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Flutter Atrial

Macrorreentrada atrial • dente de serra • condução 2:1 • ablação do istmo cavotricuspídeo

É a arritmia que mais se disfarça: a frequência atrial em torno de 300 com condução 2:1 gera um ventrículo exatamente a 150 batimentos, regular e de QRS estreito — indistinguível de uma taquicardia supraventricular comum. Reverte facilmente com cardioversão elétrica, quase sempre é curável por ablação do istmo, e o risco tromboembólico é tratado exatamente como o da fibrilação atrial.

Dente de serra nas inferioresA armadilha dos 150 bpmCardioversão sincronizadaAnticoagula como na FA
20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Flutter é uma macrorreentrada atrial organizada, a 250–350 bpm; o nó AV decide quantos impulsos chegam ao ventrículo.
  2. Condução 2:1 gera ventrículo regular a ≈ 150 bpm e se disfarça de TSV comum; 1:1 (≈ 300 bpm) é emergência.
  3. Reverte facilmente com cardioversão, é difícil de controlar em frequência e quase sempre é curável por ablação do istmo.
  4. O risco tromboembólico é tratado exatamente como o da FA — mesmos escores e limiares.

O que é o flutter atrial

Flutter atrial é uma macrorreentrada atrial — um circuito elétrico amplo e organizado que gira dentro do átrio, tipicamente a uma frequência de 250 a 350 batimentos por minuto, com padrão regular e morfologia constante. O nó atrioventricular funciona como filtro e determina quantos desses impulsos chegam ao ventrículo.

Essa organização é o que separa o flutter da fibrilação atrial: no flutter há um circuito único e previsível, com ondas atriais idênticas entre si; na fibrilação, múltiplos circuitos caóticos sem atividade atrial organizada. A consequência prática é que o flutter reverte com facilidade com a cardioversão, é mais difícil de controlar em frequência e é mais curável por ablação.

Apesar dessas diferenças, o risco tromboembólico do flutter é tratado exatamente como o da fibrilação atrial. A anticoagulação segue os mesmos escores e os mesmos limiares — e presumir que o flutter é "mais benigno" nesse aspecto é um erro com consequências graves.

Flutter contra fibrilação atrial

CaracterísticaFlutter atrialFibrilação atrial
MecanismoMacrorreentrada organizada, com circuito único e previsível.Múltiplos circuitos caóticos, sem organização atrial.
Atividade atrialOndas F idênticas entre si, em dente de serra, a 250 a 350 bpm.Ondas f irregulares, de amplitude e morfologia variáveis, a 350 a 600 bpm.
Ritmo ventricularHabitualmente regular, por condução fixa; pode ser irregular se a condução for variável.Classicamente irregularmente irregular.
Controle de frequênciaMais difícil, frequentemente exigindo doses maiores ou associação de fármacos.Habitualmente mais responsivo aos bloqueadores do nó.
Cardioversão elétricaReverte com alta taxa de sucesso, mesmo com energias menores (classicamente 50 a 100 J). A AHA 2025 sugere iniciar com 200 J bifásico e escalonar.AHA 2025: choque inicial de 200 J bifásico (ERC 2025: 70–120 J, escalonando).
AblaçãoIstmo cavotricuspídeo no flutter típico, com sucesso acima de 95% e procedimento relativamente simples.Isolamento de veias pulmonares, tecnicamente mais complexo e com mais recorrências.
AnticoagulaçãoMesmos critérios e mesmos limiares.Mesmos critérios e mesmos limiares.

As duas arritmias coexistem com muita frequência no mesmo paciente. Cerca de metade dos pacientes submetidos a ablação bem-sucedida do istmo desenvolve fibrilação atrial ao longo do seguimento — motivo pelo qual a ablação do flutter, por si só, não autoriza suspender a anticoagulação.

O circuito do flutter típico

No flutter típico, o circuito percorre o átrio direito ao redor do anel tricuspídeo, passando obrigatoriamente por uma faixa estreita de miocárdio entre a valva tricúspide e a veia cava inferior: o istmo cavotricuspídeo.

  • Esse istmo é uma zona de condução lenta e é o elo vulnerável do circuito.
  • Interromper o istmo com uma linha de ablação torna o circuito impossível — daí a alta taxa de sucesso do procedimento.
  • A crista terminal e a válvula de Eustáquio funcionam como barreiras anatômicas que delimitam o circuito.
  • A frequência atrial em torno de 300 bpm corresponde a um ciclo de aproximadamente 200 milissegundos.

Quando o circuito gira no sentido anti-horário visto de frente, as ondas F são negativas nas derivações inferiores — o padrão clássico. No sentido horário, elas se tornam positivas.

O papel do nó atrioventricular

É o nó que decide quantos dos 300 impulsos atriais por minuto chegam ao ventrículo, e essa relação define a apresentação clínica.

2:1 — ≈ 150 bpm

A mais comum na apresentação inicial. É justamente a que se disfarça de taquicardia supraventricular comum.

3:1 — ≈ 100 bpm

Menos comum; ritmo regular.

4:1 — ≈ 75 bpm

Frequentemente em pacientes já medicados com bloqueadores do nó.

Variável

Gera ritmo irregular e pode ser confundido com fibrilação atrial.

1:1 — ≈ 300 bpm

Emergência: geralmente com alargamento do QRS e risco de colapso hemodinâmico.

Por que 1:1 acontece

Antiarrítmicos da classe IC, como e flecainida, lentificam o circuito atrial para algo em torno de 200 bpm — frequência que o nó consegue conduzir integralmente. O resultado é uma resposta ventricular catastrófica.

Quem tem flutter

Predomínio

Nitidamente mais frequente em homens, com incidência que aumenta com a idade.

Doença pulmonar

Doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das associações mais fortes.

Cardiopatia

Insuficiência cardíaca, valvopatias e cirurgia cardíaca prévia.

Pós-operatório

Frequente após cirurgia cardíaca e após ablação de fibrilação atrial.

Ablação

Sucesso acima de 95% no flutter típico, com recorrência baixa.

Outras associações que vale procurar ativamente: hipertireoidismo, embolia pulmonar, apneia obstrutiva do sono, obesidade, consumo excessivo de álcool, pericardite e uso de antiarrítmicos. Corrigir o precipitante muda o curso da arritmia.

As quatro perguntas da beira do leito

  1. É mesmo flutter?

    Frequência regular próxima de 150 bpm obriga a procurar ondas F escondidas no QRS e na onda T. Manobra vagal ou adenosina aumentam o grau de bloqueio e desmascaram a atividade atrial.

  2. O paciente está estável?

    Hipotensão, rebaixamento agudo, dor isquêmica, congestão pulmonar aguda ou choque atribuíveis à arritmia indicam cardioversão sincronizada imediata.

  3. Há quanto tempo começou?

    Duração acima de 24 horas (ESC 2024 e SBC 2025; 48 h na diretriz norte-americana de 2023) ou indeterminada muda toda a estratégia de cardioversão: exige anticoagulação prévia por 3 semanas ou ecocardiograma transesofágico.

  4. Precisa anticoagular a longo prazo?

    Aplique o escore de risco tromboembólico com os mesmos critérios da fibrilação atrial. A decisão independe de o ritmo ter sido revertido.

Em 30 segundos

O essencial de tipos de flutter

  1. A divisão útil é entre o flutter dependente do istmo cavotricuspídeo (típico, curável por uma linha de ablação) e todos os demais (atípicos).
  2. Típico anti-horário: F negativas em DII, DIII e aVF e positivas em V1. Horário: o inverso.
  3. Flutter atípico do átrio esquerdo é comum após ablação de FA e exige mapeamento eletroanatômico.
  4. Todo flutter novo pede ecocardiograma transtorácico e função tireoidiana.

Classificação

A divisão mais útil é entre o flutter que depende do istmo cavotricuspídeo — e portanto é curável por uma linha de ablação bem definida — e todos os demais.

TipoCircuito e característicasEletrocardiograma e conduta
Típico anti-horário
(comum)		Macrorreentrada no átrio direito ao redor do anel tricuspídeo, girando no sentido anti-horário e passando pelo istmo cavotricuspídeo. Responde pela grande maioria dos casos.Ondas F negativas em DII, DIII e aVF, com o clássico dente de serra, e positivas em V1. Ablação do istmo com sucesso acima de 95%.
Típico horário
(reverso)		Mesmo circuito e mesmo istmo, girando no sentido oposto. Bem menos frequente.Ondas F positivas nas derivações inferiores e negativas em V1. Também curável pela ablação do istmo.
Atípico do átrio direitoCircuitos que não dependem do istmo — ao redor de cicatrizes cirúrgicas, de áreas de fibrose ou de estruturas anatômicas.Morfologia variável, sem o padrão clássico. Exige mapeamento eletroanatômico; ablação mais complexa.
Atípico do átrio esquerdoFrequentemente após ablação de fibrilação atrial, ao redor do anel mitral, do teto atrial ou de lesões prévias.Ondas F de baixa amplitude, por vezes difíceis de identificar. Ablação em centro especializado.
Pós-incisionalReentrada ao redor de cicatriz de atriotomia, comum em cardiopatias congênitas operadas.Circuito individualizado; exige mapeamento e planejamento cuidadoso.

A antiga nomenclatura de tipo I e tipo II, baseada apenas na frequência atrial, foi substituída pela classificação por mecanismo e circuito, que é a que orienta a estratégia de ablação. Ainda aparece em provas, mas tem valor prático limitado.

Anti-horário ou horário — como diferenciar

A distinção é feita pela polaridade das ondas F e tem importância sobretudo para o eletrofisiologista. Ambos os padrões dependem do istmo e têm o mesmo alvo de ablação.

Anti-horário (comum)

  • Ondas F negativas em DII, DIII e aVF, com descida lenta e subida rápida — o dente de serra clássico.
  • Ondas F positivas em V1.
  • Ondas F negativas em V6.
  • Responde pela grande maioria dos casos de flutter típico.

Horário (reverso)

  • Ondas F positivas nas derivações inferiores, com aspecto mais arredondado e menos serrilhado.
  • Ondas F negativas ou bifásicas em V1.
  • Ondas F positivas em V6.
  • Bem menos frequente, mas com o mesmo alvo terapêutico.

Regra prática de memorização: no padrão comum, as ondas F "descem" nas inferiores e "sobem" em V1. Basta lembrar de uma derivação e inverter para a outra.

Flutter típico anti-horário: inferiores × V1

O mesmo flutter 2:1 visto em DII e em V1 — compare a polaridade das ondas F.

DII

Nas inferiores, o dente de serra é negativo: descida lenta e subida rápida, sem linha isoelétrica.

  • Ondas F negativas, contínuas, a ≈ 300 bpm
  • QRS estreito regular a ≈ 150 bpm

Traçados esquemáticos (25 mm/s, 10 mm/mV). O motor não tem o padrão horário (reverso): nele, a polaridade é a inversa — F positivas nas inferiores e negativas em V1.

O que procurar como causa

  • Doença pulmonar obstrutiva crônica e outras pneumopatias — uma das associações mais fortes; procure hipoxemia e hipercapnia.
  • Insuficiência cardíaca e cardiopatia estrutural, com dilatação atrial.
  • Valvopatias, sobretudo as que sobrecarregam o átrio direito.
  • Cirurgia cardíaca recente — o flutter pós-operatório é frequente e habitualmente transitório.
  • Ablação prévia de fibrilação atrial — causa comum de flutter atípico do átrio esquerdo.
  • Hipertireoidismo — dose de hormônio tireoestimulante em todo paciente com flutter novo.
  • Tromboembolismo pulmonar e outras causas de sobrecarga aguda de câmaras direitas.
  • Apneia obstrutiva do sono, obesidade e consumo excessivo de álcool.
  • Distúrbios eletrolíticos, pericardite e uso de antiarrítmicos.
  • Cardiopatia congênita operada — pense em flutter pós-incisional.

Todo paciente com flutter atrial deve realizar ecocardiograma transtorácico e dosagem de função tireoidiana. Não é rotina burocrática: as duas condições mudam conduta com frequência real.

Em 30 segundos

O essencial de eletrocardiograma

  1. O diagnóstico é a atividade atrial contínua e organizada, sem linha isoelétrica — dente de serra em DII, DIII e aVF.
  2. Taquicardia regular de QRS estreito a exatamente 150 bpm é flutter 2:1 até prova em contrário.
  3. Valsalva modificada ou adenosina aumentam o bloqueio e revelam as ondas F; o flutter não reverte.
  4. Se reverteu com adenosina, era reentrada nodal ou atrioventricular — não flutter.

Lendo o flutter

O achado que define o diagnóstico é a atividade atrial contínua e organizada, sem linha de base isoelétrica entre as ondas, formando o padrão em dente de serra melhor visto em DII, DIII e aVF.

AchadoComo identificarSignificado
Ondas F em dente de serraAtividade atrial contínua, sem retorno à linha de base, a 250 a 350 bpm. Melhor visualizada nas derivações inferiores.Achado diagnóstico do flutter típico.
Ondas F em V1Nessa derivação as ondas costumam ser discretas e bem separadas, o que ajuda a contar a frequência atrial.V1 é frequentemente a melhor derivação para contar as ondas F.
Frequência ventricular de 150 bpmRitmo regular, QRS estreito, sem onda P aparente.Suspeite de condução 2:1 — é a armadilha clássica do flutter.
Ritmo irregularCondução variável, com intervalos RR que são múltiplos do ciclo atrial.Pode ser confundido com fibrilação atrial; a diferença é a presença de ondas F organizadas.
QRS largoAberrância, bloqueio de ramo prévio ou condução muito rápida.Em frequência muito alta com QRS largo, considere condução 1:1 — emergência.
Alterações de repolarizaçãoOndas F sobrepostas ao segmento ST simulando infra ou supradesnivelamento.Cuidado ao interpretar isquemia durante o flutter; reavalie após a reversão.

A armadilha mais comum da emergência: taquicardia regular, de QRS estreito, a exatamente 150 bpm. Antes de rotular como taquicardia supraventricular comum, procure ondas F escondidas dentro do QRS e da onda T — e compare a onda T com um traçado prévio, se houver.

Traçados: as variações do flutter

Variações do flutter

O mesmo circuito a ≈ 300 bpm; o que muda é a relação de condução no nó AV.

Flutter com condução 2:1

Apresentação mais comum: ventrículo regular a 150 bpm, com metade das ondas F escondida no QRS e na onda T.

  • Dente de serra negativo em DII, sem linha isoelétrica
  • Átrio ≈ 300 bpm; ventrículo ≈ 150 bpm, RR regular
  • QRS estreito

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Condução 1:1

No flutter 1:1 (veja o botão “1:1” acima), a taquicardia é regular a 220–300 bpm, muitas vezes de QRS largo (aberrância ou efeito da classe IC), facilmente confundida com taquicardia ventricular. Na dúvida, trate como ventricular e cardioverta.

Como desmascarar o flutter

Quando a condução 2:1 esconde as ondas F, aumentar transitoriamente o grau de bloqueio no nó atrioventricular revela a atividade atrial. A arritmia não reverte — e é exatamente esse o achado diagnóstico.

  1. ECG de 12 derivações

    Registre um eletrocardiograma de 12 derivações e uma tira longa de ritmo em DII e V1.

  2. Frequência atrial

    Meça o intervalo entre duas ondas atriais consecutivas e calcule a frequência atrial; próximo de 300 bpm é altamente sugestivo.

  3. Compare a onda T

    Compare a morfologia da onda T com um traçado prévio em ritmo sinusal — uma onda F sobreposta deforma a T de maneira reconhecível.

  4. Valsalva modificada

    Aplique a manobra de Valsalva modificada mantendo registro contínuo do ritmo.

  5. Adenosina

    Se necessário, administre em bolus rápido (6 mg, depois 12 mg): ela aumenta o bloqueio no nó e revela as ondas F por alguns segundos.

  6. Não reverte

    A adenosina NÃO reverte o flutter — o circuito não depende do nó atrioventricular. Reverter com adenosina afasta o diagnóstico e aponta para reentrada nodal ou atrioventricular.

  7. Documente

    Registre o traçado durante a manobra: é ele que documenta o diagnóstico para quem vier depois.

A adenosina no flutter tem finalidade exclusivamente diagnóstica. Use-a sabendo que a arritmia vai continuar, com desfibrilador disponível, e avise o paciente sobre a sensação transitória e intensa que ela provoca — do contrário, ele passa por um desconforto significativo sem qualquer benefício terapêutico aparente.

Diagnóstico diferencial

CondiçãoComo diferenciarConsequência prática
Reentrada nodal
Como diferenciarOnda P retrógrada escondida no QRS, com pseudo-r’ em V1; ausência de atividade atrial contínua. Reverte com adenosina.
Consequência práticaSe reverteu com adenosina, não era flutter.
Taquicardia sinusal
Como diferenciarOnda P de morfologia sinusal com linha de base isoelétrica; frequência varia com o estímulo e desacelera gradualmente.
Consequência práticaTratar a causa; não cardioverter.
Taquicardia atrial focal
Como diferenciarOnda P única de morfologia diferente da sinusal, com linha de base isoelétrica entre as ondas.
Consequência práticaA presença de linha isoelétrica é o achado que mais separa da macrorreentrada.
Fibrilação atrial
Como diferenciarOndas f irregulares em amplitude e morfologia, sem organização, com ritmo irregularmente irregular.
Consequência práticaMesma anticoagulação; mesma energia inicial de cardioversão pela AHA 2025 (≥ 200 J).
Taquicardia atrial multifocal
Como diferenciarTrês ou mais morfologias distintas de onda P, com PR variável, em paciente com doença pulmonar avançada.
Consequência práticaO tratamento é da doença de base; cardioversão não tem papel.
Taquicardia ventricular
Como diferenciarQRS largo com dissociação atrioventricular, batimentos de captura ou de fusão.
Consequência práticaFlutter com aberrância pode simular — na dúvida, trate como ventricular.
Diferencial: flutter 2:1 × outras taquicardias regulares

Todas podem chegar a 150 bpm com QRS estreito. Compare a linha de base e a resposta à adenosina.

Flutter 2:1

Linha de base nunca é isoelétrica: o serrilhado continua entre os QRS.

  • Ondas F contínuas a ≈ 300 bpm
  • Ventrículo fixo em ≈ 150 bpm

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV). Não há traçado de taquicardia atrial multifocal: use a tabela acima.

Em 30 segundos

O essencial de manejo agudo

  1. Instável (hipotensão, rebaixamento, dor isquêmica, congestão, choque): cardioversão sincronizada imediata, sob sedação — AHA 2025 sugere 200 J bifásico inicial.
  2. Estável: confirme o diagnóstico, defina há quanto tempo começou e controle a frequência com betabloqueador, diltiazem ou verapamil (sem os dois últimos na FE reduzida).
  3. Nunca use propafenona ou flecainida sem bloqueador do nó — risco de condução 1:1.
  4. Anticoagulação pelos mesmos critérios da FA e encaminhamento precoce para ablação do istmo.

Sequência de abordagem

  1. Monitorize

    Monitorização contínua, acesso venoso, oximetria e desfibrilador ao lado. Registre o eletrocardiograma de 12 derivações.

  2. AVALIE A ESTABILIDADE

    Hipotensão, rebaixamento agudo, dor isquêmica, congestão pulmonar aguda ou choque atribuíveis à arritmia indicam CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA imediata, com sedação.

  3. Confirme o diagnóstico

    Procure ondas F; use manobra vagal ou adenosina para desmascarar a condução 2:1.

  4. Quanto tempo?

    Determine há quanto tempo a arritmia começou — é o dado que define a estratégia de cardioversão (corte de 24 h pela ESC 2024 e SBC 2025).

  5. Precipitante

    Procure e trate: hipoxemia, hipertireoidismo, embolia pulmonar, distúrbio eletrolítico, sepse, álcool e pós-operatório recente.

  6. Frequência ou ritmo?

    Decida entre controle de frequência e controle de ritmo, considerando sintomas, duração, comorbidades e preferência do paciente.

  7. Controle de frequência

    Inicie com , ou , respeitando a função ventricular.

  8. NUNCA classe IC isolada

    e flecainida sem bloqueador do nó podem gerar condução 1:1 com colapso hemodinâmico.

  9. Anticoagulação

    Aplique o escore de risco tromboembólico e defina a anticoagulação, com os mesmos critérios da fibrilação atrial.

  10. Exames

    Solicite ecocardiograma transtorácico, função tireoidiana, eletrólitos (potássio e magnésio), hemograma e função renal.

  11. Eletrofisiologia

    Encaminhe: a ablação do istmo é altamente eficaz e deve ser oferecida precocemente no flutter típico.

Controle de frequência ou de ritmo

No flutter, essa balança pende mais para o controle de ritmo do que na fibrilação atrial — porque o controle de frequência é notoriamente difícil e porque a ablação oferece uma solução definitiva.

Controle de frequência

  • Betabloqueador, diltiazem ou verapamil, por via intravenosa na fase aguda e oral na manutenção.
  • Betabloqueadores são preferidos quando há insuficiência cardíaca; diltiazem e verapamil devem ser evitados com fração de ejeção reduzida.
  • Digitálico como adjuvante, especialmente em disfunção ventricular, com início de ação lento.
  • Amiodarona quando os demais são contraindicados.
  • Limitação: no flutter, atingir o alvo frequentemente exige doses altas ou associação, e ainda assim a resposta pode ser insatisfatória.

Controle de ritmo

  • Cardioversão elétrica sincronizada — a mais eficaz; AHA 2025: choque inicial de 200 J bifásico (classicamente 50 a 100 J já revertem a maioria).
  • Ibutilida é o antiarrítmico com melhor desempenho na reversão do flutter, onde disponível (não comercializada no Brasil).
  • Amiodarona tem eficácia limitada para reverter, mas ajuda no controle de frequência.
  • Estimulação atrial rápida em pacientes com marca-passo ou eletrodos epicárdicos no pós-operatório.
  • Ablação do istmo como estratégia definitiva no flutter típico.

Independentemente do método escolhido para reverter, a anticoagulação peri-procedimento segue as mesmas regras da fibrilação atrial: arritmia com mais de 24 horas (ESC 2024, SBC 2025; 48 h na ACC/AHA 2023) ou de duração indeterminada exige 3 semanas de anticoagulação prévia ou ecocardiograma transesofágico afastando trombo.

Cardioversão elétrica — técnica

É o método mais eficaz para reverter o flutter, reflexo da organização do circuito. Historicamente, energias baixas (50 a 100 J) eram suficientes na maioria dos casos; a AHA 2025 passou a considerar razoável um choque inicial de 200 J bifásico no flutter, como na FA, porque choques iniciais mais altos aumentam o sucesso e reduzem choques repetidos.

EtapaDetalhe
Indicação imediataInstabilidade hemodinâmica atribuível à arritmia: hipotensão, rebaixamento agudo, dor isquêmica, congestão pulmonar aguda ou choque.
Energia200 J bifásico inicial, sincronizado (AHA 2025), escalonando se falhar; o ERC 2025 propõe 70–120 J, e muitos serviços ainda iniciam com 50 a 100 J com bom resultado — siga o aparelho e o protocolo local.
SincronismoConfirme que o botão está ativo e que o aparelho marca as ondas R; na maioria dos equipamentos ele precisa ser reativado a cada choque.
PreparoConsentimento quando possível, acesso venoso, monitorização, oximetria, material de via aérea e sedação com analgesia no paciente consciente ( ou , com ).
Anticoagulação préviaArritmia com mais de 24 horas (ESC 2024/SBC 2025), ou de duração indeterminada, exige 3 semanas de anticoagulação plena ou ecocardiograma transesofágico afastando trombo — exceto na instabilidade.
Anticoagulação posteriorPelo menos 4 semanas após qualquer cardioversão, pelo atordoamento atrial.
Se falharEscalone a energia e reveja o posicionamento; considere posição anteroposterior dos eletrodos adesivos e compressão firme das pás.
Taxa de sucessoAlta no flutter, superior à observada na fibrilação atrial com energias equivalentes.
CuidadoEvite cardioversão eletiva na intoxicação digitálica, pelo risco de arritmia ventricular refratária.

Sequência prática: sedação adequada → sincronismo ativo e conferido nas ondas R → 200 J bifásico → se falhar, energia máxima e troca do vetor das pás. Confirme o sincronismo antes de cada novo disparo.

O flutter é a arritmia que melhor responde à cardioversão elétrica. Quando há dúvida entre insistir em drogas ou cardioverter no paciente sintomático, o choque costuma resolver mais rápido e com menos efeito adverso.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. O nome de cada fármaco abre a ficha completa: apresentação, dose, diluição, velocidade, cuidados e populações especiais. Doses para adultos — confira a bula, a apresentação disponível e o protocolo institucional antes de prescrever.

Ablação do istmo cavotricuspídeo

Tratamento definitivo do flutter típico, com uma das melhores relações entre eficácia e complexidade de toda a eletrofisiologia.

TópicoDetalhe
AlvoLinha de ablação no istmo cavotricuspídeo, faixa estreita entre a valva tricúspide e a veia cava inferior por onde o circuito obrigatoriamente passa.
SucessoAcima de 95% no flutter típico, com recorrência baixa.
ConfirmaçãoDemonstração de bloqueio bidirecional através do istmo ao final do procedimento.
IndicaçãoFlutter típico sintomático, recorrente, com controle de frequência difícil, ou por preferência do paciente — oferecida precocemente, não apenas após falha medicamentosa (ESC 2019: pode ser considerada já após o primeiro episódio sintomático).
Flutter atípicoExige mapeamento eletroanatômico, é tecnicamente mais complexo e tem menor taxa de sucesso; encaminhar a centro especializado.
RiscosComplicações vasculares no sítio de punção, derrame pericárdico e, em circuitos próximos ao nó, bloqueio atrioventricular.
Depois da ablaçãoCerca de metade dos pacientes desenvolve fibrilação atrial no seguimento, frequentemente assintomática.
AnticoagulaçãoNão é suspensa automaticamente — mantida conforme o escore de risco, justamente pela chance de fibrilação atrial silenciosa.
SeguimentoMonitorização ambulatorial periódica para detectar fibrilação atrial assintomática, sobretudo em pacientes com escore elevado.

Explique ao paciente com clareza: a ablação resolve esta arritmia com alta chance de sucesso, mas o anticoagulante depende do risco de AVC, não da arritmia estar curada.

Estimulação atrial rápida

Opção elegante e subutilizada em pacientes que já têm eletrodos atriais disponíveis — sobretudo no pós-operatório de cirurgia cardíaca e em portadores de dispositivos.

TópicoDetalhe
PrincípioEstimular o átrio em frequência acima da do flutter captura o circuito e o interrompe, permitindo o retorno ao ritmo sinusal.
Quem se beneficiaPacientes com eletrodos epicárdicos no pós-operatório de cirurgia cardíaca e portadores de marca-passo ou desfibrilador com eletrodo atrial.
VantagemEvita a sedação necessária à cardioversão elétrica e pode ser realizada à beira do leito.
LimitaçãoSó é possível quando há acesso atrial disponível; a via transesofágica é alternativa em serviços com experiência.
RiscoPode induzir fibrilação atrial em vez de ritmo sinusal — habitualmente mais fácil de controlar em frequência que o flutter.
AnticoagulaçãoSegue as mesmas regras de qualquer método de reversão quanto à anticoagulação prévia e às 4 semanas posteriores.
ProgramaçãoFrequência e duração conforme o protocolo institucional e a orientação da eletrofisiologia.
MonitorizaçãoRegistro contínuo de ritmo durante todo o procedimento, com desfibrilador disponível.

No pós-operatório de cirurgia cardíaca, vale sempre perguntar se os eletrodos epicárdicos ainda estão no lugar antes de partir para sedação e cardioversão.

Em 30 segundos

O essencial de calculadoras

  1. CHA₂DS₂-VA (ESC 2024 / SBC 2025) decide a anticoagulação de longo prazo, com os mesmos critérios da FA.
  2. HAS-BLED serve para corrigir fatores modificáveis de sangramento — não para negar anticoagulação.
  3. A relação entre frequência atrial e ventricular confirma o flutter e denuncia a condução 1:1.
  4. Duração, anticoagulação e estabilidade definem se a cardioversão pode ser imediata.

Risco tromboembólico — CHA₂DS₂-VA e CHA₂DS₂-VASc

Aplica-se ao flutter atrial com os mesmos critérios da fibrilação atrial. A diretriz europeia de 2024 — seguida pela Diretriz Brasileira de FA 2025 — substituiu o CHA₂DS₂-VASc pelo CHA₂DS₂-VA, removendo o sexo feminino como fator de risco independente. Some os pontos abaixo e use a ferramenta para a leitura; o escore clássico soma 1 ponto ao sexo feminino.

ItemCritérioPontos
C — Insuficiência cardíacaClínica, ou disfunção ventricular esquerda moderada a grave documentada.1
H — Hipertensão arterialEm tratamento ou com pressão persistentemente elevada.1
A₂ — Idade ≥ 75 anos—2
D — Diabetes mellitus—1
S₂ — AVC, AIT ou tromboembolismo prévio—2
V — Doença vascularInfarto prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica.1
A — Idade 65 a 74 anosNão marcar junto com a faixa de 75 anos ou mais.1
Sc — Sexo femininoSó no escore clássico CHA₂DS₂-VASc (removido pela ESC 2024).(1)
CHA₂DS₂-VA — leitura do escore

Escolha a faixa etária, o antecedente de AVC/AIT/embolia e quantos dos demais fatores (IC, hipertensão, diabetes, doença vascular) estão presentes.

Preencha os quatro campos para ver a recomendação.

Pela ESC 2024: anticoagulação recomendada com CHA₂DS₂-VA de 2 ou mais e a considerar com 1. Os anticoagulantes orais diretos são preferidos aos antagonistas da vitamina K, exceto em prótese valvar mecânica e estenose mitral moderada a grave. A ACC/AHA 2023 mantém o CHA₂DS₂-VASc (≥ 2 em homens, ≥ 3 em mulheres).

Pontuação (CHA₂DS₂-VASc)Risco anual estimado de AVC/embolia
00,2%
10,6%
22,2%
33,2%
44,8%
57,2%
69,7%
711,2%
810,8%
912,2%

As taxas de risco anual são estimativas de coortes e variam entre populações. Anticoagulação é indicada independentemente do escore em cardiomiopatia hipertrófica e amiloidose cardíaca.

Risco hemorrágico — HAS-BLED

Estima o risco de sangramento maior no paciente anticoagulado (0 a 9 pontos). Sua função principal não é decidir se anticoagula, e sim identificar e corrigir fatores modificáveis e sinalizar quem precisa de seguimento mais próximo.

ItemCritérioPontos
H — Hipertensão não controladaPressão sistólica acima de 160 mmHg. Modificável.1
A — Função renal alteradaDiálise, transplante ou creatinina acima de 2,26 mg/dL.1
A — Função hepática alteradaCirrose, ou bilirrubina acima de 2 vezes o normal com transaminases acima de 3 vezes.1
S — AVC prévio—1
B — Sangramento prévio ou predisposiçãoAnemia, discrasia ou história de hemorragia maior.1
L — INR lábilTempo em faixa terapêutica abaixo de 60%; apenas para quem usa antagonista da vitamina K. Modificável.1
E — Idade acima de 65 anos—1
D — FármacosAntiagregantes ou anti-inflamatórios não esteroidais. Modificável.1
D — ÁlcoolOito ou mais doses por semana. Modificável.1
HAS-BLED — leitura
Some os pontos da tabela e preencha os campos.

Pontuação de 3 ou mais indica risco hemorrágico elevado e recomenda revisão mais próxima — não é contraindicação. O valor prático maior está em corrigir o que é corrigível: pressão, anti-inflamatórios e antiagregantes desnecessários, álcool e controle do INR.

Relação de condução atrioventricular

Relaciona a frequência atrial à ventricular, ajudando a confirmar o flutter e a reconhecer a armadilha da condução 2:1. Conte a frequência atrial nas ondas F ou converta o intervalo entre duas ondas F consecutivas: frequência atrial (bpm) = 60.000 ÷ intervalo FF (ms) — por exemplo, FF de 200 ms = 300 bpm. Depois divida a frequência atrial pela ventricular.

Relação de condução
A frequência atrial habitual do flutter típico é de 250 a 350 bpm.

Relações não inteiras sugerem condução variável. Frequência ventricular próxima da atrial indica condução 1:1 — emergência, tipicamente associada à classe IC sem bloqueador do nó.

Estratégia de cardioversão e anticoagulação

Cruza a duração da arritmia, o estado de anticoagulação e a estabilidade hemodinâmica para definir se a cardioversão pode ser imediata, guiada por ecocardiograma transesofágico ou precedida de três semanas de anticoagulação. Atualizado para o corte de 24 horas da ESC 2024 e da Diretriz Brasileira de FA 2025.

Estratégia de cardioversão
Preencha os três campos para ver a estratégia sugerida.

Ferramenta de apoio à organização do cuidado. Mantenha anticoagulação por pelo menos 4 semanas após a cardioversão — o átrio permanece com contratilidade reduzida (atordoamento atrial) e o risco embólico persiste mesmo em ritmo sinusal. A diretriz norte-americana (ACC/AHA 2023) ainda usa o corte de 48 horas. A anticoagulação de longo prazo depende do escore, e não do sucesso da cardioversão.

Em 30 segundos

O essencial de anticoagulação

  1. Mesmos critérios, escores e limiares da fibrilação atrial: CHA₂DS₂-VA ≥ 2 anticoagula; 1 considera.
  2. Cardioversão eletiva com mais de 24 h (ou duração indeterminada): 3 semanas de anticoagulação ou ETE antes; 4 semanas depois.
  3. DOAC é a primeira escolha, exceto prótese mecânica e estenose mitral moderada a grave (varfarina).
  4. Nem a cardioversão nem a ablação encerram a anticoagulação: quem decide é o escore.

A regra que organiza tudo

O flutter atrial é anticoagulado com os mesmos critérios, os mesmos escores e os mesmos limiares da fibrilação atrial. Não existe um escore próprio do flutter, nem um limiar mais permissivo. A ESC 2019 de TSV ressalva que, no flutter isolado (sem FA documentada), a anticoagulação deve ser considerada, mas o limiar ideal não está estabelecido — na prática, aplica-se o mesmo escore.

A diretriz europeia de 2024 trouxe a mudança mais relevante da última década nesse campo: a substituição do CHA₂DS₂-VASc pelo CHA₂DS₂-VA, com a remoção do sexo feminino como fator de risco independente — adotada também pela Diretriz Brasileira de FA 2025. O raciocínio é que o sexo funciona como modificador de risco dependente da idade, e não como fator isolado.

PontuaçãoRecomendação (ESC 2024)Observação
0Anticoagulação não indicada pelo escore.Reavalie periodicamente — o escore muda com o tempo e com novas comorbidades.
1Anticoagulação deve ser considerada, em decisão compartilhada com o paciente.Recomendação de classe IIa; pese o risco hemorrágico e a preferência informada.
≥ 2Anticoagulação recomendada.Recomendação de classe I; anticoagulante oral direto como primeira escolha.

ACC/AHA 2023: anticoagulação recomendada com CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 em homens e ≥ 3 em mulheres (risco anual ≥ 2%).

Há indicações independentes do escore: pacientes com cardiomiopatia hipertrófica ou amiloidose cardíaca devem ser anticoagulados independentemente da pontuação. Da mesma forma, prótese valvar mecânica e estenose mitral moderada a grave exigem antagonista da vitamina K, e não anticoagulante direto.

Anticoagulação peri-cardioversão

A cardioversão — elétrica ou farmacológica — desencadeia o atordoamento atrial: o átrio recupera o ritmo antes de recuperar a contratilidade, e o risco de embolia persiste por semanas mesmo com o eletrocardiograma em ritmo sinusal. A ESC 2024 e a Diretriz Brasileira de 2025 reduziram de 48 para 24 horas o tempo máximo de arritmia que permite cardioversão precoce sem anticoagulação prévia ou ecocardiograma transesofágico.

CenárioAntes da cardioversãoDepois da cardioversão
Instabilidade hemodinâmicaCardioverter imediatamente, sem aguardar exames ou anticoagulação; iniciar anticoagulação parenteral o quanto antes.Manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas e reavaliar a indicação de longo prazo.
Menos de 24 horas, início documentadoCardioversão pode ser realizada sem as 3 semanas prévias; iniciar anticoagulação antes ou no momento do procedimento. Em alto risco tromboembólico, a SBC 2025 prefere 3 semanas ou ETE.Anticoagulação por pelo menos 4 semanas, mesmo com escore de risco baixo.
Mais de 24 horas, ou duração indeterminada3 semanas de anticoagulação adequada antes do procedimento, ou ecocardiograma transesofágico afastando trombo atrial.Anticoagulação por pelo menos 4 semanas, com reavaliação da indicação de longo prazo.
Trombo identificado ao ecocardiogramaAdiar a cardioversão eletiva; anticoagular e reavaliar por imagem após algumas semanas.Prosseguir apenas após a resolução documentada do trombo.
Já anticoagulado adequadamente há 3 semanas ou maisCardioversão pode ser realizada; confirmar adesão e, no caso de antagonista da vitamina K, INR > 2 consistente.Manter a anticoagulação sem interrupção.

A ACC/AHA 2023 mantém o corte de 48 horas; o de 24 horas é o mais conservador e o adotado na Europa e no Brasil.

Erro clássico: suspender a anticoagulação assim que o paciente volta ao ritmo sinusal. A decisão de longo prazo depende do escore de risco tromboembólico, e não do sucesso da cardioversão nem da ablação.

Escolhendo o anticoagulante

Anticoagulantes orais diretos

Primeira escolha na grande maioria dos pacientes: , , e . Dispensam controle de INR e têm menos hemorragia intracraniana.

Quando NÃO usar direto

Prótese valvar mecânica e estenose mitral moderada a grave — nesses casos, com alvo de INR definido.

Dose e função renal

Ajustar conforme a bula de cada agente, considerando idade, peso e depuração de creatinina. Evite reduções de dose não justificadas — elas aumentam o risco de evento sem reduzir o sangramento.

Antiagregante não substitui

AAS isolado não é alternativa à anticoagulação na prevenção de embolia. Associar antiagregante ao anticoagulante só com indicação vascular específica.

Reavaliação periódica

Escore de risco, função renal, adesão e fatores hemorrágicos modificáveis devem ser reavaliados ao menos anualmente.

Oclusão do apêndice atrial

Opção em pacientes com contraindicação de longo prazo à anticoagulação, avaliada em centro especializado.

Sangramento grave em uso de anticoagulante: consulte o Guia de Reversão de Anticoagulantes.

Ablação e o que muda depois

A ablação do istmo cavotricuspídeo tem sucesso acima de 95% no flutter típico, com recorrência baixa e procedimento relativamente simples em comparação à ablação de fibrilação atrial. É oferecida precocemente, e não apenas após falha de medicamentos.

  • Indicação ampla — flutter típico sintomático, recorrente, com controle de frequência difícil ou por preferência do paciente.
  • Alvo — linha de ablação no istmo, entre a valva tricúspide e a veia cava inferior, com confirmação de bloqueio bidirecional ao final do procedimento.
  • Flutter atípico — exige mapeamento eletroanatômico, é tecnicamente mais complexo e tem menor taxa de sucesso.
  • Riscos — complicações vasculares no sítio de punção, derrame pericárdico, e bloqueio atrioventricular em circuitos próximos ao nó.
  • A anticoagulação NÃO é suspensa automaticamente após a ablação bem-sucedida — a decisão continua sendo do escore de risco.
  • Cerca de metade dos pacientes desenvolve fibrilação atrial no seguimento, frequentemente assintomática, o que reforça a manutenção da anticoagulação nos pacientes de risco.
  • Seguimento — monitorização ambulatorial periódica para detectar fibrilação atrial silenciosa, sobretudo em pacientes com escore elevado.

A conversa correta com o paciente é: "a ablação resolve esta arritmia com alta chance de sucesso, mas o anticoagulante depende do seu risco de AVC, não da arritmia estar curada". Sem essa explicação, a suspensão por conta própria é comum.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Condução 1:1 é emergência: cardioversão imediata e suspensão da classe IC.
  2. Na DPOC, corrija hipoxemia e broncoespasmo antes de escalar antiarrítmicos; na IC com FE reduzida, evite diltiazem e verapamil.
  3. No pós-operatório, potássio, magnésio, dor e volemia primeiro; estimulação atrial se houver eletrodos.
  4. Na gestação, a cardioversão elétrica é segura; anticoagulação com heparina de baixo peso molecular.

Condução 1:1: a emergência do flutter

Frequência ventricular próxima de 300 bpm, geralmente com QRS alargado e colapso hemodinâmico, é flutter conduzindo 1:1. O paradoxo é que quase sempre foi precipitada por um antiarrítmico da classe IC sem bloqueador do nó: o fármaco lentifica o circuito atrial o bastante para o nó AV deixar passar todos os impulsos, e o bloqueio do canal de sódio ainda alarga o QRS.

O que fazer diferente

Cardioversão elétrica imediata. Suspender o antiarrítmico. Considerar na toxicidade por bloqueio de canal de sódio, conforme o protocolo.

Pulmão, coração e tireoide

Três comorbidades sustentam o flutter ou limitam os fármacos de controle de frequência — que no flutter já é notoriamente difícil. Na doença pulmonar, a hipoxemia mantém a arritmia e o betabloqueador pode piorar o broncoespasmo; na insuficiência cardíaca, arritmia e congestão se retroalimentam; e o hipertireoidismo pode ser a única manifestação, tornando a frequência refratária enquanto persistir.

Doença pulmonar obstrutiva

Associação forte; hipoxemia e hipercapnia sustentam a arritmia. Corrigir hipoxemia e broncoespasmo primeiro. Preferir diltiazem ou verapamil quando a função ventricular permite; betabloqueador cardiosseletivo com cautela.

Insuficiência cardíaca

A arritmia piora a congestão, e a congestão perpetua a arritmia. Evitar diltiazem e verapamil com fração de ejeção reduzida. Preferir betabloqueador, digitálico ou amiodarona; limiar mais baixo para cardioversão.

Hipertireoidismo

Pode ser a única manifestação; o controle de frequência é particularmente difícil enquanto a tireotoxicose persiste. Dosar hormônio tireoestimulante em todo flutter novo. Tratar a tireotoxicose é parte do tratamento da arritmia.

Taquicardiomiopatia e flutter em átrio com cicatriz

Nessas situações a resposta definitiva está no laboratório de eletrofisiologia, não no pronto-socorro. A disfunção causada pela própria arritmia costuma reverter com a ablação; e os circuitos que giram ao redor de linhas de ablação prévias ou de cicatrizes de atriotomia são atípicos, exigem mapeamento e não respondem à ablação padrão do istmo.

Cardiomiopatia induzida por taquicardia

Disfunção ventricular causada pela própria arritmia persistente, frequentemente confundida com miocardiopatia dilatada primária. Suspeitar diante de flutter persistente com disfunção ventricular. A ablação costuma reverter a disfunção.

Após ablação de fibrilação atrial

Causa comum de flutter atípico do átrio esquerdo, por circuitos ao redor das linhas de ablação prévias. Encaminhar ao centro que realizou o procedimento; exige mapeamento eletroanatômico.

Cardiopatia congênita operada

Flutter pós-incisional, ao redor de cicatrizes de atriotomia; anatomia complexa. Encaminhar a centro com experiência em cardiopatias congênitas do adulto.

Pós-operatório cardíaco e gestação

No pós-operatório de cirurgia cardíaca o flutter é frequente nos primeiros dias, habitualmente transitório e ligado a inflamação, distúrbio eletrolítico e catecolaminas — corrigir o meio interno resolve boa parte. Na gestação ele é incomum, mas exige cuidado com a escolha farmacológica e com o anticoagulante.

Pós-operatório de cirurgia cardíaca

Corrigir potássio e magnésio, tratar dor e hipovolemia. Estimulação atrial rápida pelos eletrodos epicárdicos é opção elegante quando disponível.

Gestação

Cardioversão elétrica é segura em qualquer trimestre, com monitorização fetal. Evitar amiodarona; anticoagulação com , e não com anticoagulante oral direto.

Erros comuns no diagnóstico e no controle

O flutter engana porque, com condução 2:1, vira uma taquicardia regular a 150 bpm sem ondas F óbvias. Desconfiar dessa frequência fixa, procurar as ondas escondidas e lembrar que o circuito não depende do nó evita a maior parte dos erros de diagnóstico — e explica por que o controle de frequência costuma frustrar.

  • Rotular como taquicardia supraventricular comum um flutter com condução 2:1 a 150 bpm.
  • Não procurar ondas F escondidas dentro do QRS e da onda T diante de ritmo regular a 150 bpm.
  • Esperar que a adenosina reverta o flutter — ela apenas desmascara, porque o circuito não depende do nó.
  • Interpretar como isquemia as alterações de ST causadas pelas ondas F sobrepostas.
  • Prescrever propafenona ou flecainida sem associar bloqueador do nó atrioventricular, com risco de condução 1:1.
  • Usar diltiazem ou verapamil em paciente com fração de ejeção reduzida.
  • Insistir indefinidamente no controle de frequência, que no flutter é notoriamente difícil, em vez de considerar reversão ou ablação.
  • Não corrigir hipoxemia e broncoespasmo antes de escalonar antiarrítmicos no pneumopata.
  • Não dosar função tireoidiana em flutter de início recente.
  • Não solicitar ecocardiograma transtorácico em todo paciente com flutter.

Erros na anticoagulação e no seguimento

O átrio em flutter também forma trombo, e muitos pacientes alternam com fibrilação atrial no seguimento. Por isso a anticoagulação segue o escore de risco e não o ritmo do momento — nem depois da cardioversão, nem depois de uma ablação bem-sucedida do istmo.

  • Presumir que o flutter tem risco embólico menor que a fibrilação atrial e deixar de anticoagular.
  • Suspender a anticoagulação assim que o paciente retorna ao ritmo sinusal.
  • Suspender a anticoagulação após ablação bem-sucedida do istmo, ignorando o escore de risco.
  • Não manter as 4 semanas de anticoagulação obrigatórias após qualquer cardioversão.
  • Cardioverter eletivamente arritmia com mais de 24 horas (ou duração indeterminada) sem anticoagulação prévia nem ecocardiograma transesofágico.
  • Reduzir a dose do anticoagulante oral direto sem critério de bula, aumentando o risco de evento.
  • Considerar HAS-BLED elevado como contraindicação à anticoagulação, em vez de sinal para corrigir fatores modificáveis.
  • Não encaminhar à eletrofisiologia um paciente com flutter típico recorrente, apesar da alta taxa de cura.

Resumo do fluxo

A sequência abaixo resume o atendimento: estabilidade primeiro, depois a confirmação do diagnóstico e da relação de condução, e só então a decisão entre controlar a frequência e reverter o ritmo — que depende da duração e do escore. O desfecho natural do flutter típico é a ablação do istmo, que não dispensa, por si, a anticoagulação.

  1. Monitorize

    Monitorização, acesso venoso, oximetria e desfibrilador ao lado; eletrocardiograma de 12 derivações com tira longa em DII e V1.

  2. AVALIE A ESTABILIDADE

    Instabilidade atribuível à arritmia indica CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA imediata — 200 J bifásico inicial (AHA 2025), sob sedação.

  3. Confirme

    Procure ondas F em dente de serra; use manobra vagal ou adenosina para desmascarar a condução 2:1.

  4. Relação de condução

    Calcule a relação; frequência ventricular próxima da atrial indica condução 1:1 e é emergência.

  5. Duração

    Determine há quanto tempo começou — é o dado que define toda a estratégia de cardioversão.

  6. Precipitantes

    Hipoxemia, hipertireoidismo, embolia pulmonar, distúrbio eletrolítico, pós-operatório e álcool.

  7. Frequência

    Betabloqueador, diltiazem ou verapamil, respeitando a fração de ejeção.

  8. NUNCA classe IC isolada

    Sempre associada a bloqueador do nó atrioventricular.

  9. Escore

    CHA₂DS₂-VA com os mesmos critérios da fibrilação atrial; defina a anticoagulação.

  10. Cardioversão eletiva

    Arritmia com mais de 24 horas: 3 semanas de anticoagulação prévia ou ecocardiograma transesofágico.

  11. 4 semanas

    Após qualquer cardioversão, mantenha anticoagulação por pelo menos 4 semanas.

  12. Exames

    Ecocardiograma transtorácico, função tireoidiana, eletrólitos e hemograma.

  13. Eletrofisiologia

    A ablação do istmo cura mais de 95% dos flutters típicos.

  14. Explique

    A ablação não encerra, por si só, a indicação de anticoagulação.

Registro em prontuário

Modelo — flutter atrial na emergência

ECG: taquicardia de QRS estreito, FC ___ bpm, ondas F em dente de serra em DII/DIII/aVF, frequência atrial ≈ ___ bpm, condução ___:1. Estabilidade: PA ___ mmHg; sem/com sinais de instabilidade (hipotensão, rebaixamento, dor isquêmica, congestão, choque). Início: ___ (menos/mais de 24 h; indeterminado). CHA₂DS₂-VA = ___; HAS-BLED = ___. Anticoagulação: ___. Conduta: ___ (controle de frequência com ___ / cardioversão sincronizada ___ J sob sedação com ___). Exames: ECO TT, TSH, K, Mg, função renal, hemograma. Encaminhamento: eletrofisiologia para avaliação de ablação do istmo cavotricuspídeo.

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Aviso importante

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