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Emergência & UTI • Insuficiência Respiratória

Exacerbação da DPOC

Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica • insuficiência respiratória hipercápnica

O problema do paciente com DPOC exacerbado não é encher o pulmão — é esvaziá-lo. A limitação ao fluxo expiratório aprisiona ar a cada ciclo, e o resultado é hiperinsuflação dinâmica, auto-PEEP, diafragma achatado e trabalho respiratório insustentável. Entender isso explica por que a ventilação não invasiva funciona tão bem e por que oxigênio em excesso pode piorar em vez de ajudar.

SpO₂ alvo de 88% a 92%VNI precoce se pH ≤ 7,35Corticoide por 5 diasNem toda piora é exacerbação
24 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Exacerbação é a piora da dispneia e/ou da tosse com aumento de secreção instalada em até 14 dias — a definição de Roma, adotada pelo GOLD.
  2. O mecanismo central é a hiperinsuflação dinâmica: o paciente não consegue esvaziar o pulmão, gera auto-PEEP e fadiga.
  3. Cada exacerbação acelera o declínio da função pulmonar, e o período logo após o evento é o de maior risco para o próximo.
  4. O atendimento cabe em quatro decisões: é mesmo exacerbação, qual a gravidade, o que prescrever e qual suporte e destino.

O que é uma exacerbação

Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica é um evento caracterizado por piora da dispneia e/ou da tosse com aumento de secreção, instalada em até 14 dias, frequentemente acompanhada de taquipneia e taquicardia, e associada a aumento da inflamação local e sistêmica causada por infecção, poluição ou outro insulto às vias aéreas.

Essa definição, conhecida como proposta de Roma, foi adotada pelo relatório GOLD e trouxe uma mudança conceitual importante: a gravidade passou a ser classificada por critérios clínicos e fisiológicos objetivos, e não mais pelo consumo de recursos de saúde — se o paciente recebeu corticoide, antibiótico ou foi internado.

A janela de 14 dias importa: piora que se arrasta por semanas a meses sugere progressão da doença de base ou outro diagnóstico, e não exacerbação. E nem toda piora aguda em paciente com DPOC é exacerbação — insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar e pneumonia imitam o quadro e exigem tratamento próprio.

Hiperinsuflação dinâmica — o mecanismo central

O paciente com DPOC não tem dificuldade de encher o pulmão; tem dificuldade de esvaziá-lo. Toda a fisiopatologia da exacerbação decorre disso, numa cadeia em que cada elo agrava o seguinte — e é por isso que o tratamento eficaz atua na expiração, não na inspiração.

  • Limitação ao fluxo expiratório — inflamação, secreção e broncoespasmo estreitam a via aérea, e a perda do recuo elástico do enfisema colapsa os bronquíolos na expiração.
  • Tempo expiratório insuficiente — com a taquipneia, o pulmão não termina de esvaziar antes do próximo ciclo. O ar sobra.
  • Hiperinsuflação dinâmica — o volume pulmonar ao fim da expiração aumenta progressivamente a cada ciclo.
  • Auto-PEEP — a pressão alveolar ao fim da expiração fica positiva, e o paciente precisa gerar essa pressão negativa antes de conseguir iniciar qualquer fluxo inspiratório. É como respirar já tendo dado um suspiro de vantagem ao ventilador.
  • Diafragma achatado e ineficiente — a musculatura opera em desvantagem mecânica, com trabalho respiratório muito aumentado.
  • Fadiga e hipercapnia — a musculatura se esgota, a ventilação alveolar cai e o dióxido de carbono sobe, levando à acidose respiratória.

Na DPOC exacerbada, o problema não é encher o pulmão — é esvaziá-lo. Quase todas as decisões de suporte derivam dessa frase.

Três consequências práticas

Entender a hiperinsuflação dinâmica muda três condutas à beira do leito. Ela explica por que a pressão positiva expiratória alivia tão rápido, por que a dose de oxigênio precisa ser controlada e por que o ventilador do paciente intubado deve ser programado em torno do tempo expiratório.

1 · A VNI trata a fisiologia certa

A pressão expiratória contrabalança a auto-PEEP, reduzindo o limiar de disparo, e a pressão de suporte descarrega a musculatura. Por isso o alívio costuma ser rápido e a redução de intubação, consistente.

2 · Oxigênio em excesso pode piorar

Hiperóxia agrava a hipercapnia por três mecanismos: piora da relação ventilação-perfusão por perda da vasoconstrição hipóxica, efeito Haldane e redução do estímulo respiratório. Daí o alvo de 88% a 92%.

3 · Se intubar, dê tempo de expirar

Frequência baixa, fluxo inspiratório alto e relação inspiração-expiração longa. Volume corrente protetor. Diante de hipotensão súbita, desconecte do ventilador e comprima o tórax.

Por que a exacerbação é um marco na doença

A exacerbação não é apenas um episódio agudo que passa: cada evento acelera a perda de função pulmonar, piora a qualidade de vida e aumenta o risco do próximo. É um ponto de inflexão na trajetória do paciente — e, nos 30 dias seguintes, também um período de risco aumentado de eventos cardiovasculares agudos.

Função pulmonar

Cada exacerbação acelera o declínio do volume expiratório forçado no primeiro segundo.

Agrupamento

O período logo após uma exacerbação é o de maior risco para a próxima — os eventos se agrupam no tempo.

Reinternação

Parcela relevante dos pacientes reinterna em 30 dias, o que faz do plano de alta parte do tratamento.

Mortalidade

Aumenta substancialmente após internação por exacerbação, sobretudo quando há acidose e necessidade de ventilação.

Escalonamento

Uma única exacerbação moderada já justifica reavaliar e escalonar a terapia de manutenção.

GOLD 2026

O limiar de uma exacerbação moderada passou a ser suficiente para considerar escalonamento do tratamento, com o objetivo de atingir um estado de baixa atividade de doença — sem exacerbações. Os critérios dos grupos A, B e E foram ajustados nessa direção, e o capítulo de exacerbações foi totalmente revisado.

As quatro decisões do atendimento

O atendimento da exacerbação é, na prática, uma sequência de quatro perguntas. Elas são respondidas quase em paralelo nos primeiros minutos, mas a ordem lógica ajuda a não pular etapas — principalmente a primeira, que é onde mais se erra.

  1. É mesmo exacerbação? — primeiros minutos

    Afaste os imitadores: insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, pneumotórax e arritmia. Eletrocardiograma, radiografia e ultrassom à beira do leito resolvem a maior parte.

  2. Qual a gravidade? — definição de Roma

    Dispneia, frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação e proteína C reativa; gasometria arterial quando indicada. Hipercapnia com acidose define exacerbação grave.

  3. O que prescrever? — broncodilatador, corticoide, antibiótico

    Broncodilatador de curta duração em dose alta para todos, corticoide sistêmico por 5 dias na moderada e na grave, e antibiótico apenas com critério — não por reflexo.

  4. Qual suporte e qual destino? — oxigênio, VNI, alta

    Oxigênio controlado com alvo de 88% a 92%, ventilação não invasiva precoce se houver acidose respiratória, e um plano de alta estruturado que reduza a reinternação.

A intervenção mais subestimada não é farmacológica: é o pacote de alta — checagem da técnica inalatória, cessação do tabagismo, vacinação, reabilitação pulmonar e consulta de retorno agendada. É o que efetivamente reduz reinternação.

Em 30 segundos

O essencial de causas e diferenciais

  1. Infecção viral é o gatilho mais comum; a bacteriana é sugerida pela purulência da secreção.
  2. Má adesão e técnica inalatória errada são causas frequentes e reversíveis — pergunte e demonstre.
  3. Insuficiência cardíaca, TEP, pneumonia, pneumotórax, arritmia e SCA imitam ou agravam a exacerbação.
  4. ECG, radiografia, gasometria quando indicada e ultrassom à beira do leito formam a investigação inicial.

O que desencadeia

Infecções respondem pela maioria dos episódios, mas em boa parte dos casos a causa exata permanece indeterminada. Identificar o gatilho orienta o tratamento e, sobretudo, a prevenção do próximo evento.

GatilhoAgentes e situaçõesImplicação prática
Infecção viralRinovírus é o mais frequente; também influenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus, metapneumovírus e parainfluenza.Causa mais comum de todas. Reforça a importância da vacinação e do tratamento antiviral quando indicado.
Infecção bacterianaHaemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e, na doença avançada, Pseudomonas aeruginosa.Sugerida pelo aumento da purulência da secreção — o melhor marcador clínico isolado de infecção bacteriana.
Poluição e irritantesMaterial particulado, dióxido de nitrogênio, ozônio, fumaça de queimada, fogão a lenha e exposição ocupacional.Relevante no Brasil em período de queimadas e em população que cozinha com biomassa.
Má adesão e técnica inalatóriaSuspensão do broncodilatador de manutenção, dispositivo vazio, técnica incorreta ou dificuldade de acesso ao medicamento.Causa frequente e reversível. Pergunte e demonstre a técnica antes da alta.
Temperatura e sazonalidadeQuedas de temperatura e períodos de circulação viral aumentada.Explica o agrupamento sazonal dos atendimentos.
IndeterminadoEm parcela substancial dos episódios não se identifica gatilho.Não impede o tratamento, mas reforça a busca por diagnósticos alternativos.

Antes de atribuir tudo à infecção, pergunte três coisas: o paciente está tomando o medicamento de manutenção, está tomando certo e teve alguma exposição nova — mudança de casa, queimada, fogão a lenha, obra ou trabalho.

O que imita ou agrava uma exacerbação

O relatório GOLD dedica uma figura inteira a esse tema, dividindo as condições por frequência — e estima que cerca de um terço dos pacientes internados com DPOC não está, de fato, em exacerbação. É a parte do atendimento em que mais se erra, e o erro custa caro nos dois sentidos: tratar exacerbação quando é outra coisa, ou tratar outra coisa quando é exacerbação.

CondiçãoPistas a favorComo diferenciar
Insuficiência cardíaca
Pistas a favorOrtopneia, dispneia paroxística noturna, turgência jugular, edema de membros, terceira bulha, ganho de peso.
Como diferenciarUltrassom com linhas B homogêneas, peptídeo natriurético elevado, ecocardiograma. Muito frequentemente coexiste com a exacerbação.
Tromboembolismo pulmonar
Pistas a favorInício súbito, dor pleurítica, hipoxemia desproporcional, ausência de aumento de secreção, sinais de trombose venosa profunda.
Como diferenciarProbabilidade pré-teste, D-dímero com corte ajustado por idade e angiotomografia. Prevalência alta em exacerbação sem causa evidente.
Pneumonia
Pistas a favorFebre, consolidação à radiografia, leucocitose, proteína C reativa muito elevada.
Como diferenciarRadiografia e ultrassom. Não é exacerbação simples: exige tratamento e prognóstico próprios.
Pneumotórax
Pistas a favorDor súbita, murmúrio abolido de um lado; risco alto no enfisema bolhoso.
Como diferenciarUltrassom sem deslizamento pleural. Cuidado ao interpretar radiografia em enfisema bolhoso extenso.
Arritmia
Pistas a favorFibrilação ou flutter atrial de alta resposta, muito comuns nessa população.
Como diferenciarEletrocardiograma. Pode ser causa ou consequência da descompensação.
Síndrome coronariana aguda
Pistas a favorDor torácica típica, alterações isquêmicas, fatores de risco coronarianos.
Como diferenciarEletrocardiograma seriado e curva de troponina.
Derrame pleural
Pistas a favorMurmúrio abolido com macicez à percussão.
Como diferenciarUltrassom e radiografia; investigar a causa.
Sedativos e opioides
Pistas a favorRebaixamento com hipercapnia em paciente que recebeu benzodiazepínico ou opioide.
Como diferenciarRevisar a prescrição — é uma causa iatrogênica clássica e reversível de hipercapnia.

Sinais que devem desviar o raciocínio da exacerbação simples: ausência de aumento de secreção, dor torácica pleurítica, início verdadeiramente súbito, hipoxemia desproporcional ao exame, febre alta, edema assimétrico de membro e ausência de sibilos.

Investigação inicial

A investigação tem dois objetivos simultâneos: confirmar a gravidade e afastar os imitadores. Poucos exames resolvem a maior parte das dúvidas, e o ultrassom à beira do leito é o que entrega mais informação por minuto — sem atrasar o broncodilatador, que começa antes de qualquer resultado.

Eletrocardiograma

Procure arritmia, isquemia e sinais de sobrecarga direita. Fibrilação atrial é frequente e pode ser causa ou consequência.

Radiografia de tórax

Afasta pneumonia, pneumotórax, derrame e congestão. Essencial em todo paciente que chega ao serviço de emergência.

Gasometria arterial

Indicada sempre que houver saturação abaixo de 92%, rebaixamento, sinais de fadiga ou exacerbação grave. É ela que define acidose e a indicação de VNI.

Hemograma e bioquímica

Anemia, policitemia, leucocitose, eletrólitos e função renal. A contagem de eosinófilos tem valor prognóstico e orienta o tratamento de manutenção.

Proteína C reativa

Entra na classificação de gravidade de Roma e ajuda a decidir sobre antibiótico em casos duvidosos.

Ultrassom à beira do leito

Diferencia rapidamente congestão, pneumonia, pneumotórax e derrame, e avalia o ventrículo direito. É o exame de maior rendimento por minuto.

Cultura de escarro não é rotina. Reserve para exacerbação grave, falha do tratamento inicial, uso recente de antibiótico, internações frequentes ou risco de Pseudomonas.

O eletrocardiograma na exacerbação

Taquicardia sinusal é quase a regra — reflete hipoxemia, esforço respiratório e o próprio β₂-agonista em dose alta. Fibrilação atrial de alta resposta é frequente e entra no escore DECAF como marcador de pior prognóstico. A taquicardia atrial multifocal, típica do pneumopata grave, mostra três ou mais morfologias de onda P com intervalos PR variáveis e ritmo irregular; costuma ser confundida com FA e responde ao tratamento da hipoxemia, da hipocalemia e da hipomagnesemia, não à cardioversão.

Ritmos frequentes na exacerbação

Toque nos botões para comparar. Corrija oxigenação, potássio e magnésio antes de tratar o ritmo isoladamente.

Taquicardia sinusal

Resposta esperada à hipoxemia, ao esforço respiratório e ao salbutamol em dose alta.

  • Onda P antes de cada QRS
  • QRS estreito e regular
  • FC ≈ 125 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

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O essencial de gravidade

  1. A gravidade é classificada na chegada por cinco critérios clínicos de Roma, e não pelo tratamento recebido.
  2. Três ou mais critérios alterados definem a moderada; hipercapnia com acidose (PaCO₂ > 45 e pH < 7,35) define a grave.
  3. O escore DECAF estima a mortalidade hospitalar: 0–1 baixo, 2 intermediário, 3–6 alto.
  4. Muitos pacientes leves a moderados podem ser tratados em casa; acidose que piora apesar da VNI pede terapia intensiva.

A classificação de Roma

Até recentemente, a gravidade da exacerbação era definida retrospectivamente pelo tratamento recebido: leve se só broncodilatador, moderada se corticoide ou antibiótico, grave se internação. Era circular e inútil à beira do leito.

A proposta de Roma, adotada pelo relatório GOLD e mantida na revisão de 2026, substituiu isso por critérios clínicos e fisiológicos aferidos na chegada, permitindo classificar o paciente antes de decidir o tratamento — e não depois. A aplicabilidade no ambiente hospitalar foi testada em coorte italiana de 2024.

Leve

Dispneia com escala visual analógica abaixo de 5, frequência respiratória abaixo de 24, frequência cardíaca abaixo de 95, saturação em ar ambiente (ou no oxigênio habitual) de 92% ou mais com variação de até 3% do basal, e proteína C reativa abaixo de 10 mg/L.
Tratamento: aumento do broncodilatador de curta duração. Corticoide e antibiótico não são necessários.

Moderada

Três ou mais dos cinco critérios alterados: dispneia com escala de 5 ou mais, frequência respiratória de 24 ou mais, frequência cardíaca de 95 ou mais, saturação abaixo de 92% ou queda maior que 3% do basal, e proteína C reativa de 10 mg/L ou mais. A gasometria, quando feita, pode mostrar hipoxemia e até hipercapnia — mas sem acidose.
Tratamento: broncodilatador em dose alta mais corticoide sistêmico por 5 dias. Antibiótico apenas com secreção purulenta, infecção bacteriana documentada ou necessidade de suporte ventilatório.

Grave

Os mesmos critérios clínicos da moderada, acrescidos de hipercapnia com acidose: PaCO₂ acima de 45 mmHg e pH abaixo de 7,35. É esse par que separa a grave da moderada — a hipoxemia isolada pode estar presente nas duas.
Tratamento: avaliação hospitalar, oxigênio controlado e ventilação não invasiva precoce para a insuficiência respiratória hipercápnica, guiada por gasometria seriada.

O detalhe que mais confunde: hipoxemia não define exacerbação grave. O que define é a combinação de hipercapnia com acidose, porque ela indica que a ventilação alveolar já não dá conta — e é exatamente essa situação que responde à ventilação não invasiva.

Calculadora — gravidade pela definição de Roma

Conte os critérios aferidos na chegada e informe a gasometria. A ferramenta aplica o par hipercapnia-acidose e devolve a gravidade com o tratamento correspondente. Os cinco critérios são: dispneia ≥ 5 na escala visual de 0 a 10, FR ≥ 24 irpm, FC ≥ 95 bpm, SpO₂ < 92% (ou queda > 3% do basal) e PCR ≥ 10 mg/L — esta última só entra se tiver sido colhida.

Classificação de Roma

5 critérios clínicos • gasometria arterial • tratamento correspondente.

Informe o número de critérios alterados e o resultado da gasometria.

A saturação deve ser aferida em ar ambiente ou no oxigênio habitual do paciente e comparada ao basal conhecido. A gasometria arterial é o que separa a moderada da grave — solicite-a sempre que houver saturação abaixo de 92%, rebaixamento, sinais de fadiga ou suspeita de retenção de dióxido de carbono.

Calculadora — escore DECAF

O escore DECAF foi desenvolvido especificamente para prever mortalidade hospitalar em pacientes internados por exacerbação de DPOC, e tem desempenho superior a escores genéricos de pneumonia. Todas as variáveis são obtidas na admissão: Dispneia basal, Eosinopenia, Consolidação, Acidemia e Fibrilação atrial.

Escore DECAF

5 variáveis • mortalidade hospitalar.

Preencha as cinco variáveis para ver o escore e a interpretação.

Interpretação habitual: 0 a 1 ponto risco baixo, 2 pontos risco intermediário e 3 a 6 pontos risco alto. O escore auxilia a decidir nível de cuidado, intensidade da monitorização e conversas sobre objetivos de tratamento — mas não deve ser usado isoladamente para limitar terapia.

Onde tratar

O local de tratamento depende menos do rótulo de gravidade e mais da resposta à primeira hora, das comorbidades e do suporte em casa. O GOLD 2026 revisou e explicitou os critérios de internação, de terapia intensiva e de alta; a lógica é escalar o nível de cuidado quando a ventilação alveolar ou o sensório começam a falhar.

Critérios de internação

  • Sintomas intensos, com dispneia de repouso de início súbito ou piora acentuada.
  • Insuficiência respiratória aguda.
  • Sinais físicos novos: cianose, edema periférico, alteração do estado mental.
  • Falha da resposta ao tratamento inicial na emergência.
  • Comorbidades graves, como insuficiência cardíaca ou arritmias de início recente.
  • Suporte domiciliar insuficiente.

Critérios de terapia intensiva

  • Dispneia grave que não responde ao tratamento inicial.
  • Alteração do estado mental — confusão, letargia, coma.
  • Hipoxemia persistente ou que se agrava apesar de oxigênio suplementar e ventilação não invasiva.
  • Acidose respiratória grave ou que piora apesar da VNI.
  • Necessidade de ventilação mecânica invasiva.
  • Instabilidade hemodinâmica com necessidade de vasopressor.

Muitos pacientes com exacerbação leve a moderada podem ser tratados em casa, com broncodilatador otimizado, corticoide quando indicado e retorno programado. Internar quem não precisa expõe o paciente a infecção, imobilidade e delirium.

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O essencial de tratamento

  1. São três medicamentos: broncodilatador de curta duração em dose alta, corticoide sistêmico por 5 dias e antibiótico com critério.
  2. O erro comum não é escolher errado — é subdosar o broncodilatador, prolongar o corticoide e prescrever antibiótico por reflexo.
  3. Nebulize com ar comprimido e mantenha o broncodilatador de longa duração durante a internação.
  4. Antibiótico: três sintomas cardinais, dois incluindo purulência ou suporte ventilatório; 5 a 7 dias.

Os três pilares farmacológicos

O tratamento da exacerbação é notavelmente simples e notavelmente mal executado. São três medicamentos, e o erro mais comum não é escolher errado — é subdosar o broncodilatador, prolongar o corticoide e prescrever antibiótico sem critério.

Dose altaBroncodilatador: β₂ de curta duração, com ou sem anticolinérgico
40 mg/diaPrednisona por 5 dias, sem desmame
5–7 diasAntibiótico só com critério — não por reflexo
88–92%SpO₂ alvo: oxigênio controlado, de preferência com Venturi
NãoMetilxantina: não recomendada de rotina
ManterManutenção: não suspenda o broncodilatador de longa duração

Erro clássico: suspender o broncodilatador de longa duração durante a internação "porque o paciente está fazendo nebulização". Mantenha a terapia de manutenção e reintroduza a técnica inalatória antes da alta — a interrupção é uma das causas mais evitáveis de recidiva precoce.

Broncodilatadores

O é o que mais alivia na primeira hora, e o soma broncodilatação adicional. A dose precisa ser alta e repetida: metade da dose necessária, repetida com metade da frequência, é o padrão de falha mais comum. A via importa menos do que a técnica — com espaçador bem usado, o aerossol dosimetrado equivale à nebulização.

FármacoDoseObservações
Salbutamol — aerossol dosimetrado100 mcg por jato. 4 a 8 jatos com espaçador a cada 20 minutos na primeira hora; depois a cada 1 a 4 horas conforme a resposta.Com espaçador, é tão eficaz quanto a nebulização e gera menos aerossol. Requer técnica correta e supervisão.
Salbutamol — nebulizaçãoSolução de 5 mg/mL: 10 a 20 gotas (2,5 a 5 mg) em 3 a 5 mL de soro fisiológico, a cada 20 minutos na primeira hora, depois a cada 4 a 6 horas.Nebulize com ar comprimido sempre que possível, ou com oxigênio em fluxo controlado, para não induzir hipercapnia.
Ipratrópio — nebulizaçãoSolução de 0,25 mg/mL: 20 a 40 gotas (0,5 mg) a cada 6 a 8 horas, habitualmente associado ao salbutamol.A associação com β₂ tem benefício adicional na broncodilatação, especialmente na DPOC.
Ipratrópio — aerossol dosimetrado20 mcg por jato: 2 a 4 jatos com espaçador a cada 6 horas.Cuidado com escape do medicamento para os olhos — pode precipitar glaucoma agudo em suscetíveis.
Broncodilatador de longa duraçãoManter ou iniciar o esquema de manutenção antes da alta.Não suspenda durante a internação. A reintrodução precoce faz parte do pacote de alta.
MetilxantinasAminofilina e teofilina.Não recomendadas de rotina: benefício marginal, janela terapêutica estreita e efeitos adversos frequentes — arritmia, náusea, tremor e convulsão.

Um detalhe operacional que muda o resultado: nebulizar com oxigênio em alto fluxo entrega uma FiO₂ elevada durante todo o procedimento e pode piorar a hipercapnia. Prefira ar comprimido, mantendo o oxigênio suplementar por cateter nasal em fluxo controlado.

Corticoide sistêmico

O sistêmico acelera a recuperação e reduz a falha terapêutica na exacerbação moderada e grave. O ponto central é a duração: o ensaio REDUCE mostrou que 5 dias não são inferiores a 14, e o GOLD mantém 40 mg de prednisona por 5 dias. Mais do que isso só acrescenta efeitos adversos.

Esquema padrão

Prednisona 40 mg por via oral, uma vez ao dia, por 5 dias. Não há necessidade de desmame nesse período curto.

Se não tolera via oral

Metilprednisolona 40 a 60 mg por via endovenosa ao dia, ou hidrocortisona 100 a 200 mg. Migre para a via oral assim que possível — a eficácia é equivalente.

Por que só 5 dias

Cursos de 5 dias mostraram-se não inferiores aos de 10 a 14 dias, com menos exposição ao corticoide. Prolongar não traz benefício e aumenta os efeitos adversos.

O que melhora

Acelera a recuperação da função pulmonar e da oxigenação, reduz o tempo de internação e o risco de falha terapêutica precoce.

Efeitos adversos

Hiperglicemia (o mais frequente e frequentemente subestimado), insônia, agitação, aumento do apetite e, com uso repetido, osteoporose, catarata e fraqueza muscular.

Eosinófilos

Contagens mais altas associam-se a melhor resposta ao corticoide. Contagens muito baixas sinalizam pior prognóstico e menor benefício — mas o corticoide segue indicado na exacerbação moderada e grave.

Monitorize a glicemia capilar em todo paciente que recebe corticoide sistêmico, sobretudo em diabéticos. A descompensação glicêmica durante a exacerbação é comum, prolonga a internação e passa despercebida quando ninguém mede.

Antibiótico — critérios de Anthonisen

A maioria das exacerbações é viral ou não infecciosa, e o só melhora o desfecho de quem tem critério. Marque os sintomas cardinais e a necessidade de suporte ventilatório: a ferramenta classifica pelo tipo de Anthonisen e indica se há critério. Em casos duvidosos, proteína C reativa e procalcitonina reduzem prescrição sem piorar desfechos — um ensaio randomizado de 2025 em pacientes internados confirmou esse efeito para a procalcitonina.

Anthonisen e indicação de antibiótico

3 sintomas cardinais • suporte ventilatório.

Responda às quatro perguntas para ver o tipo de Anthonisen e a indicação.

O relatório GOLD indica antibiótico quando estão presentes os três sintomas cardinais, quando há dois deles incluindo aumento da purulência, ou quando o paciente necessita de suporte ventilatório. Duração habitual de 5 a 7 dias.

Qual esquema de antibiótico

Quando há indicação, a escolha depende de dois fatores: risco de Pseudomonas e alergia a betalactâmicos. Os alvos habituais são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis, e o esquema deve considerar o perfil de resistência local e o histórico de culturas do próprio paciente. Reavalie em 48 a 72 horas: sem melhora, reconsidere o diagnóstico — pneumonia, tromboembolismo, insuficiência cardíaca — antes de simplesmente trocar o antibiótico.

Esquema sugerido

Use depois de confirmar a indicação acima. Duração de 5 a 7 dias.

Informe o risco de Pseudomonas e a alergia.

Cursos mais longos que 5 a 7 dias não trazem benefício adicional e aumentam efeitos adversos e resistência.

Em 30 segundos

O essencial de suporte ventilatório

  1. Oxigênio controlado com alvo de 88% a 92%, de preferência por máscara de Venturi, com gasometria de controle em 30 a 60 minutos.
  2. VNI precoce com pH ≤ 7,35 e PaCO₂ > 45 mmHg: EPAP 4–5, IPAP 10–14 cmH₂O; o sucesso se mede pelo pH em 1 a 2 horas.
  3. O alto fluxo é alternativa quando a VNI não é tolerada, mas ainda não a substitui como primeira linha na acidose.
  4. Se intubar: frequência baixa, fluxo alto, I:E de 1:3 a 1:5, PEEP moderada e hipercapnia permissiva.

Oxigenoterapia controlada

Este é o ponto em que o instinto atrapalha. O reflexo diante da hipoxemia é abrir o ; na DPOC, oxigênio em excesso pode agravar a hipercapnia e precipitar acidose. Em ensaio pré-hospitalar, a oxigenoterapia titulada reduziu a mortalidade em comparação com oxigênio em alto fluxo.

Alvo

SpO₂ entre 88% e 92% no paciente com risco de retenção de dióxido de carbono. Não persiga saturações mais altas.

Dispositivo preferido

Máscara de Venturi, que entrega FiO₂ previsível e ajustável — começando em 24% a 28%. O cateter nasal entrega FiO₂ variável conforme o padrão respiratório.

Por que a hiperóxia piora

Perda da vasoconstrição hipóxica com piora da relação entre ventilação e perfusão, efeito Haldane (a hemoglobina oxigenada libera dióxido de carbono) e redução do estímulo respiratório.

Gasometria de controle

Repetir 30 a 60 minutos após iniciar ou ajustar o oxigênio, para detectar retenção progressiva de dióxido de carbono.

Cânula nasal de alto fluxo

Confortável e eficaz na hipoxemia; alternativa na hipercapnia leve a moderada. Ainda não substitui a VNI como primeira linha quando há acidose respiratória.

O que não fazer

Nunca suspenda o oxigênio de um paciente hipoxêmico por medo de hipercapnia. Hipoxemia mata mais rápido — a solução é controlar a dose, não retirar.

Se o paciente reteve dióxido de carbono após o aumento do oxigênio, o caminho não é reduzir a saturação para 80%: é manter o alvo de 88% a 92% e iniciar ventilação não invasiva, que trata a causa — a ventilação alveolar insuficiente.

Quanto oxigênio o paciente está recebendo

A mesma saturação de 90% significa coisas muito diferentes em ar ambiente e com FiO₂ de 50%. Relacionar a oxigenação à fração inspirada quantifica a gravidade da hipoxemia, e o índice ROX ajuda a acompanhar quem está em alto fluxo. Na DPOC, porém, nenhum desses números substitui o pH: é a acidose, e não a saturação, que indica a VNI.

FiO₂ por dispositivo • PaO₂/FiO₂ e SpO₂/FiO₂ • Índice ROX

Selecione o dispositivo para estimar a FiO₂ ou informe o valor exato (Venturi, alto fluxo, VNI). O índice ROX = (SpO₂/FiO₂) ÷ frequência respiratória foi validado para prever falha da cânula nasal de alto fluxo.

PaO₂/FiO₂—
SpO₂/FiO₂—
Índice ROX—
Leitura—

No retentor de CO₂, o alvo continua sendo SpO₂ de 88% a 92%. O índice ROX foi derivado em hipoxêmicos sem hipercapnia; na DPOC, decida o suporte pela gasometria.

Ventilação não invasiva

A é a intervenção com melhor evidência em toda a exacerbação de DPOC: reduz de forma consistente a necessidade de intubação, o tempo de internação e a mortalidade. Deve ser iniciada precocemente, não como último recurso.

Quando iniciar

Acidose respiratória com pH de 7,35 ou menos e PaCO₂ acima de 45 mmHg — é a indicação principal e não deve esperar deterioração adicional.
Também: dispneia grave com sinais de fadiga muscular, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal, ou hipoxemia persistente apesar de oxigênio suplementar.

Quando não usar

Parada respiratória, rebaixamento com incapacidade de proteger a via aérea, instabilidade hemodinâmica grave, vômitos incoercíveis, trauma ou cirurgia facial recente, obstrução de via aérea superior e agitação não controlável.
Secreção abundante que o paciente não consegue eliminar é contraindicação relativa importante.

4–5 cmH₂OEPAP inicial — contrabalança a auto-PEEP
10–14 cmH₂OIPAP inicial — titular até 20 a 25 conforme tolerância
8–15 cmH₂OPressão de suporte (IPAP − EPAP)
88–92%SpO₂ alvo, com a menor FiO₂ necessária
1–2 hReavaliação: gasometria e resposta clínica
pH ↑Sinal de sucesso: melhora do pH, da FR e do sensório

Ventilar, não oxigenar

O objetivo da VNI na DPOC não é oxigenar — é ventilar. A pressão de suporte descarrega a musculatura fatigada e aumenta a ventilação alveolar; a EPAP contrabalança a auto-PEEP e reduz o esforço necessário para disparar o ciclo. O marcador de sucesso é a melhora do pH, não da saturação.

Na prática, isso significa olhar para a gasometria e para o paciente — frequência respiratória, uso de musculatura acessória, sensório e sincronia com a máscara — e não apenas para o oxímetro. Um paciente saturando 92% com pH que não sobe está falhando, ainda que o monitor pareça tranquilo.

Onde entra o alto fluxo

A lava o espaço morto, gera discreta pressão positiva e é muito mais confortável que a máscara. O ensaio brasileiro RENOVATE (JAMA, 2025) comparou alto fluxo e VNI em cinco grupos de insuficiência respiratória e encontrou não inferioridade no subgrupo de DPOC com acidose respiratória — mas com amostra pequena e resultado dependente do modelo estatístico.

Por isso, a VNI continua sendo a primeira linha na acidose estabelecida, e a diretriz da ERS de 2022 sugere tentar VNI antes do alto fluxo na DPOC hipercápnica. O alto fluxo entra quando a VNI não é tolerada, nas pausas da VNI e no pós-extubação, sempre com gasometria seriada.

Não use o alto fluxo como forma de adiar uma VNI indicada. Se o pH não melhora em 1 a 2 horas, escale o suporte — o paciente que precisa de pressão e recebe apenas fluxo pode deteriorar de forma silenciosa.

Calculadora — suporte ventilatório e tempo expiratório

Informe a gasometria e o estado do paciente para saber se há indicação de ventilação não invasiva ou de intubação. A segunda ferramenta calcula o tempo expiratório disponível a partir da frequência e da relação inspiração-expiração — a variável que mais importa na DPOC ventilada.

Suporte indicado

pH e PaCO₂ • estado clínico • resposta à VNI.

Informe o estado clínico, a situação da VNI e a gasometria.
Ciclo respiratório no ventilador

Frequência programada e relação I:E → tempos de ciclo, inspiração e expiração.

Escolha a frequência e a relação I:E.

Fórmulas: tempo de ciclo = 60 ÷ frequência; com relação 1 : X, o tempo inspiratório é o ciclo dividido por (1 + X) e o expiratório é o restante. O alvo é tempo expiratório suficiente — habitualmente acima de 3 a 4 segundos, guiado pela curva de fluxo, que deve retornar ao zero antes do próximo ciclo.

Ventilação invasiva na DPOC

Quando a é inevitável, a programação do ventilador precisa ser desenhada em torno de um único objetivo: dar tempo para o pulmão esvaziar. O volume corrente é calculado pelo peso predito — use a calculadora do site de volume corrente e peso predito — e a frequência baixa é o ajuste que mais protege.

ParâmetroAlvoJustificativa
Volume corrente6 a 8 mL/kg de peso preditoProtetor, calculado pela altura e pelo sexo — nunca pelo peso real.
Frequência respiratória10 a 14 irpmFrequência baixa é o que mais alonga o tempo expiratório. Aceite a hipercapnia resultante.
Fluxo inspiratório60 a 80 L/minFluxo alto encurta a inspiração e sobra mais tempo para a expiração.
Relação inspiração-expiração1:3 a 1:5Consequência dos dois parâmetros acima. Confirme na curva de fluxo.
PEEP externa5 a 8 cmH₂O, ou cerca de 80% da auto-PEEP medidaReduz o limiar de disparo sem agravar a hiperinsuflação. PEEP alta demais empilha ar.
pHAcima de 7,20Hipercapnia permissiva é aceitável e desejável — corrigir o dióxido de carbono rápido demais custa hiperinsuflação.
SpO₂88% a 92%Mesmos alvos da fase pré-intubação; evite hiperóxia.
Auto-PEEPMedir em pausa expiratóriaCom o paciente passivo. É o parâmetro que orienta todos os ajustes.

Diante de hipotensão súbita em paciente com DPOC ventilado, a primeira manobra é desconectar do ventilador e comprimir o tórax por alguns segundos. Se a pressão sobe, o problema era hiperinsuflação dinâmica — reduza a frequência e prolongue a expiração. Se não sobe, procure pneumotórax.

Desmame e retirada da VNI

Saber quando a VNI está funcionando — e quando parou de funcionar — é tão importante quanto iniciá-la. A janela de 1 a 2 horas define a trajetória; depois disso, a retirada é gradual, e o pós-extubação do paciente com DPOC hipercápnico tem cuidados próprios.

  • Sinais de sucesso da VNI — melhora do pH e da PaCO₂, queda da frequência respiratória, redução do uso de musculatura acessória e melhora do sensório em 1 a 2 horas.
  • Sinais de falha — pH que não melhora ou piora, rebaixamento progressivo, intolerância à máscara, secreção não manejável e instabilidade hemodinâmica.
  • Não insista indefinidamente — persistir na VNI diante de falha clara apenas atrasa uma intubação que será feita em condições piores.
  • Redução gradual — diminua o tempo de uso progressivamente conforme a gasometria melhora, mantendo períodos noturnos por mais tempo.
  • Desmame da ventilação invasiva — avaliação diária de prontidão com teste de respiração espontânea, assim que a causa estiver controlada.
  • VNI pós-extubação — considere de forma profilática em pacientes com DPOC e hipercapnia, grupo em que ela reduz reintubação.
  • Traqueostomia — considerar em ventilação prolongada, com decisão individualizada.

Em 30 segundos

O essencial de conduta e alta

  1. Classifique, ofereça oxigênio controlado e inicie broncodilatador em dose alta enquanto afasta os imitadores.
  2. Corticoide por 5 dias na moderada e na grave; antibiótico só com critério; VNI precoce com pH ≤ 7,35 e PaCO₂ > 45.
  3. Trate as comorbidades e prescreva profilaxia de tromboembolismo venoso em todo internado.
  4. O pacote de alta — técnica inalatória, tabagismo, vacinas, reabilitação e retorno — é o que mais reduz reinternação.

Sequência do atendimento

A sequência abaixo organiza o que acontece, na prática, em paralelo. Dois passos são críticos e não podem atrasar: o broncodilatador em dose alta na chegada e a ventilação não invasiva assim que a gasometria mostrar acidose respiratória.

  1. Reconheça e classifique

    Piora de dispneia, tosse ou secreção em até 14 dias. Aplique os critérios de Roma na chegada.

  2. Oxigênio controlado

    Alvo de 88% a 92%, preferindo máscara de Venturi. Gasometria de controle em 30 a 60 minutos.

  3. Passo crítico — broncodilatador em dose alta

    Broncodilatador de curta duração em dose alta — salbutamol com ou sem ipratrópio, repetido a cada 20 minutos na primeira hora.

  4. Afaste os imitadores

    Eletrocardiograma, radiografia e ultrassom à beira do leito. Insuficiência cardíaca, tromboembolismo e pneumonia mudam completamente a conduta.

  5. Corticoide sistêmico

    Prednisona 40 mg por 5 dias na exacerbação moderada e grave.

  6. Antibiótico com critério

    Três sintomas cardinais, dois com purulência, ou necessidade de suporte ventilatório. Por 5 a 7 dias.

  7. Passo crítico — VNI precoce

    pH ≤ 7,35 com PaCO₂ > 45: inicie ventilação não invasiva precocemente. É a intervenção que mais reduz mortalidade.

  8. Reavalie em 1 a 2 horas

    Gasometria, frequência respiratória, sensório e trabalho respiratório. Sem melhora, considere intubação.

  9. Mantenha a terapia de manutenção

    Não suspenda o broncodilatador de longa duração durante a internação.

  10. Trate as comorbidades

    Arritmia, insuficiência cardíaca, distúrbio glicêmico e profilaxia de tromboembolismo venoso.

  11. Monte o pacote de alta

    Técnica inalatória, cessação do tabagismo, vacinas, reabilitação e retorno agendado.

Não esqueça a profilaxia de tromboembolismo venoso em todo paciente internado por exacerbação. É população de risco elevado, e a omissão é frequente porque a atenção está toda no pulmão.

Condutas — como usar as rotas

Cada rota abaixo reúne as condutas de uma fase do atendimento, na ordem em que entram. O botão "Ver detalhes" de cada linha abre o detalhamento completo: indicação, apresentação brasileira, posologia, duração, contraindicações e cuidados. Confira sempre a apresentação disponível no seu serviço.

Rotas de tratamento

Quatro rotas, na ordem do atendimento: primeira hora, suporte ventilatório, suporte e comorbidades, e alta com prevenção do próximo evento.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Insuficiência cardíaca e tromboembolismo coexistem com frequência e são pouco procurados.
  2. Pneumonia, sobreposição com asma e bronquiectasias mudam antibiótico, corticoide inalatório e higiene brônquica.
  3. No exacerbador frequente, escalone a manutenção; na doença avançada, discuta objetivos de cuidado cedo.
  4. Bolha gigante pode simular pneumotórax: no paciente estável, tomografia antes de qualquer punção.

Insuficiência cardíaca e tromboembolismo associados

Os dois imitadores mais importantes também são as companhias mais frequentes da exacerbação. Ambos compartilham dispneia e hipoxemia, e por isso passam despercebidos quando a equipe se contenta com o rótulo de DPOC; o ultrassom e a probabilidade pré-teste são as ferramentas que os trazem à tona.

Insuficiência cardíaca associada

Coexiste com muita frequência; sibilos podem ser asma cardíaca e não broncoespasmo. O que fazer: ultrassom e peptídeo natriurético; tratar as duas condições em paralelo — a VNI ajuda em ambas. Cuidado com β₂ em dose alta na taquiarritmia.

Tromboembolismo pulmonar

Prevalência relevante em exacerbação sem causa evidente; frequentemente não é procurado. O que fazer: baixo limiar para investigar diante de dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia desproporcional ou ausência de aumento de secreção.

Pneumonia, sobreposição com asma e bronquiectasias

Três situações em que a exacerbação "padrão" precisa de ajuste: a pneumonia muda o antibiótico e o prognóstico, a sobreposição com asma muda a manutenção e as bronquiectasias mudam a cobertura e a higiene brônquica. Identificá-las na internação evita o esquema genérico que falha.

Pneumonia concomitante

Consolidação à radiografia muda o prognóstico — entra no escore DECAF. O que fazer: antibiótico direcionado à pneumonia, e não o esquema simples de exacerbação. Prognóstico pior; considere internação.

Sobreposição com asma

História de atopia, variabilidade de sintomas, eosinofilia e resposta acentuada ao broncodilatador. O que fazer: maior papel do corticoide inalatório na manutenção; evite deixar esse paciente sem ele.

Bronquiectasias associadas

Secreção crônica e abundante, colonização por Pseudomonas e exacerbações mais frequentes. O que fazer: cultura de escarro, cobertura antipseudomonas quando indicada e higiene brônquica intensiva com fisioterapia.

Oxigênio domiciliar e exacerbações de repetição

O paciente em oxigênio domiciliar e o exacerbador frequente exigem que se olhe para o basal e para o futuro. No primeiro, o alvo de saturação é comparado ao próprio basal; no segundo, a internação é a melhor oportunidade de escalonar a manutenção — e o GOLD 2026 baixou esse limiar para uma única exacerbação moderada.

Uso crônico de oxigênio domiciliar

A saturação basal já é mais baixa; o alvo é comparado ao próprio basal. O que fazer: manter o alvo de 88% a 92%, comparar com o basal registrado e reavaliar a prescrição de oxigênio antes da alta.

Exacerbações de repetição

Fenótipo exacerbador, com risco elevado do próximo evento. O que fazer: escalonar a manutenção, considerar corticoide inalatório conforme eosinófilos, avaliar azitromicina profilática ou roflumilaste, biológico (dupilumabe ou mepolizumabe) se eosinófilos ≥ 300 apesar da terapia tripla, e encaminhar à reabilitação.

Doença muito avançada e enfisema bolhoso

Na doença muito avançada — internações repetidas, dispneia refratária, perda funcional e má qualidade de vida — a discussão precoce de objetivos de cuidado e a integração de cuidados paliativos devem acontecer sem abandonar o tratamento ativo. Já no enfisema bolhoso, o risco é técnico: uma bolha gigante pode simular pneumotórax na radiografia.

Pneumotórax ou bolha?

Em paciente estável com enfisema bolhoso e suspeita de pneumotórax, faça tomografia antes de qualquer punção. Drenar uma bolha por engano é complicação grave. No instável com sinais de pneumotórax hipertensivo, a descompressão não espera a imagem.

Erros comuns

A maior parte dos erros na exacerbação não é de conhecimento, e sim de execução: oxigênio sem alvo, dose baixa, duração longa, antibiótico por hábito e alta sem plano. A lista abaixo funciona como checagem antes de fechar a prescrição e o sumário.

  • Assumir que toda piora aguda em paciente com DPOC é exacerbação, sem afastar os imitadores.
  • Abrir o oxigênio livremente e perseguir saturação de 98%.
  • Suspender o oxigênio de um paciente hipoxêmico por medo de hipercapnia.
  • Nebulizar com oxigênio em alto fluxo em paciente retentor de dióxido de carbono.
  • Subdosar o broncodilatador de curta duração na primeira hora.
  • Prolongar o corticoide por 10 a 14 dias e ainda fazer desmame.
  • Não medir a glicemia capilar de quem está recebendo corticoide.
  • Prescrever antibiótico sem critério, apenas porque o paciente tem DPOC.
  • Não valorizar a purulência da secreção, que é o melhor marcador clínico de infecção bacteriana.
  • Suspender o broncodilatador de longa duração durante a internação e não reintroduzir.
  • Retardar a ventilação não invasiva em paciente com acidose respiratória.
  • Insistir na VNI diante de falha clara, atrasando uma intubação que será feita em condições piores.
  • Ventilar com frequência alta e tempo expiratório curto, empilhando ar.
  • Não medir auto-PEEP nem investigar hiperinsuflação diante de hipotensão súbita.
  • Prescrever benzodiazepínico ou opioide sem necessidade, precipitando hipercapnia.
  • Usar aminofilina de rotina.
  • Esquecer a profilaxia de tromboembolismo venoso no paciente internado.
  • Dar alta sem checar a técnica inalatória, sem vacinar e sem consulta de retorno agendada.

Resumo do fluxo

O fluxo completo, do reconhecimento à alta, cabe em treze passos. Os dois marcados como críticos são os que mais mudam desfecho — e os que mais frequentemente atrasam.

  1. Reconheça

    Piora de dispneia, tosse ou secreção instalada em até 14 dias em paciente com DPOC conhecida.

  2. Monitorize e oxigene

    Ofereça oxigênio controlado com alvo de 88% a 92% e obtenha acesso venoso.

  3. Passo crítico — broncodilatador

    Broncodilatador de curta duração em dose alta, repetido a cada 20 minutos na primeira hora.

  4. Gasometria

    Colha gasometria arterial se houver saturação abaixo de 92%, rebaixamento, fadiga ou exacerbação grave.

  5. Imitadores

    Afaste com eletrocardiograma, radiografia e ultrassom: insuficiência cardíaca, tromboembolismo, pneumonia, pneumotórax e arritmia.

  6. Classifique

    Pela definição de Roma: leve, moderada ou grave.

  7. Corticoide

    Moderada ou grave: prednisona 40 mg por 5 dias.

  8. Antibiótico

    Apenas com critério — três sintomas cardinais, dois com purulência, ou suporte ventilatório —, por 5 a 7 dias.

  9. Passo crítico — VNI

    pH ≤ 7,35 com PaCO₂ > 45 mmHg: inicie VNI precocemente, com EPAP de 4 a 5 e IPAP de 10 a 14, titulando pela resposta.

  10. Reavalie em 1 a 2 horas

    Com gasometria. Melhora do pH indica sucesso; ausência de melhora aponta para intubação.

  11. Se intubar

    Frequência baixa, fluxo alto, relação inspiração-expiração de 1:3 a 1:5, PEEP externa moderada e hipercapnia permissiva.

  12. Paciente inteiro

    Trate comorbidades, mantenha a terapia inalatória de manutenção e prescreva profilaxia de tromboembolismo venoso.

  13. Pacote de alta

    Técnica inalatória, cessação do tabagismo, vacinas, reabilitação pulmonar e retorno em 1 a 4 semanas.

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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Doses, parâmetros ventilatórios e condutas devem ser sempre conferidos antes da aplicação, considerando a apresentação farmacêutica efetivamente disponível no serviço. Em caso de divergência, prevalecem os protocolos institucionais e as bulas vigentes.

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