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Atlas de Oftalmologia • Conjuntiva

Melanoma conjuntival

Conjunctival melanoma • melanoma da superfície ocular

Neoplasia maligna dos melanócitos da conjuntiva, rara mas potencialmente letal. Surge sobretudo a partir de melanose primária adquirida com atipia, menos de nevo ou de novo. Pode metastatizar para linfonodos regionais e à distância: o tratamento é excisão "no-touch" com margens amplas, crioterapia e quimioterapia tópica adjuvante.

ConjuntivaTumor malignoBiópsia excisionalNo-touch + crioterapia
15–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Melanoma conjuntival: lesão pigmentada elevada na conjuntiva bulbar, com vasos nutridores. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Massa pigmentada (marrom a negra) ou amelanótica (rosada), elevada
  2. 2
    Vasos nutridores dilatados e tortuosos
  3. 3
    Melanose plana ao redor (melanose primária adquirida)
  4. 4
    Localização bulbar, palpebral, no fórnice ou na carúncula
  5. 5
    Aderência à esclera ou invasão corneana em casos avançados
  6. 6
    Linfonodo pré-auricular ou submandibular aumentado (metástase)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Melanoma conjuntival responde por cerca de 2% dos tumores malignos oculares, mas tem mortalidade alta.
  2. Origem: melanose primária adquirida com atipia (maioria), nevo ou de novo.
  3. Lesão pigmentada ou amelanótica, nodular, com vasos nutridores; pode estar em qualquer parte da conjuntiva.
  4. Excisão no-touch + crioterapia + adjuvante tópico; seguir linfonodos e órgãos à distância.

O que é

O melanoma conjuntival é mais comum em adultos brancos, por volta dos 60 anos, e sua incidência tem aumentado, provavelmente pela exposição solar. Biologicamente parece-se mais com o melanoma cutâneo do que com o uveal: mutações de BRAF e NRAS são frequentes, e a via de metástase inicial é linfática.

Em uma série de 382 casos (Shields, 2011), cerca de 74% surgiram de melanose primária adquirida, 7% de nevo e 19% de novo.

A melanose primária adquirida com atipia é a lesão precursora mais importante: plana, unilateral, adquirida na vida adulta, e deve ser biopsiada e tratada.

Lesões pigmentadas da conjuntiva

Nem todo pigmento é melanocítico perigoso. Separar as categorias evita biópsias desnecessárias e, mais importante, evita deixar passar a melanose atípica.

LesãoAspectoRisco
Melanose racial (complexion-associated)Bilateral, perilímbica, plana; pele mais escuraMuito baixo
Nevo conjuntivalInfância/adolescência; justalímbico; cistos intralesionaisBaixo (< 1% em grandes séries)
Melanose primária adquirida (PAM) sem atipiaAdulto branco, unilateral, plana, difusaBaixo
PAM com atipia (C-MIN)Igual clinicamente; atipia na histologiaAlto — precursor do melanoma
Melanocitose ocularPigmento cinza-azulado na esclera, congênitoRisco de melanoma uveal

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Massa elevada pigmentada ou rosada, frequentemente com vasos nutridores.
  2. Até cerca de 1 em cada 5 é pouco pigmentado ou amelanótico.
  3. Sintomas são escassos: o paciente nota a mancha ou um "caroço".
  4. Lesões não bulbares (fórnice, tarsal, carúncula) têm pior prognóstico.

Apresentação clínica

Nódulo pigmentado

Marrom a negro, elevado; pode surgir dentro de área de melanose.

Vasos nutridores

Calibrosos e tortuosos, levando à lesão.

Amelanótico

Rosado, vascular: confunde-se com OSSN, linfoma ou granuloma.

Multifocal

Vários focos sobre melanose difusa.

Invasão local

Córnea, globo, pálpebra, órbita, via lacrimal.

Linfonodos

Pré-auricular, submandibular, cervical.

Nevo × melanoma

Favorece nevo

  • Surgiu na infância/adolescência
  • Justalímbico, bulbar, bem delimitado
  • Cistos intralesionais
  • Estável em fotos seriadas

Favorece melanoma

  • Surgiu ou cresceu na vida adulta
  • Fórnice, tarsal, carúncula
  • Vasos nutridores, nodularidade
  • Sem cistos; aderido à esclera; sangra

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Documentar com fotografia e examinar toda a conjuntiva, incluindo fórnices evertidos e carúncula.
  2. Biópsia excisional no-touch das lesões nodulares; mapeamento da melanose em quadrantes.
  3. Palpar linfonodos; estadiamento por imagem conforme o risco.
  4. Estadiamento pelo AJCC (8ª ed.) baseado em localização, extensão e invasão.

Avaliação

  1. Mapa da superfície

    Biomicroscopia de toda a conjuntiva, eversão dupla da pálpebra superior, fórnices e carúncula; fotografia e desenho.

  2. Imagem ocular

    OCT de alta resolução do segmento anterior (espessura, relação com a esclera) e ultrassom biomicroscópico para invasão.

  3. Linfonodos

    Palpação pré-auricular, parotídea, submandibular e cervical; ultrassom se dúvida.

  4. Histopatologia

    Espessura (mm), ulceração, mitoses, margens; imunoistoquímica (Melan-A, HMB-45, SOX10) e pesquisa de BRAF/NRAS.

  5. Estadiamento sistêmico

    TC/PET-TC conforme o risco; biópsia de linfonodo sentinela em tumores espessos ou não bulbares.

Estadiamento clínico (AJCC 8ª ed.) — resumo

A categoria T considera onde o tumor está (bulbar × não bulbar/carúncula), quantos quadrantes ocupa e se invade estruturas vizinhas.

CategoriaDefinição resumida
cT1Tumor da conjuntiva bulbar (subdividido por número de quadrantes)
cT2Tumor da conjuntiva não bulbar (fórnice, palpebral, tarsal) ou envolvendo a carúncula
cT3Invasão local: globo, pálpebra, órbita, via lacrimal ou seios paranasais
cT4Invasão do sistema nervoso central
N / MN1: metástase em linfonodo regional; M1: metástase à distância

Simplificado de Amin MB et al., AJCC Cancer Staging Manual, 8ª ed., 2017. Há também a categorização patológica (pTis a pT4) baseada na espessura e invasão.

Diagnóstico diferencial

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Nevo conjuntival
Achado-chaveJovem, cistos, estável
Como diferenciarFotos seriadas; excisão se mudar.
Melanose primária adquirida
Achado-chavePlana, unilateral, adulto
Como diferenciarSem nódulo; biópsias de mapeamento.
Melanose racial
Achado-chaveBilateral perilímbica
Como diferenciarSimétrica, estável, pele mais escura.
Melanocitose ocular
Achado-chaveCinza-azulado na esclera
Como diferenciarNão se move com a conjuntiva.
Carcinoma espinocelular pigmentado
Achado-chaveLimbo, gelatinoso, pigmento em pele escura
Como diferenciarHistologia.
Melanoma de corpo ciliar com extensão extraescleral
Achado-chaveMassa escura episcleral fixa, vaso sentinela
Como diferenciarUltrassom biomicroscópico e fundo de olho.

Galeria oftalmológica

Para cada imagem: a lesão é plana ou elevada? Há vasos nutridores? Onde está — bulbar, fórnice, carúncula? Existe melanose ao redor?

Melanoma bulbar nodular

Massa pigmentada elevada na conjuntiva bulbar, com vasos nutridores. Repare na nodularidade — ausente no nevo plano e na melanose.

NodularBulbarVasos nutridores

Melanoma sobre melanose primária adquirida

Pigmentação plana difusa (melanose) com um foco nodular. Toda a área plana deve ser mapeada e tratada.

PAMMultifocalMapeamento

Melanoma amelanótico

Lesão rosada vascularizada com pouco pigmento. Facilmente confundida com OSSN ou linfoma: só a histologia define.

AmelanóticoDiferencialBiópsia

Melanoma de carúncula / fórnice

Lesão em localização não bulbar — categoria cT2, de pior prognóstico. Eversão da pálpebra é essencial para não perder lesões do fórnice.

Não bulbarCarúnculaPior prognóstico

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Excisão completa no-touch com margem conjuntival de 3–4 mm e lamela escleral fina sob o tumor.
  2. Epiteliectomia corneana com álcool absoluto quando há componente corneano.
  3. Crioterapia dupla (congelar–descongelar) nas margens conjuntivais.
  4. Adjuvante tópico para melanose residual ou margens: mitomicina C 0,04% ou interferon alfa-2b.

Cirurgia: princípios

A técnica "no-touch" (sem manipular o tumor, removendo-o em bloco) reduz a semeadura de células. Instrumentos usados na lesão são trocados antes do fechamento. A reconstrução usa autoenxerto conjuntival ou membrana amniótica.

  1. Álcool

    Epiteliectomia corneana.

  2. Excisão em bloco

    Margem de 3–4 mm + lamela escleral.

  3. Crioterapia

    Dupla, nas margens.

  4. Reconstrução

    Enxerto ou membrana amniótica.

Doença avançada

Linfonodo sentinela

Considerado em tumores espessos (em geral ≥ 2 mm), ulcerados ou não bulbares.

Radioterapia

Braquiterapia com placa ou radioterapia externa/prótons para margens comprometidas e doença extensa.

Exenteração

Invasão orbitária extensa; não melhora a sobrevida em todos os casos.

Terapia-alvo

Inibidores de BRAF/MEK em tumores com mutação.

Imunoterapia

Anti-PD-1 (pembrolizumabe, nivolumabe) ± anti-CTLA-4 na doença metastática ou irressecável.

Equipe

Oncologia ocular, oncologia clínica, cirurgia de cabeça e pescoço.

Rotas de tratamento

Quimioterapia tópica é coadjuvante da cirurgia, não substituta, no melanoma invasivo. Formulações manipuladas; prescrição e seguimento em centro especializado.

Seguimento

Revisões a cada 3–6 meses nos primeiros anos e depois anuais por toda a vida, com fotografia, eversão palpebral e palpação de linfonodos. Recidivas podem ocorrer muitos anos depois.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo2011
    Shields CL, Markowitz JS, Belinsky I, et al. Conjunctival melanoma: outcomes based on tumor origin in 382 consecutive cases. Ophthalmology. 2011;118(2):389–395.
  2. 2
    Artigo2000
    Shields CL, Shields JA, Gündüz K, et al. Conjunctival melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metastasis, and death in 150 consecutive patients. Arch Ophthalmol. 2000;118(11):1497–1507.
  3. 3
    Artigo2019
    Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Indian J Ophthalmol. 2019;67(12):1930–1948.
  4. 4
    Livro-texto2017
    Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8. ed. Springer; 2017.
  5. 5
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  6. 6
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 8: External Disease and Cornea. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  7. 7
    Revisão online2024
    Patel DR, Blair K, Patel BC. Ocular Melanoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
  8. 8
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Quimioterapia tópica e condutas oncológicas devem ser conduzidas em centro de oncologia ocular.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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