Astrenmed

Entrar Criar conta
Atlas de Histologia • Tecido Muscular

Miastenia gravis

Miastenia gravis autoimune • myasthenia gravis

Doença autoimune da junção neuromuscular: anticorpos contra o receptor nicotínico de acetilcolina (ou proteínas associadas) empobrecem a membrana pós-sináptica. O resultado é fraqueza flutuante e fatigável, que costuma começar nos olhos e piora com o esforço e ao fim do dia.

Junção neuromuscularAutoimune (anti-AChR)Ptose e diplopiaTimo: hiperplasia ou timoma
16–20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

A miastenia não destrói o nervo nem a fibra muscular: ela empobrece a membrana pós-sináptica, onde ficam os receptores de acetilcolina.

Histopatologia

Figura 1. Junção neuromuscular em microscopia eletrônica: à esquerda, placa normal, com dobras juncionais profundas; à direita, miastenia, com dobras rasas e fenda alargada. O terminal axonal está preservado.

Principais achados
  1. 1
    Dobras pós-juncionais rasas e simplificadas (ME)
  2. 2
    Fenda sináptica alargada, com restos de membrana
  3. 3
    Menos receptores de acetilcolina na crista das dobras
  4. 4
    IgG e complemento (C3, complexo de ataque à membrana) na placa
  5. 5
    Terminal pré-sináptico e vesículas preservados
  6. 6
    Músculo quase normal ao microscópio óptico; às vezes linforragias

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Anticorpos contra o receptor nicotínico de acetilcolina (AChR) em cerca de 85% das formas generalizadas; anti-MuSK e anti-LRP4 em parte dos demais.
  2. Na placa: perda de receptores e simplificação das dobras juncionais por complemento.
  3. Clínica: fraqueza flutuante e fatigável — ocular, bulbar, de membros e respiratória.
  4. Timo alterado na maioria: hiperplasia folicular ou timoma (cerca de 10–15%).

O que é a miastenia gravis

É a doença autoimune clássica da junção neuromuscular. Anticorpos IgG contra a membrana pós-sináptica reduzem os receptores funcionais, e cada impulso passa a gerar um potencial de placa menor.

Com estímulos repetidos, a liberação de acetilcolina cai fisiologicamente e mais fibras deixam de responder — daí a fraqueza que piora com o uso e melhora com o repouso.

Doença da membrana pós-sináptica: nervo, sensibilidade, reflexos e pupilas são normais. Fraqueza fatigável com tudo isso preservado é a assinatura clínica.

Quem tem e com o que se associa

Doença rara, de distribuição bimodal; timo e outras autoimunidades orientam a investigação.

Início precoce

Mulheres jovens; anti-AChR; hiperplasia tímica folicular.

Início tardio

Homens mais velhos; timo em geral atrófico.

Timoma

Cerca de 10–15% dos pacientes; a miastenia é a síndrome paraneoplásica mais comum do timoma.

Neonatal e outras

IgG materna transplacentária (transitória); tireoidite autoimune; induzida por D-penicilamina ou inibidores de checkpoint.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. A placa normal libera mais acetilcolina do que o necessário: é o fator de segurança.
  2. Anti-AChR bloqueia, internaliza e destrói receptores (via complemento).
  3. Anti-MuSK (IgG4) não fixa complemento: desorganiza o agrupamento dos receptores.
  4. O timo participa da quebra de tolerância: suas células mioides expressam AChR.

A transmissão normal na placa motora

Cada etapa da transmissão tem uma estrutura histológica correspondente — a miastenia atinge a quarta.

  1. Impulso

    Chega ao terminal axonal.

  2. Cálcio

    Canais de Ca2+ voltagem-dependentes abrem.

  3. Exocitose

    Vesículas liberam acetilcolina.

  4. Receptor

    AChR na crista das dobras despolariza a placa.

  5. Fim

    Acetilcolinesterase hidrolisa a ACh.

Como os anticorpos anti-AChR causam fraqueza

Os anti-AChR são sobretudo IgG1 e IgG3, que ativam o complemento. Três mecanismos se somam, com o mesmo resultado: menos receptores funcionais.

Lise por complemento

O complexo de ataque à membrana destrói as dobras juncionais. Mecanismo principal.

Modulação antigênica

Receptores ligados entre si são internalizados e degradados mais rápido do que repostos.

Bloqueio direto

Parte dos anticorpos ocupa o sítio da acetilcolina.

Fator de segurança e fatigabilidade

Normalmente o potencial de placa supera com folga o limiar. Na miastenia a folga encolhe: o primeiro estímulo funciona, mas nos seguintes a liberação de acetilcolina cai e mais fibras falham. Na eletroneuromiografia isso aparece como decremento à estimulação repetitiva.

Subtipos sorológicos

AnticorpoAlvo e mecanismoPerfil clínico
Anti-AChRReceptor nicotínico; IgG1/IgG3, fixa complemento~85% das generalizadas, metade das oculares; hiperplasia tímica e timoma
Anti-MuSKQuinase músculo-específica; IgG4, sem complementoBulbar, cervical, respiratória; responde mal à piridostigmina e bem ao rituximabe
Anti-LRP4Correceptor da agrina, que ativa a MuSKParte dos duplo-soronegativos; em geral mais leve
SoronegativaNão detectado nos ensaios usuaisDiagnóstico clínico e eletrofisiológico

A via agrina–LRP4–MuSK agrupa os receptores na crista das dobras; atacá-la desfaz a arquitetura da placa sem lise por complemento.

O papel do timo

No início precoce, o timo tem centros germinativos com linfócitos B produtores de anti-AChR, e suas células mioides expressam o receptor, podendo servir de fonte de autoimunização. No timoma, a seleção anormal de linfócitos T pelo epitélio neoplásico favorece a autoimunidade. Por isso a timectomia ajuda: no ensaio MGTX, melhorou a evolução e reduziu o corticoide na forma generalizada anti-AChR sem timoma.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Fraqueza flutuante e fatigável, pior no fim do dia; melhora com repouso.
  2. Ocular (ptose e diplopia) é o início mais comum; boa parte generaliza nos primeiros anos.
  3. Pupilas, sensibilidade e reflexos normais.
  4. Crise miastênica = insuficiência respiratória por fraqueza: emergência.

Padrão da fraqueza

Acomete músculos oculares, bulbares, cervicais e proximais. O exame deve provocar a fadiga: olhar para cima por um minuto, contar em voz alta, abduzir os braços repetidamente.

Ocular

Ptose assimétrica e flutuante; diplopia que não segue um único nervo craniano. Pupilas poupadas.

Bulbar e facial

Voz anasalada, disfagia, mastigação fatigável, sorriso "horizontal".

Pescoço e membros

Extensores do pescoço (cabeça caída) e proximais, sobretudo dos braços.

Respiração

Diafragma e intercostais: dispneia, ortopneia, tosse fraca.

Classificação clínica (MGFA)

ClasseDescrição
ISomente ocular
IIGeneralizada leve
IIIGeneralizada moderada
IVGeneralizada grave
VIntubação, com ou sem ventilação mecânica

II–IV: "a" = membros e axial; "b" = bulbar e respiratório.

Crise miastênica

É a piora que exige suporte ventilatório, quase sempre com gatilho: infecção, cirurgia, pós-parto, retirada de imunossupressor ou fármaco que piora a transmissão. A oximetria cai tarde — acompanhe a mecânica respiratória (capacidade vital próxima de 20 mL/kg ou caindo é sinal de alarme).

Crise miastênica

  • Atividade da doença
  • Pupilas normais, sem excesso de secreções
  • Muito mais comum

Crise colinérgica

  • Excesso de anticolinesterásico
  • Miose, sialorreia, broncorreia, bradicardia
  • Fasciculações; rara hoje

O que pode piorar a miastenia

  • Aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e macrolídeos (telitromicina é contraindicada).
  • Magnésio endovenoso, bloqueadores neuromusculares, toxina botulínica.
  • Betabloqueadores, cloroquina e hidroxicloroquina.
  • Inibidores de checkpoint e D-penicilamina (podem induzir a doença).

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. A lesão característica está na placa motora e só aparece na microscopia eletrônica e na imunofluorescência.
  2. A biópsia muscular não é necessária; ao microscópio óptico o músculo é quase normal.
  3. O diagnóstico é clínico, sorológico e eletrofisiológico.
  4. Todo paciente confirmado faz imagem do tórax à procura de timoma.

Placa motora: normal × miastenia

Na placa normal, o sarcolema forma dobras juncionais profundas, com receptores concentrados na crista. Na miastenia, as dobras ficam rasas e escassas, a fenda se alarga e surgem restos de membrana: encolhe a superfície que carrega receptores.

Placa normal

  • Dobras profundas e numerosas
  • Receptores densos na crista
  • Fenda estreita, com lâmina basal
  • Terminal com muitas vesículas

Miastenia gravis

  • Dobras rasas e simplificadas
  • Menos receptores; IgG e complemento
  • Fenda alargada, restos de membrana
  • Terminal preservado

Músculo e timo na lâmina

A biópsia muscular serve sobretudo para excluir miopatias; o timo da timectomia mostra as alterações clássicas.

TecidoAchadoComo reconhecer
Músculo esqueléticoQuase normal; linforragias; atrofia de fibras tipo 2Agregados de linfócitos entre as fibras ou ao redor de vasos
Timo — hiperplasia folicularFolículos com centros germinativos na medulaEstrutura de linfonodo que não existe no timo normal
Timo — timomaNeoplasia de células epiteliais tímicas com linfócitos TLóbulos separados por septos fibrosos; tipos OMS A, AB, B1–B3

Exames que confirmam

O diagnóstico combina a clínica com um exame que prove o mecanismo: anticorpo específico ou falha de transmissão na eletroneuromiografia.

  1. Teste do gelo

    Gelo sobre a pálpebra por alguns minutos melhora a ptose. Útil à beira do leito.

  2. Anti-AChR

    Primeiro exame; muito específico.

  3. Anti-MuSK e anti-LRP4

    Nos soronegativos para AChR, sobretudo com quadro bulbar.

  4. Estimulação repetitiva

    A 2–3 Hz: decremento maior que 10% entre a 1ª e a 4ª–5ª respostas.

  5. EMG de fibra única

    Jitter aumentado: o mais sensível, mas inespecífico.

  6. Imagem e gerais

    TC ou RM de tórax; função tireoidiana; provas respiratórias.

Achado característico

Decremento na estimulação repetitiva

A amplitude cai do 1º ao 4º–5º estímulo e se estabiliza (padrão "em U"). Em Lambert-Eaton, a amplitude basal é baixa e aumenta após exercício.

Diagnóstico diferencial

Alteração pupilar, sensitiva, de reflexos ou autonômica afasta a miastenia como explicação única.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Síndrome de Lambert-Eaton
Achado-chaveAnticorpos contra canais de cálcio pré-sinápticos
Como diferenciarFraqueza proximal de pernas, reflexos reduzidos, boca seca; incremento na ENMG; carcinoma de pequenas células.
Botulismo
Achado-chaveToxina bloqueia a liberação de acetilcolina
Como diferenciarParalisia descendente rápida com pupilas dilatadas e disautonomia.
Síndrome de Guillain-Barré (Miller Fisher)
Achado-chaveOftalmoplegia, ataxia, arreflexia
Como diferenciarReflexos abolidos; anti-GQ1b; dissociação proteíno-citológica.
Miosite por corpos de inclusão
Achado-chaveQuadríceps e flexores dos dedos
Como diferenciarProgressiva, sem flutuação; vacúolos marginados na biópsia.

Galeria histopatológica

Do timo à placa motora: compare cada imagem com o tecido normal.

Hiperplasia tímica folicular

Timo em HE, pequeno aumento. Na medula, folículos linfoides com centros germinativos claros — estrutura de linfonodo, ausente no timo normal. Córtex e corpúsculos de Hassall continuam presentes.

HETimoCentros germinativos

Timoma

Lóbulos separados por septos fibrosos, com células epiteliais de núcleos ovais e vesiculosos misturadas a pequenos linfócitos. A proporção entre os dois define o tipo OMS; procure invasão da cápsula.

HETimoNeoplasia epitelial

Músculo com linforragia

Corte transversal em HE: fibras poligonais de núcleos periféricos, quase normais, com agregado focal de linfócitos no endomísio ou junto a um vaso. Achado inespecífico — o diagnóstico não depende da biópsia.

HEMúsculo esqueléticoInespecífico

Placa motora: receptores e complemento

Imunofluorescência: alfa-bungarotoxina marca receptores reduzidos e fragmentados, com depósito de complemento na mesma placa. Compare com a placa normal, em "galhos" contínuos.

ImunofluorescênciaAChRComplemento
À beira do leito

Teste do gelo

Ptose assimétrica antes e melhora após alguns minutos de gelo: o frio reduz a atividade da acetilcolinesterase.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Piridostigmina trata os sintomas; não muda a evolução.
  2. Corticoide é a base da imunossupressão: começa baixo e sobe aos poucos (pode piorar no início).
  3. Poupadores de corticoide (azatioprina e outros) demoram meses para agir.
  4. Timectomia: sempre no timoma; na forma generalizada anti-AChR em adultos selecionados.

Estratégia em etapas

Três frentes: mais acetilcolina na fenda, menos anticorpos e, quando indicado, retirada do timo. Meta do consenso internacional: manifestações mínimas com efeitos colaterais toleráveis. Refratários: rituximabe (sobretudo anti-MuSK), inibidores do complemento ou bloqueadores do FcRn (anti-AChR).

Timectomia indicada

  • Timoma
  • Generalizada anti-AChR sem timoma, adultos (MGTX: 18–65 anos)

Sem benefício ou adiar

  • Miastenia anti-MuSK
  • Durante crise: estabilizar antes

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário de cuidado. Doses de imunossupressores são individualizadas pelo especialista; o nome do medicamento abre a ficha.

Gestação e miastenia neonatal

A gestação pode piorar a doença, sobretudo no pós-parto; micofenolato e metotrexato são teratogênicos. O recém-nascido pode ter miastenia neonatal transitória por IgG transplacentária: sucção fraca e choro fraco nas primeiras semanas.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2021
    Ross MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas — correlações com biologia celular e molecular. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
  3. 3
    Artigo2016
    Gilhus NE. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 2016;375(26):2570–2581.
  4. 4
    Diretriz2016
    Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: executive summary. Neurology. 2016;87(4):419–425.
  5. 5
    Diretriz2021
    Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: 2020 update. Neurology. 2021;96(3):114–122.
  6. 6
    Artigo2016
    Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med. 2016;375(6):511–522.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses de imunossupressores e biológicos são individualizadas e devem seguir o especialista, a bula e o protocolo local.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
Rolar para cima