de EGFR ou +7/−10 bastam para o diagnóstico, mesmo sem necrose.
  4. Imuno-histoquímica: GFAP, OLIG2, IDH1 R132H negativo, ATRX mantido.

Os achados na lâmina

O nome antigo "multiforme" descreve bem a lâmina: áreas muito diferentes num mesmo tumor. Procure primeiro em pequeno aumento a necrose e os vasos; depois confirme as células atípicas.

AchadoComo reconhecerSignificado
Necrose em pseudopaliçadaFaixa ou ilha de necrose cercada por núcleos tumorais enfileiradosHipóxia; achado mais característico
Proliferação microvascularVasos com várias camadas de endotélio e pericitos, em tufos "glomeruloides"Angiogênese induzida por VEGF
Atipia e pleomorfismoNúcleos grandes, hipercromáticos, irregulares; células gigantes multinucleadasAlto grau
MitosesFrequentes, inclusive atípicasProliferação acelerada; Ki-67 alto
InfiltraçãoCélulas isoladas entre axônios, ao redor de neurônios e vasosLimites indefinidos
Achado característico

Proliferação microvascular glomeruloide

Tufos de vasos com endotélio hiperplásico empilhado, lembrando glomérulos renais. Junto com a necrose, define o grau 4 histológico.

Imuno-histoquímica e marcadores moleculares

A imuno-histoquímica confirma a natureza glial e separa o glioblastoma do astrocitoma IDH-mutado; a biologia molecular completa o diagnóstico e o prognóstico.

MarcadorNo glioblastoma IDH-selvagemPara que serve
GFAPPositivo, variávelConfirma natureza astrocitária
OLIG2PositivoMarcador de glioma
IDH1 R132HNegativoPositivo = astrocitoma IDH-mutado
ATRXExpressão mantidaPerda sugere astrocitoma IDH-mutado
Ki-67Índice altoProliferação
MGMT (metilação)Metilado em parte dos casosPrediz resposta à temozolomida

Caminho diagnóstico

A imagem levanta a hipótese; só o tecido define o diagnóstico e orienta o tratamento.

  1. RM com gadolínio

    Massa intra-axial com realce anelar irregular, centro necrótico, edema em T2/FLAIR e efeito de massa; pode cruzar o corpo caloso.

  2. Sequências avançadas

    Perfusão (volume sanguíneo elevado) e espectroscopia ajudam a diferenciar de abscesso, linfoma e metástase.

  3. Cirurgia

    Ressecção máxima segura; biópsia estereotáxica se a lesão for profunda ou o paciente não tolerar ressecção.

  4. Patologia integrada

    Histologia, imuno-histoquímica, IDH, TERT, EGFR, cromossomos 7 e 10, MGMT.

Diagnóstico diferencial

Lesão com realce anelar no encéfalo tem diferencial amplo; idade, número de lesões e difusão na RM orientam antes da biópsia.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Metástase cerebral
Achado-chaveLesões múltiplas na junção córtico-subcortical
Como diferenciarLimites nítidos, câncer primário conhecido; células epiteliais (citoqueratina positiva), GFAP negativo.
Abscesso cerebral
Achado-chaveRealce anelar fino e regular
Como diferenciarRestrição à difusão no centro; febre e foco infeccioso; neutrófilos e cápsula de colágeno.
Linfoma primário do SNC
Achado-chaveRealce homogêneo periventricular
Como diferenciarImunodeprimidos; linfócitos B grandes em manguitos perivasculares; CD20 positivo.
Esclerose múltipla tumefativa
Achado-chaveRealce em anel incompleto
Como diferenciarMais jovens; macrófagos espumosos e desmielinização com axônios relativamente preservados.
Infarto subagudo
Achado-chaveTerritório arterial
Como diferenciarInício súbito; macrófagos e neurônios "vermelhos" sem atipia.

Galeria histopatológica

Da peça macroscópica ao marcador molecular: os aspectos que somados definem o glioblastoma.

Peça macroscópica: tumor "multiforme"

Corte coronal do encéfalo com massa mal delimitada na substância branca: áreas amareladas de necrose, focos vermelho-escuros de hemorragia e zonas acinzentadas firmes de tumor viável. Observe o desvio da linha média e a extensão pelo corpo caloso.

MacroscopiaNecroseHemorragia

Necrose em pseudopaliçada

HE em 100x. Área rosa acelular de necrose com debris, contornada por uma faixa densa de núcleos tumorais alinhados perpendicularmente à borda. É o achado que mais se pede na prova prática.

HEPseudopaliçadaGrau 4

Pleomorfismo e mitoses

HE em 400x. Astrócitos neoplásicos com núcleos de tamanhos e formas variados, hipercromáticos, células gigantes multinucleadas e figuras de mitose, algumas atípicas. O fundo fibrilar róseo lembra a origem glial.

HEAtipiaMitoses

GFAP positivo

Imuno-histoquímica para GFAP (castanho). Citoplasma e prolongamentos das células tumorais marcados, confirmando natureza astrocitária. Compare com a metástase de carcinoma, que é GFAP negativa e citoqueratina positiva.

Imuno-histoquímicaGFAPAstrocitário
Imagem

RM: realce anelar irregular

T1 com gadolínio mostra anel espesso e irregular ao redor de centro necrótico; FLAIR mostra o edema e a infiltração ao redor. A correlação com a peça explica cada zona.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Ressecção máxima segura: quanto mais tumor retirado sem déficit, maior a sobrevida.
  2. Protocolo de Stupp: radioterapia 60 Gy em 30 frações com temozolomida concomitante e depois adjuvante.
  3. Dexametasona para o edema sintomático; anticonvulsivante só para quem teve crise.
  4. Idosos e frágeis: radioterapia hipofracionada e/ou temozolomida isolada, conforme MGMT.

Estratégia

O tratamento é multidisciplinar e não curativo: o objetivo é prolongar a sobrevida com qualidade. A decisão considera idade, estado funcional, extensão da ressecção e status de MGMT.

Cirurgia

  • Ressecção máxima segura
  • Mapeamento funcional em áreas eloquentes
  • Biópsia se irressecável

Adjuvância

  • Radioterapia + temozolomida
  • Temozolomida adjuvante
  • Campos elétricos alternados em casos selecionados

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. Esquemas oncológicos são definidos pela equipe de neuro-oncologia; as doses abaixo são as do protocolo de Stupp.

Recidiva e pseudoprogressão

A recidiva é quase universal, em geral junto à cavidade. Nos primeiros meses após radioterapia com temozolomida, aumento do realce pode ser pseudoprogressão (necrose e inflamação pelo tratamento), mais comum com MGMT metilado. Opções na recidiva: nova cirurgia, reirradiação, nitrosoureias ou bevacizumabe, em centros especializados.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2023
    Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2023.
  3. 3
    Diretriz2021
    Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231–1251.
  4. 4
    Artigo2005
    Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):987–996.
  5. 5
    Artigo2005
    Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):997–1003.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Esquemas de quimioterapia e radioterapia são definidos e ajustados pela equipe de neuro-oncologia conforme o paciente, a bula e o protocolo local.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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