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Atlas de Histologia • Tecido Muscular

Cardiomiopatia hipertrófica

Miocardiopatia hipertrófica • hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

Doença genética do sarcômero cardíaco: mutações em proteínas como a cadeia pesada da betamiosina e a proteína C de ligação à miosina causam hipertrofia do ventrículo esquerdo, em geral assimétrica do septo, sem outra causa que a explique. Na lâmina, o achado típico é o desarranjo dos cardiomiócitos. É uma causa importante de morte súbita em jovens.

Mutação sarcoméricaHipertrofia septal assimétricaDesarranjo de miócitosRisco de morte súbita
17–21 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

O defeito está dentro do sarcômero, mas o que se vê ao microscópio é a consequência: cardiomiócitos enormes que perderam o alinhamento paralelo.

Histopatologia

Figura 1. Miocárdio do septo interventricular na cardiomiopatia hipertrófica, HE: cardiomiócitos hipertróficos com núcleos grandes e hipercromáticos, dispostos em ângulos oblíquos e redemoinhos (desarranjo), separados por fibrose intersticial.

Principais achados
  1. 1
    Cardiomiócitos hipertróficos, com núcleos grandes, hipercromáticos e irregulares
  2. 2
    Desarranjo: miócitos em ângulos oblíquos, formando redemoinhos
  3. 3
    Desarranjo das miofibrilas dentro de cada célula
  4. 4
    Fibrose intersticial e cicatrizes de substituição
  5. 5
    Artérias intramurais pequenas com parede espessada e luz reduzida
  6. 6
    Macroscopia: septo abaulado e placa fibrosa no endocárdio septal

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Doença genética, em geral autossômica dominante, de proteínas do sarcômero (MYH7 e MYBPC3 são os genes mais frequentes).
  2. Hipertrofia do VE com 15 mm ou mais, sem hipertensão ou valvopatia que a explique; o septo é o local mais típico.
  3. Na lâmina: desarranjo dos miócitos, hipertrofia, fibrose e doença de pequenos vasos.
  4. Clínica: dispneia, angina, síncope, arritmias e morte súbita, muitas vezes no esforço.

O que é a cardiomiopatia hipertrófica

É a cardiopatia genética mais comum, com prevalência clássica de cerca de 1 em 500 adultos. O ventrículo esquerdo fica espesso e rígido, a cavidade diminui e o enchimento diastólico é prejudicado.

A hipertrofia não é resposta a uma sobrecarga, como na hipertensão: ela nasce do próprio miócito, que trabalha de forma anormal. Por isso o padrão costuma ser assimétrico, com o septo mais espesso que a parede livre.

Hipertrofia na hipertensão e no atleta = miócitos grandes e paralelos. Hipertrofia na CMH = miócitos grandes e em desarranjo, com fibrose.

Formas e padrões

A expressão é muito variável, mesmo entre parentes com a mesma mutação. A presença ou não de obstrução muda o tratamento.

Obstrutiva

Gradiente na via de saída do VE de 30 mmHg ou mais, em repouso ou provocado; cerca de dois terços dos pacientes.

Não obstrutiva

Hipertrofia sem gradiente significativo; sintomas por disfunção diastólica e arritmias.

Apical

Hipertrofia na ponta do VE; ECG com ondas T gigantes invertidas; cavidade "em ás de espadas".

Fase terminal

Minoria: fibrose extensa, afinamento da parede e fração de ejeção abaixo de 50%.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Mutações sarcoméricas tornam a contração hiperdinâmica e gastam mais ATP.
  2. O miócito responde com hipertrofia, desarranjo e fibrose.
  3. Septo espesso + movimento sistólico anterior da mitral = obstrução da via de saída.
  4. Rigidez, isquemia de pequenos vasos e fibrose geram sintomas e arritmias.

Genes do sarcômero

A herança é em geral autossômica dominante, com penetrância incompleta e expressão variável. Em cerca de metade dos pacientes um teste genético encontra a variante causal.

GeneProteínaOnde fica no sarcômero
MYH7Cadeia pesada da betamiosinaCabeça e cauda do filamento grosso
MYBPC3Proteína C de ligação à miosinaBanda A; regula as pontes cruzadas
TNNT2, TNNI3Troponinas T e I cardíacasFilamento fino; regulação pelo cálcio
TPM1, ACTC1, MYL2, MYL3Tropomiosina, actina, cadeias levesFilamento fino e grosso

MYH7 e MYBPC3 respondem pela maioria dos casos com genótipo positivo.

Da mutação ao tecido

Muitas variantes aumentam o número de cabeças de miosina disponíveis para formar pontes cruzadas. O sarcômero contrai demais, relaxa mal e consome energia em excesso — base do uso dos inibidores da miosina cardíaca.

  1. Mutação

    Proteína do sarcômero alterada.

  2. Hipercontratilidade

    Mais pontes cruzadas, mais ATP.

  3. Sinalização

    Cálcio e vias de crescimento.

  4. Tecido

    Hipertrofia, desarranjo, fibrose.

Obstrução da via de saída

O septo espesso estreita a via de saída. Na sístole, o fluxo acelerado arrasta o folheto anterior da valva mitral contra o septo (movimento sistólico anterior, SAM), o que aumenta a obstrução e causa insuficiência mitral. O contato repetido deixa uma placa fibrosa no endocárdio do septo.

Pioram a obstrução

  • Valsalva, ficar em pé
  • Desidratação, vasodilatadores, nitratos
  • Inotrópicos, taquicardia

Reduzem a obstrução

  • Agachar, handgrip
  • Volume, elevar as pernas
  • Betabloqueador (mais tempo de enchimento)

Por que há sintomas e morte súbita

Disfunção diastólica

Parede rígida enche mal; pressão sobe no átrio e nos pulmões: dispneia.

Isquemia

Muita massa, artérias intramurais estreitas e alta pressão na parede: angina sem coronária obstruída.

Arritmia

Desarranjo e fibrose criam circuitos de reentrada: taquicardia e fibrilação ventricular.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Muitos são assintomáticos; o diagnóstico vem de ECG, sopro ou rastreamento familiar.
  2. Dispneia e angina ao esforço, palpitações, pré-síncope e síncope.
  3. Sopro sistólico ejetivo que aumenta com Valsalva e diminui ao agachar.
  4. Morte súbita pode ser a primeira manifestação, sobretudo em jovens.

Sintomas e exame físico

Os sintomas vêm da obstrução, da rigidez e das arritmias, e muitas vezes surgem no esforço ou após refeições volumosas. O exame pode ser normal na forma não obstrutiva.

Dispneia

Sintoma mais comum; reflete pressão de enchimento elevada.

Angina

Com coronárias epicárdicas normais.

Síncope

Esforço (obstrução) ou arritmia; a inexplicada pesa no risco.

Sopro

Ejetivo na borda esternal esquerda; às vezes sopro de insuficiência mitral.

Morte súbita e fatores de risco

A CMH é uma das principais causas de morte súbita em jovens e atletas. O mecanismo é a fibrilação ventricular. Os fatores abaixo orientam a indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI) na prevenção primária.

  • Morte súbita por CMH em parente de primeiro grau ou próximo, em idade jovem.
  • Síncope inexplicada recente, provavelmente arrítmica.
  • Hipertrofia maciça (parede de 30 mm ou mais).
  • Taquicardia ventricular não sustentada no Holter.
  • Fibrose extensa na RM, aneurisma apical ou fração de ejeção abaixo de 50%.
Prevenção secundária

Sobrevivente de parada cardíaca ou com taquicardia ventricular sustentada: CDI está indicado.

Outras complicações

Fibrilação atrial

  • Átrio esquerdo dilatado pela rigidez do VE
  • Mal tolerada
  • Alto risco de AVC: anticoagular

Insuficiência cardíaca

  • Com FE preservada na maioria
  • Fase terminal com FE baixa
  • Pode levar a transplante

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. O diagnóstico é por imagem: parede do VE com 15 mm ou mais (13 mm ou mais em parente de paciente) sem outra causa.
  2. A biópsia endomiocárdica não é rotina; serve para excluir doenças de depósito.
  3. A histologia vem de miectomia, transplante ou necropsia: desarranjo, hipertrofia, fibrose.
  4. Teste genético no paciente e rastreamento clínico e genético dos familiares.

O que se vê na lâmina

O desarranjo é mais extenso no septo e precisa ocupar boa parte da área examinada para ter valor: pequenas áreas existem em corações normais, nas junções do septo com as paredes livres.

AchadoColoraçãoComo reconhecer
Desarranjo de miócitosHECélulas cruzando em ângulos oblíquos ou perpendiculares, em redemoinho, em vez de feixes paralelos
HipertrofiaHEMiócitos largos; núcleos grandes, hipercromáticos, retangulares ("em vagão de trem")
FibroseTricrômico de MassonColágeno azul no interstício e em placas de substituição
Doença de pequenos vasosHE ou elásticaArtérias intramurais com média e íntima espessadas, luz estreita
Desarranjo de miofibrilasMicroscopia eletrônicaMiofibrilas desalinhadas dentro da mesma célula

Macroscopia

Coração pesado, com septo interventricular espesso que abaula para a via de saída. A cavidade do VE fica pequena e, no corte, pode ter forma de banana. O átrio esquerdo está dilatado.

Achado característico

Corte do coração na CMH

Septo muito mais espesso que a parede livre, cavidade em fenda e placa fibrosa esbranquiçada no endocárdio septal, onde toca o folheto anterior da mitral.

Exames na prática

A investigação confirma a hipertrofia, define se há obstrução, procura fibrose e arritmias e estende o cuidado à família.

  1. ECG

    Alterado na maioria: sobrecarga do VE, ondas Q profundas em derivações inferiores e laterais, inversão de T (gigante na forma apical).

  2. Ecocardiograma

    Espessura máxima, SAM, insuficiência mitral, gradiente em repouso e com Valsalva; eco de esforço se o gradiente basal for baixo.

  3. Ressonância

    Mede melhor segmentos difíceis (apical) e mostra fibrose como realce tardio de gadolínio.

  4. Holter

    Taquicardia ventricular não sustentada e fibrilação atrial.

  5. Genética e família

    Teste no paciente; ECG e eco periódicos nos parentes de primeiro grau, teste genético em cascata se a variante for conhecida.

Diagnóstico diferencial

Toda hipertrofia exige a pergunta: há uma causa externa (pressão, treino) ou uma doença de depósito que imita a CMH?

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Coração de atleta
Achado-chaveHipertrofia leve e simétrica, cavidade aumentada
Como diferenciarRegride com destreinamento; função diastólica normal; sem desarranjo nem fibrose.
Cardiopatia hipertensiva
Achado-chaveHipertrofia concêntrica com hipertensão
Como diferenciarMiócitos grandes mas paralelos; parede raramente acima de 15 mm.
Amiloidose cardíaca
Achado-chaveParede espessa com baixa voltagem no ECG
Como diferenciarDepósito extracelular róseo amorfo; vermelho Congo com birrefringência verde-maçã.
Doença de Fabry e outras de depósito
Achado-chaveHipertrofia em doença sistêmica
Como diferenciarMiócitos vacuolizados; dosagem enzimática e genética específicas.
Infarto agudo do miocárdio
Achado-chaveDor torácica e ondas Q
Como diferenciarCoronária obstruída; necrose de coagulação no território arterial, não desarranjo.

Galeria histopatológica

Compare sempre com o miocárdio normal: feixes paralelos, núcleos centrais pequenos e pouco colágeno.

Desarranjo dos miócitos

HE, aumento médio. Procure feixes que se cruzam em vários ângulos e formam redemoinhos. No miocárdio normal, em corte longitudinal, todos os miócitos correm na mesma direção.

HESeptoDesarranjo

Miócitos hipertróficos

HE, grande aumento. Células largas com núcleos grandes, escuros e retangulares, muitas vezes com halo perinuclear claro. Os discos intercalares continuam visíveis entre as células.

HECardiomiócito400x

Fibrose intersticial

Tricrômico de Masson: colágeno azul entre os miócitos (vermelhos) e placas de cicatriz. É o substrato do realce tardio na RM e das arritmias ventriculares.

Tricrômico de MassonFibrose

Artéria intramural espessada

Pequena artéria dentro do miocárdio com parede espessada (média e íntima) e luz reduzida. Explica a isquemia com coronárias epicárdicas normais.

HEPequenos vasosIsquemia
Imagem

Ecocardiograma com SAM

Corte paraesternal longo: septo espesso e folheto anterior da mitral deslocado em direção ao septo na sístole, estreitando a via de saída.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Assintomático sem obstrução: acompanhamento e estratificação de risco.
  2. Betabloqueador é a primeira linha para sintomas; bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico como alternativa.
  3. Obstrução refratária: disopiramida, inibidor da miosina cardíaca ou redução septal (miectomia ou ablação alcoólica).
  4. CDI para alto risco de morte súbita; anticoagulação em toda fibrilação atrial.

Tratamento clínico

O objetivo dos fármacos é alongar a diástole, reduzir a contratilidade e, com isso, o gradiente. Doses são tituladas pelo cardiologista conforme frequência cardíaca, pressão e sintomas.

ClassePapelObservação
Betabloqueador1ª linha nos sintomáticos, obstrutivos ou nãoTitular até efeito ou limite de frequência
Verapamil ou diltiazemAlternativa se betabloqueador falhar ou não for toleradoCuidado com gradiente muito alto e hipotensão
DisopiramidaAssociada ao betabloqueador na obstruçãoEfeito inotrópico negativo; efeitos anticolinérgicos; monitorar QT
Inibidor da miosina cardíaca (mavacamten)Obstrução sintomática apesar do tratamento inicialReduz pontes cruzadas; exige eco seriado pelo risco de queda da FE
Diurético em dose baixaCongestão persistenteCom cautela: hipovolemia piora a obstrução

Redução septal

Indicada na obstrução com gradiente de 50 mmHg ou mais e sintomas importantes apesar do tratamento clínico, em centros experientes.

Miectomia septal

  • Ressecção cirúrgica do septo basal
  • Padrão-ouro em centros experientes
  • Permite corrigir a mitral junto

Ablação septal alcoólica

  • Infarto controlado do septo por cateter
  • Opção para idosos ou alto risco cirúrgico
  • Risco de bloqueio atrioventricular

Prevenção de morte súbita e arritmias

A estratificação de risco é revista periodicamente. O CDI é o único tratamento que comprovadamente previne a morte súbita; antiarrítmicos não o substituem.

CDI

Prevenção secundária sempre; primária conforme os fatores de risco e a decisão compartilhada.

Fibrilação atrial

Anticoagulação independentemente do escore de risco habitual; controle de ritmo ou de frequência.

O que evitar e orientações

  • Desidratação e calor excessivo.
  • Vasodilatadores, nitratos e di-hidropiridínicos na forma obstrutiva.
  • Digoxina e inotrópicos positivos na obstrução.
Esporte

As diretrizes atuais individualizam a participação em esportes por decisão compartilhada, após avaliação de risco; exercício leve a moderado é recomendado para a maioria.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2023
    Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica: texto e atlas. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2023.
  3. 3
    Diretriz2024
    Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2024.
  4. 4
    Diretriz2023
    Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023.
  5. 5
    Artigo2013
    Maron BJ, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2013.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Escolha e doses de fármacos, indicação de redução septal e de CDI devem seguir o cardiologista e as diretrizes atuais.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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