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Atlas de Oftalmologia • Íris

Pupila de Argyll Robertson

Argyll Robertson pupil • "pupila da prostituta" (epônimo histórico) • dissociação luz-perto

Pupilas pequenas, irregulares e bilaterais que não contraem à luz, mas contraem normalmente para perto. É o sinal pupilar clássico da neurossífilis e, diante dele, a sífilis deve ser investigada sempre.

Tipo
Sinal pupilar bilateral
Aspecto
Pequenas (< 3 mm) e irregulares
Lesão
Mesencéfalo dorsal (pré-tectal)
Pista no exame
Contrai para perto, não à luz
8–10 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

O reflexo à luz e a contração para perto usam caminhos diferentes até o núcleo de Edinger-Westphal. Uma lesão na região pré-tectal do mesencéfalo interrompe só a via da luz — a via de perto, mais ventral, fica preservada.

Imagem clínica

Figura 1. Pupilas pequenas e de contorno irregular nos dois olhos, em íris com atrofia discreta do estroma. Sob a lanterna, praticamente não há contração.

Roteiro de observação
  1. 1
    TamanhoPupilas pequenas (miose), em geral menores que 3 mm, que dilatam mal no escuro e com colírios.
  2. 2
    FormaContorno irregular, ovalado ou excêntrico (discoria/corectopia leve).
  3. 3
    SimetriaBilateral, com frequência assimétrica — pode haver anisocoria leve.
  4. 4
    ÍrisAtrofia do estroma e perda de transiluminação em alguns casos.

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Pupilas pequenas, irregulares, bilaterais, sem resposta à luz e com contração normal e rápida para perto.
  2. A visão é preservada: a dissociação não se deve a cegueira.
  3. Causa clássica: neurossífilis (tabes dorsalis, paralisia geral); também diabetes e outras lesões mesencefálicas.
  4. Diante do achado: testes treponêmico e não treponêmico, HIV e avaliação do líquor.

O que é

Descrita por Douglas Argyll Robertson em 1869, é uma forma de dissociação luz-perto: a pupila contrai melhor (ou só) quando o paciente olha para perto do que quando recebe luz. Na forma clássica as pupilas são pequenas, irregulares, bilaterais e dilatam pouco com midriáticos.

O sinal é tardio na sífilis — aparece anos após a infecção, junto com tabes dorsalis ou paralisia geral. Com o ressurgimento da sífilis no Brasil e no mundo, a sífilis ocular voltou a ser frequente, embora hoje ela se apresente mais como uveíte, retinite ou neurite do que com pupilas de Argyll Robertson.

Pupilas pequenas que não reagem à luz mas acomodam = sífilis até prova em contrário. Sorologia sempre.

Argyll Robertson ou pupila de Adie?

As duas têm dissociação luz-perto, mas quase tudo o resto é oposto. O tamanho da pupila e a velocidade da resposta para perto resolvem a maioria dos casos.

Argyll Robertson

  • Pupilas pequenas e irregulares
  • Bilateral
  • Contração rápida e normal para perto
  • Dilatam mal com midriáticos
  • Neurossífilis

Pupila de Adie

  • Pupila grande (no início)
  • Em geral unilateral
  • Contração lenta e tônica para perto
  • Contrai com pilocarpina 0,1%
  • Idiopática, benigna

Galeria

Como em todo sinal pupilar, a foto mostra a forma; o diagnóstico depende de comparar luz × perto. Observe tamanho, contorno e a íris ao redor.

Pupilas pequenas e irregulares

Os dois olhos com pupilas mióticas, de contorno levemente irregular e assimétrico. Pupila miótica irregular bilateral num adulto sem colírio deve levantar a hipótese de sífilis.

BilateralMioseContorno irregular

Luz: sem contração

Lanterna sobre um dos olhos: a pupila mantém o mesmo diâmetro. Note que o paciente enxerga a luz — a via aferente é normal, não há defeito pupilar aferente.

Reflexo fotomotorAusente

Perto: contração preservada

Ao fixar um alvo próximo, as pupilas contraem rapidamente, junto com a convergência dos olhos. A resposta é pronta — diferente da contração lenta e tônica da pupila de Adie.

Resposta para pertoConvergência

Íris com atrofia do estroma

Biomicroscopia da íris com perda de criptas e estroma afinado ao redor de uma pupila irregular. A atrofia ajuda a explicar a dilatação ruim com colírios.

Lâmpada de fendaAtrofia iriana

O teste para perto exige um alvo acomodativo (letras pequenas ou o dedo do paciente), não só convergência, e boa iluminação lateral para enxergar pupilas pequenas.

Exame passo a passo

  1. Inspeção e medida

    Diâmetro e forma de cada pupila na luz e na penumbra; pupilas pequenas que quase não mudam entre as duas condições.

  2. Reflexo fotomotor

    Luz forte, com o paciente olhando longe: resposta ausente ou mínima, direta e consensual.

  3. Resposta para perto

    Pedir para fixar um alvo a 15–30 cm: contração rápida e evidente, junto com a convergência.

  4. Acuidade visual e DPAR

    Visão preservada e sem defeito pupilar aferente: a dissociação não é explicada por cegueira.

  5. Exame neurológico

    Reflexos tendinosos, sensibilidade profunda, marcha e Romberg (tabes dorsalis); cognição (paralisia geral).

  6. Biomicroscopia e fundo

    Uveíte, atrofia da íris, retinite, neurite ou atrofia óptica — sífilis ocular coexistente.

Exames para confirmar a causa

Na neurossífilis tardia, o teste não treponêmico do sangue pode estar negativo ou com título baixo. Por isso, peça sempre um teste treponêmico — ele permanece positivo por toda a vida.

ExamePara que serve
Teste treponêmico (FTA-ABS, TPHA, teste rápido, quimioluminescência)Confirma exposição à sífilis; positivo mesmo em fases tardias.
Teste não treponêmico (VDRL, RPR)Atividade e seguimento do tratamento (queda do título).
Sorologia para HIVCoinfecção frequente; muda a evolução e o seguimento.
Líquor (VDRL, celularidade, proteínas)Diagnóstico de neurossífilis. VDRL no líquor é específico, mas pouco sensível.
Glicemia / HbA1cDiabetes é outra causa de dissociação luz-perto.
RM de encéfaloQuando a sorologia é negativa: lesões do mesencéfalo dorsal.

Como registrar

Modelo de registro

Pupilas mióticas e irregulares AO: OD 2,0 mm / OE 2,5 mm (luz e penumbra). Reflexo fotomotor direto e consensual ausentes AO. Resposta para perto presente, pronta e simétrica (dissociação luz-perto). AV 20/20 AO; sem DPAR. Atrofia discreta do estroma iriano. Fundo de olho sem alterações.

Modelo didático; acrescente sorologias solicitadas e exame neurológico.

Causas de dissociação luz-perto

Argyll Robertson "verdadeira" é sífilis. Mas a dissociação luz-perto tem outras causas, e o padrão das pupilas e dos sinais associados aponta para cada uma.

Neurossífilis

Pupilas pequenas e irregulares, bilaterais. Tabes dorsalis (dor lancinante, ataxia sensitiva, arreflexia) ou paralisia geral.

Diabetes

Neuropatia autonômica: pupilas pequenas, que dilatam mal, com reação à luz pobre.

Pupila tônica (Adie)

Pupila grande, unilateral, contração lenta e tônica para perto.

Síndrome de Parinaud

Lesão do mesencéfalo dorsal (pinealoma, hidrocefalia): pupilas médias, paralisia do olhar para cima, nistagmo de convergência-retração.

Cegueira bilateral

Doença retiniana ou do nervo óptico grave: não há luz chegando, mas a via de perto funciona. Aqui a visão está ruim.

Regeneração aberrante do III nervo

Pupila que contrai com adução ou com o olhar para baixo, após paralisia do III nervo.

Outras neuropatias

Amiloidose, alcoolismo crônico, sarcoidose, doença de Lyme, esclerose múltipla.

Diferencial à beira do leito

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Pupila de Adie
Achado-chaveGrande, unilateral, contração tônica
Como diferenciarContração lenta para perto; pilocarpina 0,1% contrai.
Miose por colírio ou opioide
Achado-chavePupilas pequenas e redondas
Como diferenciarContorno regular; não há dissociação luz-perto.
Sinéquias posteriores
Achado-chavePupila irregular por aderências
Como diferenciarAderências visíveis à lâmpada de fenda; resposta "presa" à luz e para perto.
Síndrome de Horner bilateral
Achado-chaveMiose com ptose leve
Como diferenciarReação à luz presente; atraso de dilatação.
Síndrome de Parinaud
Achado-chaveDissociação + paralisia do olhar vertical
Como diferenciarPupilas médias; retração palpebral (sinal de Collier).

A pupila não muda com o tratamento; o objetivo é tratar a sífilis e evitar progressão neurológica e ocular. Sífilis ocular é tratada como neurossífilis.

Para onde o achado leva

CenárioConduta
Sorologia treponêmica positivaPunção lombar e tratamento de neurossífilis com IV; testar HIV e outras IST; notificação compulsória.
Alergia à penicilinaDessensibilização é preferida; alternativas têm menos evidência (infectologia).
Sorologia negativaInvestigar diabetes e lesão mesencefálica (RM).
Uveíte, retinite ou neurite associadasOftalmologista: sífilis ocular — mesmo esquema da neurossífilis; corticoide tópico conforme a uveíte.
SeguimentoVDRL/RPR seriados no sangue; líquor de controle conforme protocolo.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 5: Neuro-Ophthalmology. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  2. 2
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  3. 3
    Diretriz2021
    Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187.
  4. 4
    Documento oficial2022
    Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2022.
  5. 5
    Artigo2006
    Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134–138.
  6. 6
    Artigo2022
    Furtado JM, Simões M, Vasconcelos-Santos D, et al. Ocular syphilis. Surv Ophthalmol. 2022;67(2):440–462.
  7. 7
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Argyll Robertson Pupil. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Esquemas de penicilina devem seguir o protocolo vigente e a orientação da infectologia.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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