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Atlas de Oftalmologia • Esclera

Escleromalácia

Escleromalácia perforante • esclerite necrosante sem inflamação • scleromalacia perforans

Necrose e afinamento progressivo da esclera em um olho branco e quieto, quase sem dor. É a forma necrosante sem inflamação da esclerite, típica de mulheres idosas com artrite reumatoide de longa data. A úvea escura aparece através da esclera fina, e o olho pode romper com trauma mínimo.

EscleraArtrite reumatoide de longa dataAfinamento sem dorProteger contra trauma
10–12 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Escleromalácia perforante: áreas de esclera fina com a úvea azul-escura à vista, em olho sem hiperemia. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Placas esclerais branco-amareladas, avasculares, perto do limbo
  2. 2
    Áreas de esclera muito fina com úvea azul-escura ou negra
  3. 3
    Ausência de hiperemia e de congestão vascular
  4. 4
    Dor ausente ou leve; visão inicialmente preservada
  5. 5
    Estafiloma (abaulamento) nas áreas mais finas
  6. 6
    Frequentemente bilateral, em geral na região coberta pela pálpebra superior

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Escleromalácia perforante é a esclerite necrosante sem inflamação (classificação de Watson e Hayreh).
  2. Ocorre sobretudo em mulheres idosas com artrite reumatoide de longa duração; corresponde a cerca de 4% das esclerites.
  3. Olho branco, pouca ou nenhuma dor, placas necróticas e úvea visível através da esclera.
  4. Tratamento: controle da doença sistêmica, proteção contra trauma e enxerto tectônico quando necessário.

O que é

O nome engana: "perforante" descreve o risco, mas a perfuração espontânea é rara. O mecanismo é uma vasculite oclusiva dos vasos episclerais profundos, que deixa áreas de esclera isquêmicas; o tecido necrótico se destaca (sequestro) e a esclera vai afinando.

O termo "escleromalácia" também é usado de forma mais ampla para qualquer afinamento escleral — por exemplo, após cirurgia de pterígio com mitomicina ou betaterapia, ou a rara escleromalácia senil, quando uma placa hialina calcificada se desprende.

Olho branco, sem dor, com úvea escura aparecendo pela esclera em uma paciente com artrite reumatoide antiga: escleromalácia perforante.

Doenças associadas

Artrite reumatoide

A associação clássica; doença de longa evolução, muitas vezes com nódulos reumatoides.

Vasculites e colagenoses

Granulomatose com poliangiite, lúpus, esclerodermia, Behçet.

Outras

Doença de Crohn, doença do enxerto contra o hospedeiro, porfiria, herpes-zóster.

Pós-cirúrgica

Afinamento no leito de cirurgia de pterígio com mitomicina C ou betaterapia.

Senil

Desprendimento de placa hialina calcificada (rara).

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Assintomática ou com irritação leve.
  2. Placas amarelo-acinzentadas que se destacam e deixam a úvea visível.
  3. Evolução lenta, ao longo de meses a anos.
  4. Astigmatismo e estafiloma surgem com o afinamento.

Como evolui

  1. Placa

    Área amarelada, avascular, perto do limbo.

  2. Sequestro

    O tecido necrótico se destaca.

  3. Afinamento

    Úvea azul-escura à vista.

  4. Ectasia

    Estafiloma; risco de ruptura com trauma.

Escleromalácia × esclerite necrosante com inflamação

Escleromalácia perforante

  • Olho branco
  • Dor ausente ou leve
  • Evolução lenta
  • AR de longa data, mulheres idosas

Necrosante com inflamação

  • Hiperemia intensa
  • Dor muito forte
  • Progressão rápida
  • Vasculite ativa (GPA, AR)

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Diagnóstico clínico na lâmpada de fenda.
  2. OCT de segmento anterior ou ultrassom biomicroscópico medem a espessura escleral.
  3. Avaliar a atividade da AR e procurar vasculite.
  4. Excluir infecção se houver úlcera, secreção ou cirurgia prévia.

Avaliação

  1. Inspeção e lâmpada de fenda

    Extensão das placas, úvea exposta, estafiloma; documentar com fotografia.

  2. Medir a espessura

    OCT de segmento anterior ou UBM para acompanhar o afinamento.

  3. Córnea

    Ceratite ulcerativa periférica associada indica vasculite ativa.

  4. Exames sistêmicos

    Hemograma, VHS/PCR, FR, anti-CCP, ANCA, FAN, urina; avaliação com a reumatologia.

  5. Microbiologia se indicada

    Raspado e culturas quando há úlcera, secreção ou história cirúrgica.

Diagnóstico diferencial

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Placas hialinas esclerais
Achado-chavePlaca cinza na frente dos retos horizontais, idoso
Como diferenciarBilateral, simétrica, estável, sem necrose nem úvea exposta.
Esclerite necrosante com inflamação
Achado-chaveNecrose com dor e hiperemia intensas
Como diferenciarInflamação exuberante; progressão rápida.
Abscesso escleral
Achado-chavePus, dor, cirurgia prévia
Como diferenciarCulturas positivas; secreção.
Esclera azul
Achado-chaveColoração azulada difusa e simétrica
Como diferenciarAfinamento difuso congênito (osteogênese imperfeita), sem placas.
Melanose escleral
Achado-chaveManchas cinza-azuladas congênitas
Como diferenciarPigmento na episclera/esclera de espessura normal; desde a infância.
Estafiloma escleral
Achado-chaveAbaulamento com úvea visível
Como diferenciarPode ser consequência da escleromalácia; também miopia, trauma, glaucoma congênito.

Galeria oftalmológica

O que chama a atenção é o contraste: lesões escuras, às vezes extensas, num olho sem vermelhidão. Procure placas amareladas, úvea exposta e áreas de abaulamento.

Úvea visível em olho branco

Áreas confluentes de esclera fina, azul-escuras, na região superior do olho, sem hiperemia. A paciente tinha artrite reumatoide há mais de 20 anos e não referia dor.

Olho quietoÚvea exposta

Placa necrótica amarelada

Placa branco-amarelada, avascular, junto ao limbo, prestes a se destacar. Ao redor, a esclera já é mais escura pelo afinamento.

PlacaSequestro

Afinamento com estafiloma

A parede fina cede à pressão intraocular e abaula. O olho fica vulnerável: óculos de proteção e evitar qualquer pressão no exame.

EstafilomaRisco de ruptura

Após enxerto escleral

Enxerto de esclera de doador suturado sobre a área de afinamento crítico. Só se mantém se a doença sistêmica estiver controlada.

Enxerto tectônicoPós-operatório

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Controlar a doença sistêmica com a reumatologia (imunossupressor, biológico).
  2. Lubrificação e proteção ocular contra trauma.
  3. Enxerto tectônico se houver úvea exposta com risco de perfuração ou perfuração.
  4. Evitar corticoide periocular e cirurgias eletivas desnecessárias.

Rotas de tratamento

A conduta é individualizada; a imunossupressão é prescrita e monitorada com a reumatologia.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo1976
    Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976;60(3):163–191.
  2. 2
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 8: External Disease and Cornea. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  3. 3
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  4. 4
    Artigo2012
    Sainz de la Maza M, Molina N, Gonzalez-Gonzalez LA, et al. Clinical characteristics of a large cohort of patients with scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 2012;119(1):43–50.
  5. 5
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Scleromalacia Perforans. Atualizado em 2026. Acesso em 2026.
  6. 6
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Scleritis. Atualizado em 2026. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Imunossupressores e biológicos devem ser prescritos e monitorados em conjunto com a reumatologia.

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