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Atlas de Oftalmologia • Retina

Retinopatia diabética

Diabetic retinopathy • RDNP, RDP e edema macular diabético

Microangiopatia da retina causada pela hiperglicemia crônica. Começa silenciosa, com microaneurismas e hemorragias, e pode evoluir para isquemia, neovascularização e edema macular. É uma das principais causas de cegueira evitável em adultos em idade produtiva: o rastreamento com fundo de olho é o que muda o desfecho.

RetinaComplicação microvascularRetinografia + OCTLaser + anti-VEGF
20–24 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Retinopatia diabética: microaneurismas, hemorragias intrarretinianas e exsudatos duros no polo posterior. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Microaneurismas: pontos vermelhos pequenos e nítidos (primeiro sinal)
  2. 2
    Hemorragias intrarretinianas puntiformes e em "borrão"
  3. 3
    Exsudatos duros amarelos, às vezes em anel (circinados)
  4. 4
    Manchas algodonosas (infartos da camada de fibras nervosas)
  5. 5
    Ensalsichamento venoso e IRMA na doença grave
  6. 6
    Neovasos no disco (NVD) ou em outros locais (NVE) na proliferativa

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Microangiopatia da retina causada pela hiperglicemia crônica; é a complicação microvascular mais frequente do diabetes.
  2. Duas fases: não proliferativa (vasos que vazam e fecham) e proliferativa (vasos novos por isquemia).
  3. O edema macular diabético pode surgir em qualquer fase e é a principal causa de baixa visual.
  4. Assintomática por anos: o rastreamento anual (ou conforme o grau) é obrigatório.

O que é retinopatia diabética

A hiperglicemia mantida lesa a microcirculação da retina por várias vias: acúmulo de produtos finais de glicação avançada, via dos polióis, ativação da proteína quinase C, estresse oxidativo e inflamação de baixo grau. O resultado são capilares que vazam e capilares que se fecham.

O vazamento produz edema e depósitos de lipoproteínas (exsudatos duros). O fechamento produz isquemia, e a retina isquêmica libera VEGF — o mesmo fator que faz o edema piorar e que estimula os vasos novos da fase proliferativa.

Retinopatia diabética é uma doença sem sintomas até tarde. Quem espera a baixa visual para examinar o fundo de olho chega com edema macular crônico, hemorragia vítrea ou descolamento tracional.

Epidemiologia e fatores de risco

Cerca de um terço das pessoas com diabetes tem algum grau de retinopatia, e uma fração menor tem formas que ameaçam a visão. No diabetes tipo 2, parte dos pacientes já tem retinopatia no momento do diagnóstico, porque a hiperglicemia existia anos antes.

Duração do diabetes

O fator mais forte; a prevalência sobe a cada década de doença.

Controle glicêmico

DCCT e UKPDS mostraram que o controle intensivo reduz incidência e progressão.

Pressão arterial

Controle pressórico reduz progressão e edema (UKPDS).

Lípides

Dislipidemia associa-se a exsudatos duros; fenofibrato pode reduzir progressão.

Gestação

Pode acelerar a retinopatia; examinar antes e durante a gravidez.

Melhora glicêmica rápida

Queda abrupta da HbA1c (insulina, GLP-1, bariátrica) pode piorar transitoriamente a retinopatia.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. RDNP leve: só microaneurismas.
  2. RDNP grave: regra 4-2-1 (hemorragias em 4 quadrantes, ensalsichamento venoso em 2, IRMA em 1).
  3. RDP: neovasos no disco ou em outro local, hemorragia vítrea ou pré-retiniana.
  4. Edema macular: espessamento e/ou exsudatos na mácula, com ou sem envolvimento do centro.

Sintomas

Os sintomas aparecem quando o centro da mácula é atingido ou quando há sangue no vítreo. Muitos pacientes com retinopatia proliferativa de alto risco ainda têm acuidade 20/20.

Assintomático

A regra nas fases não proliferativas e em boa parte da proliferativa.

Visão central borrada

Edema macular; piora para perto e flutua com a glicemia.

Metamorfopsia

Linhas tortas quando o edema é central.

Moscas volantes súbitas

Hemorragia vítrea: "fumaça" ou "chuva" escura, perda súbita e indolor.

Sombra no campo

Descolamento tracional que avança para a mácula.

Dor e olho vermelho

Glaucoma neovascular, em fase muito avançada.

Classificação internacional (ICDR/AAO)

A escala internacional simplificou a classificação do ETDRS para uso clínico e é a adotada pela AAO e pelo CBO. O grau orienta o intervalo de seguimento e o momento de tratar.

GrauAchados ao fundo de olhoRisco
Sem retinopatia aparenteNenhuma alteraçãoRastreamento conforme o tipo de diabetes
RDNP leveApenas microaneurismasBaixo risco de progressão em 1 ano
RDNP moderadaMais que microaneurismas, mas menos que RDNP grave (hemorragias, exsudatos, manchas algodonosas)Progressão possível; seguimento mais próximo
RDNP graveRegra 4-2-1: hemorragias intrarretinianas extensas nos 4 quadrantes, ou ensalsichamento venoso em ≥ 2 quadrantes, ou IRMA proeminente em ≥ 1 quadrante — sem neovasosAlto risco de evoluir para RDP em 1 ano
RDPNeovascularização (NVD/NVE) e/ou hemorragia vítrea ou pré-retinianaRisco de perda visual grave; tratar

Wilkinson CP et al., Ophthalmology 2003 (Global Diabetic Retinopathy Project Group).

As lesões, uma a uma

Cada lesão tem um mecanismo. Saber de onde ela vem ajuda a ler o fundo de olho: vazamento, oclusão ou proliferação.

Vazamento

Microaneurismas e hemorragias

Pontos vermelhos nítidos (dilatações saculares dos capilares) e hemorragias em ponto e em borrão nas camadas profundas. Os microaneurismas são o primeiro sinal clínico.

Lipoproteínas

Exsudatos duros

Depósitos amarelos, brilhantes e bem delimitados, muitas vezes em anel ao redor de microaneurismas que vazam. Na fóvea, comprometem a visão de forma permanente.

Isquemia

Manchas algodonosas, IRMA e ensalsichamento

Manchas brancas fofas (infarto de fibras nervosas), IRMA (vasos intrarretinianos tortuosos que não cruzam a superfície) e veias em "rosário": sinais de não perfusão.

Retinopatia proliferativa

Os neovasos crescem da retina para a interface com o vítreo, sobre o disco óptico (NVD) ou ao longo das arcadas (NVE). São finos, emaranhados, vazam fluoresceína e vêm acompanhados de tecido fibroso que se contrai.

Característica de alto risco (DRS)Por que importa
NVD ≥ 1/4 a 1/3 da área do discoAlto risco de perda visual grave mesmo sem hemorragia
Qualquer NVD com hemorragia vítrea ou pré-retinianaOs vasos já sangraram
NVE ≥ 1/2 área de disco com hemorragia vítrea ou pré-retinianaNeovasos extensos e sangrantes

Diabetic Retinopathy Study (DRS). RDP de alto risco tem indicação de tratamento imediato.

Procure neovasos também na íris e no ângulo (gonioscopia) quando há isquemia extensa: a rubeose precede o glaucoma neovascular.

Edema macular diabético

O edema macular é avaliado à parte do grau de retinopatia. Hoje, a distinção prática é feita pela OCT: o edema envolve ou não o centro (subcampo central de 1 mm). O antigo conceito do ETDRS, "edema macular clinicamente significativo", ainda aparece em provas.

Sem envolvimento central

  • Espessamento fora do subcampo central
  • Visão geralmente preservada
  • Observação ou laser focal selecionado

Com envolvimento central

  • Subcampo central espessado na OCT
  • Baixa visual se a fóvea é afetada
  • Anti-VEGF se há perda de visão

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Fundo de olho com pupila dilatada ou retinografia: base do diagnóstico e do rastreamento.
  2. OCT: padrão para detectar e quantificar o edema macular.
  3. Angiografia (fluoresceínica ou OCT-A): isquemia, neovasos e áreas de não perfusão.
  4. Ultrassom B quando a hemorragia vítrea impede a visão do fundo.

Quando examinar: rastreamento

O rastreamento começa em momentos diferentes conforme o tipo de diabetes, porque no tipo 1 a data de início é conhecida e no tipo 2 não. Retinografia com leitura por especialista ou por sistemas de inteligência artificial validados é uma estratégia aceita.

SituaçãoPrimeiro exameSeguimento
Diabetes tipo 15 anos após o diagnóstico (em geral a partir da puberdade)Anual
Diabetes tipo 2No diagnósticoAnual; a cada 1–2 anos se exames normais repetidos e bom controle
Gestação (DM prévio)Antes da concepção ou no 1º trimestreCada trimestre e até 1 ano pós-parto, conforme o grau
Diabetes gestacionalNão necessita rastreamento de retinopatia—

AAO PPP Diabetic Retinopathy 2024; ADA Standards of Care. Com retinopatia, o intervalo encurta conforme o grau.

Avaliação oftalmológica

  1. História

    Tempo de diabetes, HbA1c, pressão arterial, função renal, lípides, gestação, medicações (insulina, GLP-1, pioglitazona).

  2. Acuidade e PIO

    Melhor acuidade corrigida; tonometria.

  3. Íris e ângulo

    Biomicroscopia antes da dilatação para rubeose; gonioscopia se PIO alta ou RDP/RDNP grave.

  4. Fundo de olho dilatado

    Polo posterior e periferia, com lente de contato ou não contato; classificar o grau e o edema.

  5. OCT macular

    Espessura do subcampo central, cistos, fluido sub-retiniano, tração vitreomacular.

Exames complementares

Retinografia (inclusive ultra-campo)

Documenta e rastreia; o ultra-campo mostra lesões periféricas que pioram o prognóstico.

OCT

Mede o edema, guia o retratamento com anti-VEGF e mostra tração vítrea.

Angiofluoresceinografia

Áreas de não perfusão capilar, vazamento de neovasos, isquemia macular.

OCT-angiografia

Sem contraste; zona avascular foveal aumentada, não perfusão, neovasos.

Ultrassom B

Hemorragia vítrea densa: exclui descolamento de retina tracional ou regmatogênico.

Eletrorretinografia

Reconhecida no PPP 2024 como ferramenta de estratificação de risco em alguns contextos.

Exame-chave

Edema macular na OCT

Cistos hiporreflexivos intrarretinianos, aumento da espessura central e, às vezes, fluido sub-retiniano. Pontos hiper-reflexivos correspondem a exsudatos.

OCT macular — toque para ampliar.

Diagnóstico diferencial

Hemorragias, exsudatos e manchas algodonosas não são exclusivos do diabetes. Assimetria importante entre os olhos, padrão setorial ou ausência de diabetes devem levar a outras hipóteses.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Retinopatia hipertensiva
Achado-chaveEstreitamento arteriolar, cruzamentos AV, hemorragias em chama
Como diferenciarPoucos microaneurismas; edema de disco e estrela macular na forma grave.
Oclusão de veia central ou de ramo
Achado-chaveHemorragias em chama num setor ou nos 4 quadrantes
Como diferenciarUnilateral; hemorragias respeitam o território de uma veia.
Síndrome ocular isquêmica
Achado-chaveHemorragias periféricas médias, veias dilatadas não tortuosas
Como diferenciarUnilateral; estenose carotídea; dor ocular; tempo braço-retina prolongado.
Retinopatia falciforme
Achado-chaveNeovasos periféricos em leque
Como diferenciarNeovasos na periferia, em "sea fan"; hemoglobinopatia.
Retinopatia por radiação
Achado-chaveQuadro semelhante após radioterapia
Como diferenciarHistória de radioterapia de cabeça/órbita.

Galeria de fundo de olho

Leia cada imagem procurando três coisas: sinais de vazamento (exsudatos, espessamento), sinais de isquemia (manchas algodonosas, IRMA, veias em rosário) e sinais de proliferação (neovasos, sangue no vítreo).

RDNP leve a moderada

Microaneurismas e hemorragias puntiformes esparsas no polo posterior, sem exsudatos na fóvea. Conte os quadrantes com hemorragias: se forem os quatro, com muitas lesões, o grau sobe para grave.

RDNPMicroaneurismasPolo posterior

Exsudatos duros e edema macular

Placas amarelas brilhantes em anel (circinadas) ao redor de microaneurismas temporais à fóvea. Observe se os exsudatos alcançam o centro: é o sinal que, ao lado do OCT, define o risco visual.

Edema macularExsudatos circinados

RDNP grave

Hemorragias em vários quadrantes, manchas algodonosas, veia em rosário e IRMA. Ainda não há neovasos — mas o risco de evoluir para proliferativa em 1 ano é alto.

Regra 4-2-1IsquemiaIRMA

RDP com neovasos de disco

Rede de vasos finos e emaranhados sobre o disco óptico (NVD), com hemorragia pré-retiniana em "barco". NVD extenso ou com sangramento caracteriza RDP de alto risco.

RDPNVDAlto risco

Angiografia e tratamento

Não perfusão na angiofluoresceinografia

Áreas escuras sem capilares (não perfusão) na média periferia e neovasos que vazam contraste intensamente na fase tardia.

AngiografiaIsquemia

Cicatrizes de panfotocoagulação

Marcas de laser pigmentadas e atróficas distribuídas da arcada até a periferia, poupando a mácula e o feixe papilomacular.

LaserPós-tratamento

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Controle de glicemia, pressão arterial e lípides em todos os graus — junto ao clínico/endocrinologista.
  2. RDNP sem edema: observação com intervalos conforme o grau.
  3. Edema macular com envolvimento central e baixa visual: anti-VEGF intravítreo é a 1ª linha.
  4. RDP: panfotocoagulação a laser ou anti-VEGF (com seguimento rigoroso); vitrectomia para hemorragia persistente ou descolamento tracional.

O tratamento por cenário

Não se trata a retinopatia pelo número de lesões, e sim pelo que ameaça a visão: o edema que envolve o centro e os neovasos que sangram. Os estudos do DRCR Retina Network (Protocolos I, S, T, V) estruturaram a prática atual.

CenárioConduta habitual
RDNP leve/moderada sem edemaControle sistêmico; reavaliar em 6–12 meses
RDNP graveSeguimento em 2–4 meses; panfotocoagulação pode ser considerada (sobretudo DM2, má adesão, catarata planejada)
RDP (não alto risco ou alto risco)Panfotocoagulação e/ou anti-VEGF (Protocolo S: anti-VEGF não inferior em 2 anos, mas exige adesão)
EMD com envolvimento central e acuidade ≤ 20/32Anti-VEGF intravítreo; laser como adjuvante; corticoide intravítreo como alternativa
EMD central com boa visão (≥ 20/25)Observação cuidadosa é aceitável (Protocolo V); tratar se a visão cair
Hemorragia vítrea persistente ou descolamento tracional da máculaVitrectomia via pars plana

Laser: panfotocoagulação e laser focal

A panfotocoagulação destrói a retina periférica isquêmica, que deixa de produzir VEGF; os neovasos regridem. É feita em sessões ambulatoriais, com 1.200–1.600 ou mais disparos distribuídos fora das arcadas. O laser focal/grade trata microaneurismas que vazam fora do centro.

Vantagens da PFC

  • Efeito duradouro
  • Poucas visitas
  • Útil quando a adesão é incerta

Custos da PFC

  • Perda de campo periférico
  • Piora da visão noturna
  • Pode piorar o edema macular

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Doses intravítreas são as aprovadas em bula ou as usadas nos ensaios clínicos; o esquema exato varia por serviço. O nome do medicamento abre a ficha.

Vitrectomia

Indicada na hemorragia vítrea que não clareia, no descolamento tracional que ameaça ou envolve a mácula, no descolamento combinado (tracional + regmatogênico) e em alguns casos de edema macular com tração vitreomacular. O anti-VEGF pré-operatório reduz o sangramento intraoperatório.

Controle sistêmico

  • Meta glicêmica individualizada (HbA1c em torno de 7% para a maioria).
  • Controle pressórico rigoroso.
  • Tratar dislipidemia; fenofibrato pode reduzir a progressão em quem já tem retinopatia (FIELD, ACCORD-Eye, LENS).
  • Ao intensificar o controle glicêmico rapidamente (GLP-1, insulina), avisar o oftalmologista se já há retinopatia moderada ou pior.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. Edema macular crônico é a principal causa de perda visual.
  2. Hemorragia vítrea: perda súbita e indolor.
  3. Descolamento tracional e glaucoma neovascular são as fases finais.
  4. Catarata é mais precoce no diabético e pode piorar o edema após a cirurgia.

Complicações que ameaçam a visão

ComplicaçãoComo se apresentaConduta
Hemorragia vítreaPerda súbita, moscas volantes, reflexo vermelho reduzidoUltrassom B; anti-VEGF/laser; vitrectomia se não clareia
Descolamento de retina tracionalMembranas fibrovasculares; sombra no campo se atinge a máculaVitrectomia quando ameaça a mácula
Glaucoma neovascularRubeose, ângulo fechado por membrana, PIO alta, dorAnti-VEGF intravítreo, PFC, hipotensores, cirurgia de glaucoma
Isquemia macularBaixa visual sem edema; ZAF aumentada na angiografiaSem tratamento eficaz; reabilitação visual

Prognóstico

Com rastreamento e tratamento oportunos, a maioria dos pacientes preserva visão útil. No DRS, a panfotocoagulação reduziu em cerca de 50% a perda visual grave na RDP; os anti-VEGF levaram a ganho médio de visão no edema macular, algo que o laser isolado não alcançava. O prognóstico piora com diagnóstico tardio, isquemia macular e abandono do seguimento.

Referências bibliográficas

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    Diretriz2025
    Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025.
  2. 2
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    The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology. 1981;88(7):583–600.
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    Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial (Protocol S). JAMA. 2015;314(20):2137–2146.
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    Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema (Protocol T). N Engl J Med. 2015;372(13):1193–1203.
  6. 6
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    Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT, et al. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagulation vs observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula and good visual acuity (Protocol V). JAMA. 2019;321(19):1880–1894.
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    Artigo2025
    American Diabetes Association Professional Practice Committee. Retinopathy, neuropathy, and foot care: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1).
  8. 8
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  9. 9
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. San Francisco: AAO; 2024–2025.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses intravítreas e intervalos variam conforme bula, protocolo do serviço e resposta no OCT; a indicação é do retinólogo.

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