Astrenmed

Entrar Criar conta
Atlas de Histologia • Tecido Muscular

Miosite por corpos de inclusão

Miosite de corpos de inclusão esporádica • inclusion body myositis (IBM)

Miopatia inflamatória e degenerativa de evolução lenta, a mais comum adquirida após os 50 anos. Na biópsia, linfócitos T CD8+ invadem fibras não necróticas e as fibras acumulam vacúolos bordeados e agregados proteicos. Clinicamente, fraqueza assimétrica de quadríceps e flexores dos dedos, que não responde a imunossupressores.

Inflamatória e degenerativaApós os 50 anosQuadríceps e flexores dos dedosVacúolos bordeados
15–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

A assinatura da MCI está dentro da fibra: vacúolos com borda granulosa basofílica, ao lado de linfócitos que atacam fibras ainda vivas.

Histopatologia

Figura 1. Biópsia de músculo esquelético em corte transversal congelado: variação do tamanho das fibras, infiltrado de linfócitos no endomísio cercando e invadindo uma fibra não necrótica e fibras com vacúolos bordeados (orla de grânulos basofílicos no HE, avermelhados no tricrômico de Gomori).

Principais achados
  1. 1
    Linfócitos T CD8+ cercando e invadindo fibras não necróticas
  2. 2
    MHC classe I expresso difusamente no sarcolema
  3. 3
    Vacúolos bordeados (rimmed vacuoles) com grânulos basofílicos
  4. 4
    Inclusões de p62, TDP-43 e amiloide (vermelho Congo)
  5. 5
    Fibras COX-negativas e fibras "rotas vermelhas" acima do esperado para a idade
  6. 6
    Tubulofilamentos de 15–18 nm no citoplasma e no núcleo (ME)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Miopatia adquirida mais comum após os 50 anos; mais frequente em homens.
  2. Fraqueza lenta e assimétrica de quadríceps e flexores profundos dos dedos; disfagia frequente.
  3. Biópsia: inflamação endomisial com invasão de fibras + vacúolos bordeados + agregados proteicos.
  4. Resistente a corticoides e imunossupressores: o cuidado é de reabilitação.

O que é a miosite por corpos de inclusão

É uma das miopatias inflamatórias idiopáticas, mas se comporta de forma diferente das demais: começa tarde, evolui devagar, escolhe músculos específicos e não melhora com imunossupressão.

O nome vem das inclusões vistas na fibra: agregados de proteínas mal dobradas e filamentos, junto a vacúolos de autofagia. É uma doença ao mesmo tempo autoimune e degenerativa do músculo.

Idoso com fraqueza de quadríceps e flexores dos dedos, lenta e assimétrica, e biópsia com vacúolos bordeados + linfócitos invadindo fibras = miosite por corpos de inclusão.

Quem tem

É rara na população geral, mas é a miosite que predomina na faixa etária mais velha. O atraso diagnóstico é comum, porque o início é insidioso.

Idade

Início quase sempre após os 45–50 anos.

Sexo

Homens mais acometidos que mulheres.

Autoimunidade

Associação com outras doenças autoimunes (Sjögren, lúpus) e com leucemia de grandes linfócitos granulares T.

Não confundir

Miopatias hereditárias com vacúolos bordeados (ex.: GNE) começam mais cedo e quase não têm inflamação.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Dois braços: autoimune (linfócitos T CD8+ citotóxicos) e degenerativo (agregação de proteínas).
  2. As fibras expressam MHC classe I e são atacadas por linfócitos T com expansão clonal.
  3. A autofagia falha: surgem vacúolos bordeados e agregados de p62, TDP-43 e amiloide.
  4. Disfunção mitocondrial e envelhecimento muscular agravam a perda de fibras.

O braço inflamatório

As fibras passam a exibir MHC classe I na superfície, apresentando antígenos a linfócitos T CD8+. Esses linfócitos — muitos com fenótipo de células citotóxicas altamente diferenciadas — cercam e penetram a fibra viva, liberando perforina e granzimas.

MHC-I

Expresso em fibras que normalmente não o mostram.

CD8+ citotóxicos

Invadem fibras não necróticas; expansões clonais persistem.

Anti-cN1A

Autoanticorpo contra a 5’-nucleotidase citosólica 1A em parte dos pacientes.

O braço degenerativo

Dentro da fibra, proteínas mal dobradas se acumulam e a via de degradação por autofagia e lisossomos não dá conta. Os vacúolos bordeados são, em grande parte, autofagossomos com restos de membrana.

  1. Estresse

    Inflamação e estresse do retículo.

  2. Mau dobramento

    Proteínas agregam.

  3. Autofagia falha

    Vacúolos se acumulam.

  4. Inclusões

    p62, TDP-43, amiloide.

  5. Perda de fibras

    Atrofia e substituição gordurosa.

Por que os dois braços importam

Ainda se discute qual processo vem primeiro. O que se sabe é que a inflamação participa — mas suprimi-la não freia a doença. Uma explicação é que a degeneração, uma vez iniciada, segue sozinha; outra é que os linfócitos T altamente diferenciados resistem aos imunossupressores usuais.

Mitocôndrias

Deleções do DNA mitocondrial e fibras COX-negativas são mais frequentes do que o esperado para a idade e somam déficit de energia à fibra.

Por que quadríceps e flexores dos dedos?

A seletividade muscular não tem explicação definitiva. Na prática, ela é tão característica que, junto com a idade de início, permite suspeitar da doença antes da biópsia — e a RM mostra o mesmo padrão: flexor profundo dos dedos e quadríceps (poupando relativamente o reto femoral) com substituição gordurosa.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Início insidioso, progressão lenta ao longo de anos.
  2. Quedas e dificuldade de subir escadas (quadríceps); dificuldade de preensão (flexores dos dedos).
  3. Fraqueza frequentemente assimétrica; disfagia em boa parte dos pacientes.
  4. Sem rash, sem dor importante; reflexo patelar pode diminuir com a atrofia.

Padrão da fraqueza

O exame deve testar especificamente a extensão do joelho e a flexão das falanges distais. A atrofia da face anterior da coxa e do antebraço é visível nas fases avançadas.

Membros inferiores

Quadríceps: quedas, joelho que cede, dificuldade de levantar da cadeira. Dorsiflexores do tornozelo também.

Membros superiores

Flexor profundo dos dedos: não consegue fechar a mão por completo; extensores relativamente preservados.

Deglutição

Disfagia orofaríngea por disfunção do cricofaríngeo; risco de aspiração.

Face

Fraqueza facial leve pode existir; músculos oculares poupados.

MCI × outras miosites

O contraste com as outras miopatias inflamatórias é o que mais aparece em prova.

CaracterísticaMiosite por corpos de inclusãoOutras miosites (dermato, necrosante)
IdadeAcima de 50 anosQualquer idade; adultos e crianças
EvoluçãoAnosSemanas a meses
DistribuiçãoAssimétrica; quadríceps e flexores dos dedosSimétrica, proximal
CKNormal ou até ~15xMuitas vezes muito alta
Resposta ao corticoideAusente ou transitóriaBoa, na maioria

Complicações

  • Quedas e fraturas: a principal causa de perda de independência.
  • Pneumonia aspirativa por disfagia.
  • Necessidade de auxílio de marcha e, depois, cadeira de rodas.
  • Insuficiência respiratória é rara e tardia.

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. A biópsia muscular confirma: inflamação endomisial + vacúolos bordeados + acúmulo de proteínas.
  2. Usar músculo moderadamente acometido (muito atrofiado mostra só gordura e fibrose).
  3. Cortes congelados com HE, tricrômico de Gomori, COX/SDH, MHC-I, CD8 e p62.
  4. A biópsia pode não mostrar tudo no início: um achado ausente não exclui.

O que procurar em cada coloração

A biópsia de miopatia é feita em tecido congelado, porque as colorações enzimáticas e muitas imunomarcações dependem dele. Cada técnica revela uma peça do quadro.

TécnicaAchado na MCIComo reconhecer
HEInflamação endomisial; vacúolos bordeadosLinfócitos dentro e ao redor de fibras íntegras; vacúolo claro com orla de grânulos basofílicos
Tricrômico de Gomori modificadoVacúolos com grânulos vermelhos; fibras rotas vermelhasOrla avermelhada nos vacúolos; acúmulo subsarcolemal de mitocôndrias
COX/SDHFibras COX-negativasFibras azuis (SDH+) entre fibras marrons (COX+)
MHC classe I e CD8MHC-I difuso; CD8+ invadindo fibrasSarcolema marcado em quase todas as fibras
p62, TDP-43Agregados no sarcoplasmaGrânulos ou placas marrons dentro da fibra
Vermelho CongoDepósitos de amiloideBirrefringência verde-maçã sob luz polarizada

Na microscopia eletrônica: tubulofilamentos de 15–18 nm no citoplasma e no núcleo.

Vacúolo bordeado: como reconhecer

É um espaço claro, de forma irregular, dentro da fibra, cuja borda é forrada por grânulos basofílicos no HE e avermelhados no Gomori. Não é exclusivo da MCI, mas, junto com inflamação e invasão de fibras, é muito característico.

Achado característico

Vacúolo bordeado no tricrômico de Gomori

Vacúolos claros com orla de grânulos vermelhos em fibras de tamanho variável. Procure também a fibra "rota vermelha", com acúmulo de mitocôndrias sob o sarcolema.

Critérios e exames complementares

Os critérios do ENMC (2011) combinam clínica, CK e biópsia. A forma "clinicopatologicamente definida" exige todos os elementos abaixo.

  1. Clínica

    Início após 45 anos, duração acima de 12 meses; fraqueza de extensão do joelho maior que de flexão do quadril e/ou de flexão dos dedos maior que de abdução do ombro.

  2. CK

    Normal ou até 15 vezes o limite superior.

  3. Biópsia

    Inflamação endomisial com invasão de fibras não necróticas + vacúolos bordeados + acúmulo proteico ou filamentos de 15–18 nm.

  4. Apoio

    Anti-cN1A; RM com padrão típico; ENMG miopática (às vezes com potenciais mistos).

Diagnóstico diferencial

O erro mais comum é rotular como polimiosite. A distribuição da fraqueza e a falta de resposta ao corticoide redirecionam o raciocínio.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Miosites inflamatórias (polimiosite, dermatomiosite)
Achado-chaveFraqueza proximal simétrica, subaguda
Como diferenciarResponde ao corticoide; sem vacúolos bordeados; dermatomiosite tem atrofia perifascicular e rash.
Esclerose lateral amiotrófica
Achado-chaveFraqueza assimétrica e atrofia de mão
Como diferenciarFasciculações, sinais piramidais; ENMG neurogênica; biópsia com atrofia em grupos.
Miastenia gravis
Achado-chaveDisfagia e fraqueza
Como diferenciarFraqueza flutuante e fatigável, ptose; anti-AChR; músculo quase normal.
Distrofias musculares
Achado-chaveMiopatia crônica progressiva
Como diferenciarInício mais precoce, história familiar; biópsia com padrão distrófico e pouca inflamação.

Galeria histopatológica

Inflamação, vacúolos e inclusões: cada coloração conta uma parte da história.

Invasão de fibra não necrótica

HE, corte transversal: linfócitos cercando e penetrando uma fibra de citoplasma ainda íntegro e eosinofílico. Diferente da miofagocitose da necrose, aqui a fibra está viva — é o alvo do ataque citotóxico.

HELinfócitos TEndomísio

Vacúolos bordeados no HE

Fibras com espaços claros irregulares, forrados por grânulos basofílicos (azul-arroxeados). Observe também a variação do tamanho das fibras e núcleos internalizados, sinais de miopatia crônica.

HEVacúolos bordeados400x

Expressão de MHC classe I

Imuno-histoquímica: o sarcolema de quase todas as fibras cora em marrom para MHC-I, inclusive em fibras distantes do infiltrado. No músculo normal só capilares e células inflamatórias marcam.

Imuno-histoquímicaMHC-I

Agregados de p62

Imuno-histoquímica para p62: grânulos e pequenas placas marrons dentro de fibras, muitas vezes junto aos vacúolos. Marcador sensível do componente degenerativo, também positivo para TDP-43.

Imuno-histoquímicap62Agregados
Imagem

RM das coxas

Substituição gordurosa do quadríceps com relativa preservação do reto femoral, muitas vezes assimétrica. Ajuda a escolher o músculo da biópsia.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Nenhum fármaco mostrou modificar a evolução de forma consistente.
  2. Exercício supervisionado e fisioterapia mantêm a função e são seguros.
  3. Prevenção de quedas, órteses e adaptações domiciliares são centrais.
  4. Disfagia: fonoterapia; casos selecionados se beneficiam de procedimentos no cricofaríngeo.

Reabilitação e função

O objetivo é preservar independência. Exercícios de fortalecimento e aeróbicos adaptados não aumentam a inflamação e ajudam a manter a força residual; a terapia ocupacional adapta a preensão.

Exercício

Programa regular e supervisionado, ajustado à fadiga.

Marcha

Órtese joelho-tornozelo-pé, bengala, andador conforme a fase.

Casa

Assento elevado, barras de apoio, retirada de tapetes.

Mãos

Engrossadores de talheres e adaptações para preensão.

Disfagia

Avaliar com videofluoroscopia ou videoendoscopia da deglutição. Manobras posturais e modificação da consistência dos alimentos são a primeira linha. Em disfunção do cricofaríngeo, dilatação, toxina botulínica ou miotomia podem ser discutidas com a equipe especializada; a imunoglobulina venosa já foi usada para disfagia em casos selecionados, com evidência limitada.

Tosse ao comer, voz molhada e perda de peso indicam risco de aspiração: avaliação fonoaudiológica precoce.

E a imunossupressão?

Corticoides podem baixar a CK e reduzir a inflamação na biópsia sem melhorar a força a longo prazo, e expõem o idoso a efeitos adversos (osteoporose, diabetes, miopatia por corticoide). Ensaios com diversos imunomoduladores e outras drogas não mostraram benefício consistente.

Pode ser considerado

  • Teste terapêutico curto em dúvida diagnóstica
  • Ensaios clínicos
  • Tratar doença autoimune associada

Evitar

  • Corticoide prolongado sem resposta
  • Escalonar imunossupressor "pela CK"

Prognóstico

A doença progride devagar e de forma contínua. A expectativa de vida é próxima da população geral, mas grande parte dos pacientes precisa de auxílio para andar após uma década; as principais ameaças são quedas e aspiração.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2021
    Ross MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas — correlações com biologia celular e molecular. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
  3. 3
    Livro-texto2020
    Dubowitz V, Sewry CA, Oldfors A. Muscle Biopsy: A Practical Approach. 5. ed. Elsevier; 2020.
  4. 4
    Artigo2013
    Rose MR; ENMC IBM Working Group. 188th ENMC International Workshop: Inclusion Body Myositis, 2–4 December 2011, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2013.
  5. 5
    Artigo2019
    Greenberg SA. Inclusion body myositis: clinical features and pathogenesis. Nat Rev Rheumatol. 2019.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Não há tratamento farmacológico aprovado especificamente para a miosite por corpos de inclusão; condutas para disfagia e reabilitação devem ser individualizadas pela equipe.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
Rolar para cima