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Emergência & UTI • Trauma

Trauma raquimedular

Lesão medular traumática • restrição de movimento da coluna • exame ASIA • metas de PAM • descompressão precoce

A lesão primária acontece no instante do impacto e não pode ser desfeita. Tudo o que a equipe faz nas primeiras horas mira a lesão secundária — a que se instala depois, por hipoxemia, hipotensão e compressão persistente. Imobilizar, oxigenar, sustentar a pressão de perfusão medular e descomprimir cedo é o que ainda muda o desfecho funcional.

Evitar a lesão secundáriaPAM ≥ 75–80 (até 90–95) mmHgExame ASIA documentadoCirurgia em até 24 h
16 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Trauma raquimedular é a lesão traumática da coluna com ou sem comprometimento neurológico — e pode haver lesão medular sem alteração radiográfica.
  2. A lesão primária está consumada na chegada; o que a equipe limita é a lesão secundária, alimentada por hipotensão, hipoxemia e compressão mantida.
  3. Sustente a PAM (pelo menos 75–80 mmHg, sem passar de 90–95) e a oxigenação, documente o exame neurológico com horário e acione a cirurgia cedo.

Definições que precisam ficar claras

Trauma raquimedular é o termo guarda-chuva para lesão traumática da coluna vertebral com ou sem comprometimento neurológico. Nem toda fratura de coluna cursa com lesão medular, e — o inverso é mais perigoso — pode haver lesão medular sem alteração radiográfica, situação clássica em crianças e em idosos com canal estreito.

Lesão da coluna

Fratura, luxação ou lesão ligamentar dos elementos ósseos e discoligamentares. Pode ser estável ou instável.

Lesão medular

Comprometimento neurológico da medula ou da cauda equina, com déficit motor, sensitivo e autonômico abaixo do nível acometido.

Coluna instável sem déficit é uma janela de oportunidade — e de erro. Uma mobilização inadequada pode transformar um paciente neurologicamente íntegro em tetraplégico.

Lesão primária e lesão secundária

Lesão primária

Dano mecânico do impacto: contusão, laceração, compressão, distração ou isquemia direta. Ela está consumada quando o paciente chega — nenhuma intervenção a desfaz.

Lesão secundária

Instala-se nas horas e dias seguintes: edema, isquemia por queda da pressão de perfusão medular, excitotoxicidade, estresse oxidativo, inflamação e apoptose. É ela que a equipe pode limitar — e por isso hipoxemia, hipotensão e compressão persistente são os três inimigos da primeira semana.

O que agrava a lesão secundária

  • Hipotensão — a medula lesada perde a autorregulação e passa a depender da pressão sistêmica.
  • Hipoxemia — soma-se à isquemia local e amplia a área de penumbra.
  • Compressão mantida — fragmento ósseo, hérnia traumática ou hematoma epidural.
  • Hipertermia e hiperglicemia — aumentam a demanda metabólica do tecido em risco.
  • Mobilização inadequada — pode converter uma lesão incompleta em completa.

A conta que organiza a conduta: pressão de perfusão medular = PAM − pressão do líquor. Como não medimos rotineiramente a pressão liquórica, sustentamos a PAM — pelo menos 75–80 mmHg, sem ultrapassar 90–95 mmHg, nos primeiros 3 a 7 dias.

Epidemiologia

O segmento cervical é o mais acometido, seguido pelo torácico e pelo lombar. A junção toracolombar (T11–L2) concentra fraturas por ser a transição entre um segmento rígido e um móvel. A distribuição é bimodal: adultos jovens do sexo masculino em trauma de alta energia (trânsito, mergulho em água rasa, queda de altura, violência) e idosos em quedas de baixa energia, frequentemente com lesão cervical alta ou por hiperextensão em canal já estreitado.

Nível mais comum

Cervical, seguido de torácico e lombar.

Mecanismo em jovens

Trânsito, mergulho em água rasa, queda e violência.

Mecanismo em idosos

Queda da própria altura com hiperextensão cervical.

Lesões múltiplas

Fraturas não contíguas em outros níveis são frequentes — examine toda a coluna.

Associação

Traumatismo cranioencefálico e intoxicação mascaram o exame e aumentam o risco de diagnóstico perdido.

As três perguntas da primeira hora

  1. Estou protegendo a coluna?

    Restrição de movimento adequada, rolamento em bloco, retirada precoce da prancha rígida e cuidado redobrado em cada transferência, exame e procedimento — inclusive na intubação.

  2. Qual é o nível e a completude?

    Exame neurológico padronizado pelo ASIA, com força de dez miótomos, sensibilidade de vinte e oito dermátomos, sensibilidade perianal e contração anal voluntária. Documente com horário — a evolução importa mais que o instantâneo.

  3. A perfusão medular está garantida?

    Corrija hipoxemia e hipotensão. Antes de atribuir a hipotensão ao choque neurogênico, descarte hemorragia: no politraumatizado, sangramento é a causa até prova em contrário.

Um exame neurológico bem documentado na admissão vale mais que qualquer exame de imagem para acompanhar a evolução — e é o que permite reconhecer deterioração precoce.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação inicial

  1. A coluna é protegida em paralelo ao xABCDE — nunca antes dele: hemorragia exsanguinante e via aérea perdida matam mais rápido.
  2. Restrição seletiva do movimento (ATLS 11ª ed.): colar e alinhamento para quem tem indicação; a prancha rígida sai na chegada.
  3. Intube com estabilização manual em linha sem tolerar hipoxemia; hipotensão no politrauma é hemorragia até prova em contrário.

Os primeiros dez minutos

A coluna é protegida em paralelo ao xABCDE — nunca antes dele. Hemorragia exsanguinante e via aérea perdida matam mais rápido que uma mobilização imperfeita.

  1. x — hemorragia e coluna

    Controle de hemorragia exsanguinante e restrição de movimento da coluna cervical desde o primeiro contato.

  2. A — via aérea

    Via aérea com estabilização manual em linha; retire a parte anterior do colar durante a laringoscopia e reposicione depois.

  3. B — ventilação

    Avalie o padrão respiratório: respiração diafragmática, tosse ineficaz e queda da capacidade vital antecedem a falência ventilatória. Oxigênio se SpO₂ < 94%.

  4. C — circulação

    Dois acessos calibrosos. Hipotensão no politraumatizado é hemorragia até prova em contrário; só depois considere choque neurogênico.

  5. D — neurológico

    Exame neurológico dirigido: Glasgow, pupilas, força e sensibilidade dos quatro membros, sensibilidade perianal e tônus esfincteriano.

  6. E — exposição

    Exposição com prevenção ativa de hipotermia; rolamento em bloco para inspecionar o dorso e palpar toda a coluna.

  7. Fora da prancha

    Retire a prancha rígida assim que possível e use superfície acolchoada — a prancha causa úlcera por pressão em poucas horas.

  8. Sondas

    Sonda vesical (após excluir lesão uretral) e sonda gástrica: retenção urinária e íleo são precoces.

  9. Próximos passos

    Defina a necessidade de imagem, acione a neurocirurgia ou a ortopedia de coluna e estabeleça as metas de PAM.

Nunca adie a via aérea por medo de mobilizar a coluna. A técnica correta é intubar com estabilização manual em linha, feita por um segundo profissional — e não deixar o paciente hipoxêmico.

Restrição de movimento da coluna

O conceito atual — reforçado no ATLS 11ª edição (2025) — é de restrição seletiva e baseada em critérios do movimento, e não de imobilização indiscriminada. A prancha rígida é dispositivo de transporte, não de tratamento.

Quem restringir

Mecanismo compatível com dor cervical ou dorsal, déficit neurológico, alteração do nível de consciência, intoxicação, lesão distratora dolorosa ou incapacidade de comunicação confiável.

Como fazer

Colar cervical de tamanho adequado, cabeça em posição neutra, coxins laterais e rolamento em bloco com equipe coordenada por quem controla a cabeça.

Por quanto tempo

Retire a prancha rígida na chegada. O colar permanece até a coluna ser liberada por exame clínico confiável ou por imagem.

Riscos da imobilização

Úlcera por pressão, dor, agitação, aumento da pressão intracraniana, restrição ventilatória, dificuldade de acesso à via aérea e broncoaspiração.

Situações particulares

Em espondilite anquilosante e outras deformidades fixas, imobilize na posição em que o paciente habitualmente se encontra — forçar a neutralidade pode fraturar ou deslocar a coluna. Em trauma penetrante isolado, a imobilização rotineira não é recomendada: retarda o atendimento sem benefício demonstrado.

Via aérea e função ventilatória

Nível da lesãoRepercussão ventilatóriaConduta
Acima de C3Perda do estímulo diafragmático (nervo frênico, C3–C5): apneia.Via aérea definitiva imediata e ventilação mecânica; a dependência costuma ser permanente.
C3–C5Diafragma parcialmente comprometido, com fadiga progressiva.Intubação precoce e programada; evite esperar a exaustão.
C6–C8Diafragma preservado, mas há perda de intercostais e de musculatura abdominal: tosse ineficaz e atelectasia.Fisioterapia, tosse assistida, aspiração e vigilância da capacidade vital.
Torácica altaRedução da reserva ventilatória e da capacidade de eliminar secreção.Suporte respiratório conforme a evolução; atenção às lesões torácicas associadas.

Na lesão cervical, prefira succinilcolina apenas nas primeiras 48 horas. Depois desse período, a proliferação de receptores de acetilcolina denervados eleva o risco de hipercalemia grave — use bloqueador neuromuscular não despolarizante (rocurônio). Veja a ficha .

Choque neurogênico x choque medular

São entidades diferentes, com nomes parecidos — e confundi-las gera erro de conduta. O choque neurogênico tem artigo próprio; aqui fica o essencial para o paciente com lesão medular.

Choque neurogênico

Fenômeno hemodinâmico: perda do tônus simpático em lesões acima de T6, com vasodilatação e, frequentemente, bradicardia por predomínio vagal. Cursa com hipotensão, bradicardia e extremidades quentes e secas — perfil oposto ao do choque hemorrágico. Tratamento: volume criterioso, vasopressor e atropina se bradicardia sintomática.

Choque medular

Fenômeno neurológico e transitório: arreflexia e flacidez completas abaixo da lesão, com perda dos reflexos, inclusive o bulbocavernoso. Não é hipotensão. Enquanto perdura, não é possível classificar a lesão como completa. O retorno do reflexo bulbocavernoso marca o fim da fase.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Choque hemorrágico
Achado-chaveHipotensão com taquicardia, pele fria e pálida, enchimento capilar lento.
Como diferenciarProcure a fonte: tórax, abdome (eFAST), pelve, ossos longos e sangramento externo. Pode coexistir com o neurogênico.
Choque neurogênico
Achado-chaveHipotensão com bradicardia (ou FC normal), extremidades quentes e secas, lesão acima de T6.
Como diferenciarDiagnóstico de exclusão no politrauma; responde a vasopressor e atropina, pouco a volume.
Choque medular
Achado-chaveArreflexia e flacidez abaixo da lesão, reflexo bulbocavernoso ausente.
Como diferenciarNão é estado hemodinâmico: a PA pode estar normal. Termina com o retorno do bulbocavernoso.
A frequência cardíaca separa os perfis

Hipotensão com bradicardia sugere perda simpática; hipotensão com taquicardia sugere sangramento — mas a hemorragia vem primeiro na investigação.

Neurogênico

Bradicardia sinusal em tetraplégico hipotenso: predomínio vagal após lesão acima de T6 (piora com aspiração traqueal).

  • Ritmo sinusal regular, onda P antes de cada QRS
  • FC ≈ 48 bpm
  • PR e QRS normais

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

No politraumatizado hipotenso, nunca assuma choque neurogênico de imediato. Procure hemorragia — tórax, abdome, pelve, ossos longos e externa. A associação das duas causas é possível e a hemorragia mata mais rápido.

Calculadora — PAM alvo e noradrenalina em bomba

PAM estimada por PAD + (PAS − PAD) / 3. Para a noradrenalina, mL/h = (dose em mcg/kg/min × peso × 60) ÷ concentração em mcg/mL, considerando ampola de 4 mg/4 mL diluída até o volume final indicado. Exemplo: 70 kg a 0,1 mcg/kg/min = 7 mcg/min; na diluição de 64 mcg/mL, 7 × 60 ÷ 64 ≈ 6,6 mL/h.

PAM estimada e índice de choque

Alvo no TRM: PAM de pelo menos 75–80 mmHg e não acima de 90–95 mmHg. Na pressão arterial invasiva, use o valor do monitor.

PAM estimada (mmHg)—
Índice de choque—
Leitura rápida—

Índice de choque baixo com hipotensão e bradicardia sugere componente neurogênico — mas não exclui sangramento.

Situação em relação ao alvo de PAM

Escolha a faixa da PAM medida (ou calculada acima) e se a PAS está abaixo de 90 mmHg.

Escolha a faixa de PAM para ver a interpretação.
Noradrenalina em BIC: dose por peso → mL/h

Ampola de 4 mg/4 mL (1 mg/mL de base) diluída em SG 5% até 250 mL. Faixa usual 0,05–0,5 mcg/kg/min.

Velocidade (mL/h)—
Dose absoluta (mcg/min)—
Faixa da dose—

Ferramenta de apoio: confira a apresentação da ampola e o padrão de diluição do seu serviço antes de programar a bomba. A meta de PAM deriva de estudos observacionais (recomendação fraca, evidência muito baixa); individualize em idosos, cardiopatas e diante de sangramento não controlado.

Para outras drogas e diluições, use o Guia de Diluições em UTI e o Índice de Choque.

Em 30 segundos

O essencial de exame asia

  1. O ISNCSCI (padrão ASIA/ISCoS, revisão 2019) define nível motor, nível sensitivo, nível neurológico e completude.
  2. Escore motor: 10 miótomos-chave por lado, 0–5 cada — máximo de 50 por membro (superiores e inferiores) e 100 no total.
  3. Qualquer função sacral (S4-S5, pressão anal profunda ou contração anal voluntária) define lesão incompleta — o toque retal é obrigatório.

O padrão internacional (ISNCSCI)

O exame da American Spinal Injury Association padroniza a avaliação e permite comparar o paciente consigo mesmo ao longo do tempo. Ele responde a quatro perguntas: qual o nível motor, qual o nível sensitivo, qual o nível neurológico e se a lesão é completa ou incompleta. A revisão de 2019 manteve a estrutura do exame e ajustou o uso da zona de preservação parcial, que passou a valer também em algumas lesões incompletas.

Motor

Dez miótomos-chave de cada lado, graduados de 0 a 5. Escore máximo de 50 por lado e 100 no total.

Sensitivo

Vinte e oito dermátomos de cada lado, testados para tato leve e sensibilidade dolorosa (agulha), graduados de 0 a 2.

Segmentos sacrais

Sensibilidade em S4-S5, pressão anal profunda e contração anal voluntária — definem completude.

Momento

Documente na admissão com horário, repita de forma seriada e sempre antes e depois de qualquer procedimento ou mobilização importante.

Miótomos-chave e força

NívelMovimento testado
C5Flexão do cotovelo (bíceps)
C6Extensão do punho
C7Extensão do cotovelo (tríceps)
C8Flexão da falange distal do dedo médio
T1Abdução do quinto dedo
L2Flexão do quadril (iliopsoas)
L3Extensão do joelho (quadríceps)
L4Dorsiflexão do tornozelo (tibial anterior)
L5Extensão do hálux (extensor longo)
S1Flexão plantar do tornozelo

Dermátomos de referência rápida: C4 ombro, C6 polegar, C7 dedo médio, C8 dedo mínimo, T4 mamilos, T10 cicatriz umbilical, L1 região inguinal, L4 face medial da perna, S1 face lateral do pé, S4-S5 região perianal.

GrauGraduação da força
0Paralisia total
1Contração visível ou palpável
2Movimento ativo sem vencer a gravidade
3Movimento ativo contra a gravidade
4Movimento contra resistência moderada
5Força normal
NTNão testável

Escore motor ASIA — como somar

Preencha a força de cada miótomo-chave, de 0 a 5. O escore motor total é a soma dos dois lados; o de membros superiores vai até 50 e o de membros inferiores, até 50. É a variável que melhor acompanha a recuperação funcional ao longo das semanas.

0–50Membros superiores (C5–T1, D + E)
0–50Membros inferiores (L2–S1, D + E)
0–100Escore motor total
Como o nível motor é definido

É o segmento mais caudal com força ≥ 3, desde que todos os segmentos acima tenham força 5. Defina cada lado separadamente. Se nenhum miótomo-chave tiver força ≥ 3, o nível motor é definido pelo nível sensitivo. Exemplo: C5 = 5, C6 = 5, C7 = 3, C8 = 1 → nível motor C7 naquele lado.

Modelo de registro do escore motor

Exame ASIA às __:__ (data __/__/____) — Força D/E: C5 _/_ • C6 _/_ • C7 _/_ • C8 _/_ • T1 _/_ • L2 _/_ • L3 _/_ • L4 _/_ • L5 _/_ • S1 _/_. Escore motor MMSS __/50, MMII __/50, total __/100. Nível motor D __ / E __. Sensibilidade S4-S5: tato __ / dor __. Pressão anal profunda: sim/não. Contração anal voluntária: sim/não. Reflexo bulbocavernoso: presente/ausente. AIS provisória: __.

Ferramenta de apoio ao registro. A classificação formal (escala AIS de A a E) depende do exame sensitivo dos 28 dermátomos, da sensibilidade em S4-S5, da pressão anal profunda e da contração anal voluntária.

Escala de comprometimento (AIS)

GrauDenominaçãoDefinição
ACompletaNenhuma função motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacrais S4-S5.
BIncompleta sensitivaSensibilidade preservada abaixo do nível neurológico, incluindo S4-S5, sem função motora preservada mais de três níveis abaixo do nível motor.
CIncompleta motoraFunção motora preservada abaixo do nível, com mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando força menor que 3.
DIncompleta motoraFunção motora preservada abaixo do nível, com pelo menos metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando força ≥ 3.
ENormalFunções motora e sensitiva normais em paciente com déficit prévio documentado.
Classificação AIS passo a passo

Responda na ordem. Para C e D, "função motora abaixo do nível" exige contração anal voluntária ou sensibilidade sacral com função motora mais de três níveis abaixo do nível motor.

Responda às perguntas para ver o grau provável.

Apoio didático baseado no ISNCSCI. A classificação definitiva exige o exame sensitivo completo e não deve ser feita durante o choque medular.

Não classifique a lesão como completa durante o choque medular. A arreflexia inicial pode simular AIS A em uma lesão que é incompleta. A classificação definitiva só é confiável após o retorno dos reflexos.

Preservação sacral — o achado que muda o prognóstico

A presença de qualquer função nos segmentos sacrais mais baixos define a lesão como incompleta e melhora substancialmente o prognóstico de recuperação. Procure ativamente: sensibilidade na região perianal, pressão anal profunda percebida pelo paciente, contração anal voluntária ao comando e flexão voluntária do hálux.

Esse é o motivo pelo qual o toque retal com avaliação do tônus e da contração voluntária é obrigatório em todo trauma raquimedular — e é uma das etapas mais frequentemente puladas na sala de emergência.

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O essencial de síndromes

  1. Medular central é a incompleta mais frequente: idoso com hiperextensão, mãos e membros superiores mais fracos que os inferiores.
  2. Brown-Séquard tem o melhor prognóstico; a síndrome medular anterior, o pior.
  3. Cone é simétrico e precoce na disfunção esfincteriana; cauda equina é assimétrica e dolorosa — ambas pedem ressonância e cirurgia urgentes.

Síndromes medulares incompletas

Cada síndrome incompleta é a assinatura de quais tratos foram poupados. O corticoespinhal leva a força, o espinotalâmico cruza logo na entrada e leva dor e temperatura do lado oposto, e os cordões posteriores sobem do mesmo lado com propriocepção e vibração. Por isso o exame sensitivo dissociado — testar separadamente picada e posição articular — localiza a lesão e antecipa o prognóstico melhor que a força isolada.

A medular central é a mais frequente: hiperextensão cervical em idoso com canal estreito, com fraqueza desproporcionalmente maior nos membros superiores — sobretudo nas mãos —, graus variáveis de alteração sensitiva e disfunção vesical. O prognóstico costuma ser favorável, com recuperação em sentido caudo-cranial; as mãos são as últimas a melhorar.

SíndromeMecanismo típicoQuadro clínicoPrognóstico
Medular anteriorOclusão ou lesão da artéria espinhal anterior; flexão com compressão anterior.Paralisia abaixo da lesão com perda de dor e temperatura, e preservação de propriocepção, vibração e tato profundo (cordões posteriores íntegros).O pior entre as síndromes incompletas.
Brown-SéquardHemissecção medular, classicamente por trauma penetrante.Perda motora e proprioceptiva ipsilateral, com perda de dor e temperatura contralateral, um a dois níveis abaixo.O melhor prognóstico funcional entre as síndromes incompletas.
Medular posteriorRara; hiperextensão ou lesão vascular posterior.Perda de propriocepção e vibração, com ataxia sensitiva e força relativamente preservada.Variável; a marcha fica comprometida pela ataxia.

Cone medular e cauda equina

Na transição toracolombar, a diferença é entre lesar a ponta da medula ou as raízes que já saíram dela. O cone medular (T12–L2) ainda é medula, por isso o quadro é simétrico e os reflexos podem estar preservados; a cauda equina (abaixo de L2) é lesão de raízes — neurônio motor inferior —, com arreflexia e assimetria. Nas duas, o esfíncter está em jogo e o tempo até a descompressão importa.

Cone medular (T12–L2)

  • Disfunção vesical e intestinal precoce e simétrica.
  • Anestesia em sela.
  • Déficit motor de membros inferiores frequentemente discreto; reflexos podem estar preservados.
  • Prognóstico: recuperação limitada da função esfincteriana.

Cauda equina (abaixo de L2)

  • Quadro assimétrico, com dor radicular intensa.
  • Arreflexia, anestesia em sela e retenção urinária.
  • Lesão de raízes, não da medula.
  • Emergência cirúrgica: a descompressão precoce melhora o desfecho esfincteriano.

Cone medular e cauda equina se confundem à beira do leito. A regra prática: cone é simétrico e precoce na disfunção esfincteriana; cauda equina é assimétrica e dolorosa. Ambas exigem ressonância e avaliação cirúrgica urgente — veja a ficha .

SCIWORA e o paciente com canal estreito

Uma tomografia normal descreve o osso, não a medula. Nos extremos de idade e na coluna doente, a lesão neurológica pode existir sem fratura visível — ou a fratura pode ser instável a ponto de lesar a medula horas depois. Em todos esses cenários, o déficit neurológico manda mais que a imagem.

SCIWORA

Lesão medular sem alteração radiográfica: típica de crianças, pela elasticidade ligamentar e maior mobilidade da coluna cervical. Exige ressonância magnética diante de déficit com tomografia normal.

Idoso com espondilose

Canal já estreitado: uma hiperextensão simples produz síndrome medular central sem fratura visível. Não libere a coluna apenas pela tomografia normal quando há déficit.

Espondilite anquilosante e DISH

Coluna rígida e frágil: fraturas transdiscais altamente instáveis por traumas mínimos, com alto risco de lesão neurológica tardia e de hematoma epidural.

Lesões em múltiplos níveis

Fraturas não contíguas são frequentes: encontrar uma lesão obriga a examinar radiologicamente toda a coluna.

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O essencial de imagem

  1. NEXUS e Canadian C-Spine só valem para trauma cervical fechado em paciente alerta e estável — fora disso, a decisão é por imagem.
  2. Tomografia é o exame inicial de escolha; a ressonância é o único método que avalia a medula.
  3. Déficit neurológico com tomografia normal não encerra a investigação: pede ressonância.

Quem precisa de imagem

Duas regras de decisão validadas evitam tomografias desnecessárias em pacientes de baixo risco. Ambas se aplicam apenas ao trauma cervical fechado em paciente alerta e estável.

NEXUS

Dispensa imagem se todos os cinco critérios estiverem ausentes: dor à palpação da linha média posterior cervical, sinal de intoxicação, alteração do nível de consciência, déficit neurológico focal e lesão distratora dolorosa.

Canadian C-Spine

Estrutura em três etapas: fatores de alto risco que obrigam imagem; fatores de baixo risco que permitem avaliar a rotação; e teste de rotação ativa de 45° para cada lado. Aplicável apenas ao paciente alerta (Glasgow 15), estável, com 16 anos ou mais e sem déficit.

Nenhuma das regras se aplica a paciente com rebaixamento, intoxicado, com déficit neurológico, instável, com trauma penetrante ou fora da faixa etária de validação. Nesses casos, a decisão é por imagem.

Calculadora — NEXUS

NEXUS — critérios presentes

Marque cada critério. A imagem cervical pode ser dispensada apenas quando nenhum deles está presente — e só em paciente alerta e estável.

Marque os cinco critérios para ver a interpretação.

Regra de apoio. Não se aplica a paciente com rebaixamento, instabilidade, trauma penetrante, déficit neurológico ou incapacidade de comunicação confiável — nesses casos, solicite imagem independentemente do resultado. Em idosos e em pacientes com coluna rígida, mantenha limiar baixo para tomografia.

Canadian C-Spine Rule — passo a passo

Mais sensível e específica que o NEXUS no estudo comparativo original, mas exige o teste de rotação. Vale para paciente alerta (Glasgow 15), estável, com 16 anos ou mais, sem déficit e sem trauma penetrante.

Canadian C-Spine Rule

Alto risco: 65 anos ou mais, mecanismo perigoso (queda de ≥ 1 m ou 5 degraus, carga axial na cabeça como no mergulho, colisão em alta velocidade, capotamento ou ejeção, veículo recreativo motorizado, colisão de bicicleta) ou parestesias nas extremidades. Baixo risco: colisão traseira simples, sentado no PS, deambulou em algum momento, dor cervical de início tardio ou ausência de dor na linha média.

Responda na ordem para ver a interpretação.

Não teste a rotação se houver fator de alto risco ou ausência de fator de baixo risco.

Qual exame pedir

ExameQuandoO que responde
Tomografia de colunaExame de escolha em todo trauma com indicação de imagemDefine fraturas, luxações, alinhamento e comprometimento do canal. Substituiu a radiografia como método inicial no politraumatizado.
Ressonância magnéticaDéficit neurológico, suspeita de lesão discoligamentar, tomografia normal com déficit, planejamento cirúrgicoÚnico método que avalia a medula: contusão, edema, hematoma epidural, hérnia traumática e integridade ligamentar.
Radiografia simplesRecurso limitado ou triagem em trauma de baixa energiaBaixa sensibilidade, sobretudo na transição cervicotorácica e na coluna cervical alta. Não exclui lesão.
Angiotomografia de vasos cervicaisFratura com extensão ao forame transverso, subluxação, fratura cervical alta, sinais de isquemia posteriorPesquisa de lesão de artéria vertebral ou carótida, que pode causar acidente vascular cerebral tardio.
Radiografias dinâmicasApós a fase aguda, em paciente colaborativo e sem déficitAvaliação de instabilidade ligamentar residual. Não devem ser feitas em paciente com dor intensa ou espasmo muscular.

Déficit neurológico com tomografia normal não encerra a investigação — indica ressonância. Pense em SCIWORA, hematoma epidural, hérnia traumática e contusão medular.

Liberação da coluna cervical

Paciente alerta e assintomático

Sem dor à palpação, sem déficit, sem intoxicação e sem lesão distratora: pode ser liberado clinicamente pelas regras de decisão, com amplitude de movimento ativa e indolor.

Alerta com dor e tomografia normal

Mantenha o colar e reavalie; a persistência da dor pode indicar ressonância para avaliar lesão ligamentar.

Paciente obnubilado ou intubado

Tema controverso. Muitos protocolos aceitam a liberação com tomografia de alta qualidade normal; outros exigem ressonância. Siga o protocolo institucional.

Enquanto não liberar

Mantenha a restrição de movimento, com cuidados ativos de pele sob o colar e reavaliação diária da necessidade.

Em 30 segundos

O essencial de conduta

  1. Metas da fase aguda: PAM de pelo menos 75–80 mmHg sem passar de 90–95 mmHg por 3–7 dias, PAS nunca abaixo de 90, SpO₂ ≥ 94%, normotermia e glicemia controlada.
  2. Descompressão cirúrgica em até 24 horas é recomendada para qualquer nível (AO Spine/Praxis 2024).
  3. Metilprednisolona não é recomendada de rotina; tromboprofilaxia, pele, bexiga e intestino começam no primeiro dia.

Metas da fase aguda

Todas miram a mesma coisa: preservar o tecido em risco. São simples, mensuráveis e devem constar da prescrição.

ParâmetroAlvoJustificativa
Pressão arterial médiaPelo menos 75–80 mmHg, sem ultrapassar 90–95 mmHg, por 3–7 dias (a meta clássica de 85–90 mmHg cabe nessa faixa)A medula lesada perde a autorregulação; a perfusão passa a depender diretamente da pressão sistêmica. Recomendação fraca, evidência muito baixa (AO Spine/Praxis 2024).
Pressão sistólicaEvitar PAS < 90 mmHg, mesmo por períodos brevesEpisódios curtos de hipotensão se associam a pior desfecho neurológico.
OxigenaçãoSpO₂ ≥ 94%, evitando hiperóxia sustentadaHipoxemia amplia a lesão secundária.
TemperaturaNormotermia; tratar febre ativamenteHipertermia aumenta a demanda metabólica do tecido em risco.
GlicemiaEvitar hipoglicemia e hiperglicemia sustentadaAmbas agravam a lesão neuronal.
DescompressãoCirurgia precoce, em até 24 horas da lesãoRecomendada pela diretriz de 2024 para qualquer nível da lesão (recomendação forte, evidência moderada).
Hipotensão permissivaContraindicada quando há lesão medularO alvo pressórico mais alto se sobrepõe à estratégia de hipotensão permissiva do trauma hemorrágico.

Quando há hemorragia não controlada e lesão medular, os alvos conflitam. Priorize o controle da fonte hemorrágica e busque o alvo pressórico mais alto assim que possível — decisão compartilhada entre cirurgia, neurocirurgia e terapia intensiva.

O que mudou (2024)

A diretriz AO Spine/Praxis ampliou a faixa de PAM (antes 85–90 mmHg por 7 dias, AANS/CNS 2013) para limite inferior de 75–80 e superior de 90–95 mmHg por 3–7 dias, e passou a recomendar (não só sugerir) a cirurgia em até 24 horas. Não houve recomendação sobre qual vasopressor usar nem sobre metas de pressão de perfusão medular; a dopamina se associou a mais complicações que noradrenalina ou fenilefrina.

Rotas de tratamento

Cada linha abre o detalhamento: indicação, técnica ou posologia, alvo e cuidados. Confira sempre o protocolo institucional e a apresentação disponível no seu serviço.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. As complicações respiratórias, tromboembólicas, cutâneas e urinárias definem a morbidade dos meses seguintes — e são em grande parte evitáveis.
  2. Disreflexia autonômica (lesões acima de T6) é emergência hipertensiva: sente o paciente e remova o gatilho (bexiga, intestino).
  3. Criança, idoso, gestante, coluna rígida, trauma penetrante e mergulho exigem ajustes específicos.

Respiração e coração: as complicações que matam cedo

Na lesão cervical e torácica alta, a musculatura intercostal e abdominal deixa de ajudar: a tosse fica ineficaz, as secreções se acumulam e a fadiga diafragmática pode levar à falência ventilatória dias depois da admissão. No coração, a perda do tônus simpático deixa o vago sem oposição — a aspiração traqueal e a hipóxia bastam para desencadear bradicardia grave, sobretudo nas primeiras semanas das lesões acima de T6.

Respiratório

Atelectasia, pneumonia, falência ventilatória tardia, tampão mucoso. Fisioterapia respiratória, tosse assistida, aspiração, vigilância da capacidade vital e limiar baixo para suporte ventilatório.

Cardiovascular

Bradicardia sintomática (sobretudo nas primeiras semanas em lesões acima de T6), hipotensão ortostática, tromboembolismo. Atropina disponível à beira do leito, pré-oxigenação antes de aspirar, mobilização progressiva, tromboprofilaxia precoce.

Pele, bexiga e intestino

Sem sensibilidade e sem mobilidade, o paciente não percebe nem corrige a pressão, a retenção ou a distensão — a prevenção depende inteiramente de rotina da equipe. São complicações que parecem menores na sala de emergência, mas definem boa parte da morbidade e do tempo de internação dos meses seguintes.

SistemaComplicaçãoPrevenção e manejo
TegumentarÚlcera por pressão — pode se instalar em poucas horas sobre prancha rígida ou colar mal ajustado.Retirada precoce da prancha, colchão adequado, mudança de decúbito programada e inspeção diária da pele sob o colar.
UrinárioRetenção urinária, infecção, litíase e disfunção vesical crônica.Sondagem inicial e transição para cateterismo intermitente limpo; acompanhamento urológico.
DigestivoÍleo paralítico, úlcera de estresse, constipação e impactação fecal.Sonda gástrica na fase inicial, profilaxia de úlcera de estresse, programa intestinal e nutrição precoce.

Complicações tardias

Com o passar das semanas, o problema deixa de ser a sobrevivência e passa a ser a função. A espasticidade substitui a flacidez do choque medular, e um déficit novo ou progressivo meses depois não deve ser atribuído à lesão original sem investigar siringomielia pós-traumática. Reabilitação e suporte psicológico começam na admissão, não na alta.

Musculoesquelético

Espasticidade, contraturas, ossificação heterotópica e osteoporose por desuso. Reabilitação precoce, posicionamento, alongamento e manejo farmacológico da espasticidade.

Neurológico e psíquico

Dor neuropática, siringomielia pós-traumática, depressão e ansiedade. Analgesia multimodal, reavaliação de déficit novo ou progressivo com ressonância, suporte psicológico e social desde o início.

Disreflexia autonômica

Ocorre nas lesões acima de T6, tipicamente após a fase de choque medular. Um estímulo abaixo da lesão — bexiga cheia, sonda dobrada, fecaloma, úlcera — dispara uma descarga simpática reflexa que o cérebro não consegue frear, e a pressão sobe de forma abrupta, com cefaleia e rubor acima do nível da lesão. É emergência hipertensiva: o tratamento começa por achar e remover o gatilho.

Reconhecimento imediato, sentar o paciente, remover o estímulo desencadeante e tratar a hipertensão — veja .

Cenários especiais — idade e gestação

Nos extremos de idade, a anatomia muda o padrão da lesão e o limiar de imagem: na criança, a cabeça grande e os ligamentos frouxos concentram a lesão na cervical alta; no idoso, o canal estreito transforma uma queda banal em síndrome medular central. Na gestante, protege-se a coluna sem esquecer o útero.

Criança

Cabeça proporcionalmente maior exige coxim sob o tronco para manter a neutralidade cervical. Maior frequência de lesão cervical alta e de SCIWORA; a radiação da tomografia pesa mais na decisão.

Idoso

Lesão cervical por queda simples, canal estreito, síndrome medular central e uso de anticoagulantes. Limiar baixo para imagem, mesmo com mecanismo aparentemente banal.

Gestante

Deslocamento uterino para a esquerda mantendo a restrição de movimento em bloco; avaliação obstétrica precoce e atenção ao risco tromboembólico ainda maior.

Cenários especiais — mecanismo e coluna doente

O mecanismo e a coluna prévia também mudam a conduta. A coluna anquilosada quebra como um osso longo e deve ser imobilizada na posição em que o paciente vive, não forçada à neutralidade; no trauma penetrante, a imobilização rotineira atrasa o que salva — o controle da hemorragia.

Coluna rígida

Espondilite anquilosante e DISH: imobilize na posição habitual do paciente, com limiar baixíssimo para tomografia de toda a coluna e vigilância de hematoma epidural.

Trauma penetrante

Imobilização rotineira não é recomendada; a prioridade é o controle de hemorragia. A instabilidade mecânica costuma ser menor que no trauma fechado.

Mergulho em água rasa

Mecanismo clássico de lesão cervical em jovens. Retirada da água em bloco, com estabilização desde o resgate.

Erros comuns

Os erros mais graves no trauma raquimedular são de prioridade: proteger a coluna à custa da oxigenação, ou atribuir a hipotensão ao choque neurogênico antes de procurar sangramento. Logo depois vêm os de documentação — um exame sem níveis, sem toque retal e sem horário impede saber se o paciente está melhorando ou piorando.

  • Adiar a via aérea por receio de mobilizar a coluna, deixando o paciente hipoxêmico.
  • Assumir choque neurogênico sem antes excluir hemorragia no politraumatizado.
  • Aplicar hipotensão permissiva em paciente com lesão medular.
  • Manter o paciente sobre prancha rígida por horas.
  • Não fazer toque retal nem avaliar a sensibilidade perianal e a contração anal voluntária.
  • Classificar a lesão como completa durante a fase de choque medular.
  • Registrar apenas "tetraparesia" sem documentar níveis, força por miótomo e horário.
  • Liberar a coluna apenas pela tomografia normal em paciente com déficit neurológico.
  • Encontrar uma fratura e não examinar radiologicamente o restante da coluna.
  • Usar succinilcolina após as primeiras 48 horas da lesão.
  • Esquecer a tromboprofilaxia — o risco de tromboembolismo é dos mais altos da medicina.
  • Não iniciar reabilitação, suporte psicológico e planejamento social desde a admissão.

Resumo do fluxo

O que define o desfecho neurológico depois do impacto é a lesão secundária — hipóxia, hipotensão e compressão persistente. Os passos abaixo atacam exatamente isso, em ordem: oxigenar, perfundir, documentar para comparar e descomprimir cedo, sem perder de vista as complicações que começam no primeiro dia.

  1. Proteger

    Restrição de movimento da coluna desde o primeiro contato, em paralelo ao xABCDE.

  2. Oxigenar

    Via aérea com estabilização manual em linha; oxigenar sem hesitar.

  3. Procurar sangramento

    Hipotensão é hemorragia até prova em contrário; só depois considere choque neurogênico.

  4. Documentar

    Documente o exame ASIA completo com horário, incluindo sensibilidade perianal e contração anal voluntária.

  5. Imagem

    Tomografia de coluna; ressonância se houver déficit, tomografia normal com sintomas ou suspeita ligamentar.

  6. Metas

    PAM de pelo menos 75–80 mmHg (sem passar de 90–95) por 3–7 dias, SpO₂ ≥ 94%, normotermia e controle glicêmico.

  7. Descomprimir

    Acione a neurocirurgia ou a ortopedia de coluna para descompressão precoce, em até 24 horas.

  8. Prevenir

    Inicie desde o primeiro dia tromboprofilaxia, cuidados de pele, manejo vesical e intestinal e reabilitação.

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