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Atlas de Histologia • Tecido Nervoso

Epilepsia

Doença epiléptica • epilepsy

Predisposição duradoura do encéfalo a gerar crises epilépticas — descargas neuronais anormais, excessivas e síncronas. Pode ser focal ou generalizada; na lâmina, as causas estruturais mais estudadas são a esclerose hipocampal e a displasia cortical focal.

Descarga neuronal síncronaCórtex e hipocampoEsclerose hipocampalEEG
15–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

A epilepsia é uma doença de função, mas tem lesões estruturais típicas. A mais comum nas peças cirúrgicas é a esclerose hipocampal: o hipocampo encolhe porque perde neurônios em setores específicos.

Histopatologia

Figura 1. Hipocampo com esclerose hipocampal (coloração para corpos neuronais, como NeuN ou cresil violeta), pequeno aumento: o setor CA1 e o hilo (CA4) estão quase sem neurônios, enquanto CA2 é relativamente poupado; o giro denteado mostra dispersão das células granulares.

Principais achados
  1. 1
    Perda neuronal seletiva em CA1 e CA4 (hilo) do hipocampo
  2. 2
    Gliose astrocitária fibrilar nas áreas sem neurônios
  3. 3
    Dispersão da camada de células granulares do giro denteado
  4. 4
    Displasia cortical: laminação desorganizada e neurônios dismórficos
  5. 5
    Células em balão (citoplasma amplo, vítreo, eosinofílico)
  6. 6
    Após crises prolongadas: neurônios "vermelhos" (necrose isquêmica)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Crise epiléptica = sinais e sintomas transitórios por atividade neuronal excessiva e síncrona.
  2. Epilepsia = predisposição duradoura a crises (definição prática da ILAE, 2014).
  3. Crises focais (começam numa rede de um hemisfério) ou generalizadas (envolvem os dois hemisférios desde o início).
  4. Lesões típicas: esclerose hipocampal, displasia cortical focal, tumores glioneuronais, cicatrizes de AVC e trauma.

O que é a epilepsia

Não é uma doença única, mas um grupo de condições com o mesmo desfecho: a rede neuronal perde o equilíbrio entre excitação e inibição e passa a disparar em sincronia.

A ILAE organiza o diagnóstico em três níveis: tipo de crise, tipo de epilepsia (focal, generalizada, combinada ou desconhecida) e síndrome epiléptica, sempre buscando a etiologia.

Crise é o evento; epilepsia é a predisposição. Uma crise provocada por causa aguda e reversível não é epilepsia.

Etiologias (ILAE)

A busca pela causa muda o tratamento: uma lesão estrutural focal pode ser operada; uma causa genética pode orientar o fármaco.

Estrutural

Esclerose hipocampal, displasia cortical, tumor, AVC, trauma, malformações.

Genética

Canalopatias (ex.: SCN1A na síndrome de Dravet); epilepsias generalizadas idiopáticas.

Infecciosa

Neurocisticercose (importante no Brasil), sequela de encefalite e meningite.

Metabólica

Erros inatos do metabolismo, deficiência de piridoxina.

Imune

Encefalites autoimunes (anti-NMDA, anti-LGI1).

Desconhecida

Ainda a maior parte dos casos.

Em 30 segundos

O essencial de fisiopatologia

  1. Desequilíbrio entre excitação (glutamato) e inibição (GABA).
  2. Canais iônicos alterados mudam a excitabilidade da membrana (canalopatias).
  3. Crises focais nascem numa rede; generalizadas envolvem circuitos tálamo-corticais.
  4. Crises repetidas reorganizam a rede: perda neuronal, gliose e brotamento de fibras musgosas.

Excitação × inibição

O neurônio normal dispara de forma isolada e é logo freado por interneurônios GABAérgicos. Na epilepsia, a excitação vence: grupos de neurônios disparam juntos, recrutam vizinhos e a descarga se propaga.

Mais excitação

  • Glutamato via receptores NMDA e AMPA
  • Canais de sódio que inativam mal
  • Novos circuitos recorrentes

Menos inibição

  • Perda de interneurônios GABAérgicos
  • Receptores GABA-A disfuncionais
  • Canais de potássio alterados

Da descarga à crise

No EEG, a assinatura da descarga em grupo é a espícula. Na célula, ela corresponde ao desvio paroxístico de despolarização.

  1. Foco

    Neurônios hiperexcitáveis.

  2. Sincronia

    Disparam juntos (espícula).

  3. Falha do freio

    Inibição ao redor cede.

  4. Propagação

    Recruta redes vizinhas e o outro hemisfério.

  5. Término

    Exaustão e inibição: período pós-ictal.

Esclerose hipocampal: causa e consequência

Muitas vezes há um insulto inicial na infância (crise febril prolongada, infecção, trauma). A perda de neurônios em CA1 e no hilo e a reorganização sináptica criam um circuito epileptogênico.

Excitotoxicidade

Excesso de glutamato e entrada de cálcio matam os neurônios mais vulneráveis.

Brotamento musgoso

Axônios das células granulares brotam e voltam ao próprio giro denteado: alça excitatória recorrente.

Gliose

Astrócitos reativos alteram o tamponamento de potássio e glutamato.

Lesão neuronal no estado de mal

Crises prolongadas causam dano neuronal mesmo com oxigenação adequada. Por isso o estado de mal epiléptico é emergência: após cerca de 30 minutos de crise tônico-clônica, o risco de lesão permanente aumenta. Na lâmina, aparecem neurônios vermelhos (citoplasma hipereosinofílico, núcleo picnótico) no hipocampo, no neocórtex e nas células de Purkinje.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Classificação de crises (ILAE 2017): início focal, generalizado ou desconhecido.
  2. Focal: com ou sem perda da percepção; pode evoluir para tônico-clônica bilateral.
  3. Generalizadas: tônico-clônica, ausência, mioclônica, atônica.
  4. Estado de mal: crise tônico-clônica de 5 minutos ou mais, ou crises sem recuperação entre elas.

Tipos de crise

O tipo de crise orienta exames e fármaco. Pergunte à testemunha o que aconteceu antes, durante e depois.

CriseComo se apresentaPistas
Focal perceptivaSintoma motor, sensitivo, autonômico ou psíquico com consciência preservadaAntiga "aura"; indica o lobo de origem
Focal disperceptivaOlhar parado, automatismos oroalimentares e manuaisTípica do lobo temporal; confusão depois
Focal para tônico-clônica bilateralComeça focal e generalizaSinal focal no início ou depois (paresia de Todd)
Tônico-clônica generalizadaEnrijecimento, depois abalos rítmicos bilateraisMordedura lateral de língua, incontinência, confusão
AusênciaParada de atividade por segundos, sem confusãoCrianças; ponta-onda de 3 Hz; desencadeada por hiperventilação
MioclônicaAbalos breves, sobretudo ao acordarEpilepsia mioclônica juvenil

Epilepsia do lobo temporal mesial

É a epilepsia focal mais comum em adultos e a que mais se associa à esclerose hipocampal. Também é a mais frequentemente refratária a fármacos — e a que melhor responde à cirurgia.

  • Antecedente frequente de crise febril prolongada na infância.
  • Aura epigástrica ascendente, medo, déjà vu.
  • Olhar parado, automatismos oroalimentares, postura distônica de um membro.
  • Confusão e, se no hemisfério dominante, afasia pós-ictal.

Estado de mal epiléptico

Pela ILAE (2015), o tempo t1 (5 minutos na tônico-clônica) marca quando tratar; t2 (30 minutos) marca quando passa a haver risco de lesão neuronal.

  • Tratar como emergência: via aérea, glicemia capilar, acesso venoso.
  • Glicose com tiamina se hipoglicemia ou suspeita de alcoolismo.
  • Rebaixamento persistente após a crise: pensar em estado de mal não convulsivo (EEG).

Crise ou síncope?

Crise tônico-clônica

  • Sem gatilho postural
  • Abalos prolongados, olhos abertos
  • Mordedura lateral de língua
  • Confusão pós-ictal de minutos a horas

Síncope

  • Em pé, calor, dor, emoção
  • Palidez, sudorese antes
  • Poucos abalos breves
  • Recuperação rápida e lúcida

Em 30 segundos

O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. O diagnóstico de epilepsia é clínico; EEG e RM apoiam e classificam.
  2. A histopatologia vem de peças de cirurgia de epilepsia ou necropsia.
  3. Esclerose hipocampal tipo 1 (ILAE): perda neuronal grave em CA1 e CA4, com gliose.
  4. Displasia cortical tipo II: neurônios dismórficos; tipo IIb também com células em balão.

Hipocampo: normal × esclerose hipocampal

No hipocampo normal, a faixa de neurônios piramidais é contínua de CA1 a CA4 e se encaixa no "C" do giro denteado. Na esclerose, a faixa se interrompe: CA1 e o hilo ficam vazios e firmes pela gliose, e o hipocampo encolhe.

Hipocampo normal

  • Faixa piramidal contínua CA1–CA4
  • Camada granular compacta e estreita
  • Pouca GFAP
  • Volume e arquitetura preservados

Esclerose hipocampal

  • CA1 e CA4 sem neurônios; CA2 poupado
  • Camada granular dispersa
  • Gliose fibrilar intensa (GFAP)
  • Hipocampo atrófico
Tipo (ILAE 2013)Padrão de perda neuronal
Tipo 1CA1 e CA4 graves; CA2 e CA3 menos (forma clássica e mais comum)
Tipo 2Predomínio em CA1
Tipo 3Predomínio em CA4 (esclerose do hilo)

Displasia cortical focal

Malformação do desenvolvimento cortical, causa importante de epilepsia refratária em crianças. As camadas do córtex se desorganizam e aparecem células anormais.

TipoAchadoComo reconhecer
ILaminação cortical anormalColunas ou camadas desorganizadas, sem células anormais
IIaNeurônios dismórficosNeurônios grandes, mal orientados, com Nissl agregado e neurofilamentos acumulados
IIbNeurônios dismórficos + células em balãoCélulas grandes de citoplasma amplo, vítreo e eosinofílico, às vezes multinucleadas
IIILaminação anormal junto a outra lesãoAo lado de esclerose hipocampal, tumor ou cicatriz

Classificação de consenso da ILAE (Blümcke et al., 2011). A displasia tipo II se associa à via mTOR.

Achado característico

Células em balão

Citoplasma amplo, vítreo e eosinofílico, núcleo excêntrico; aparecem na substância branca e na transição com o córtex na displasia tipo IIb e nos túberes da esclerose tuberosa.

Exames na prática

Depois de uma primeira crise, o objetivo é afastar causa aguda e estimar o risco de recorrência.

  1. Laboratório

    Glicemia, sódio, cálcio, magnésio, função renal e hepática; tóxicos quando indicado.

  2. EEG

    Pontas, ondas agudas ou ponta-onda; um EEG normal não exclui epilepsia. Privação de sono e repetição aumentam o rendimento.

  3. RM de encéfalo

    Protocolo para epilepsia: esclerose hipocampal (atrofia e hipersinal em T2/FLAIR), displasia, tumores, cisticercos.

  4. Vídeo-EEG

    Registra crises; confirma o diagnóstico e localiza o foco na avaliação pré-cirúrgica.

Diagnóstico diferencial

Na clínica, muitos eventos imitam crises; na lâmina, a perda neuronal hipocampal também tem outras causas.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Lesão hipóxico-isquêmica
Achado-chaveNeurônios vermelhos em CA1 e Purkinje
Como diferenciarContexto de parada cardíaca ou hipotensão; lesão difusa e bilateral, com necrose laminar cortical.
Doença de Alzheimer
Achado-chaveAtrofia hipocampal com emaranhados e placas
Como diferenciarIdosos com demência; emaranhados de tau e placas de amiloide, sem o padrão CA1/CA4 com dispersão granular.
Glioblastoma e outros tumores
Achado-chaveCrise como primeira manifestação
Como diferenciarLesão expansiva na RM; células atípicas infiltrativas.
Síncope
Achado-chavePerda breve de consciência por hipoperfusão
Como diferenciarGatilho postural, pródromo, recuperação rápida, sem confusão prolongada.
Crise não epiléptica psicogênica
Achado-chaveEvento sem correlato no EEG
Como diferenciarOlhos fechados, movimentos assíncronos e flutuantes; vídeo-EEG confirma.

Galeria neuropatológica

Lesões que geram crises e lesões que as crises deixam: compare cada imagem com o tecido normal.

Hipocampo normal

HE ou cresil violeta em pequeno aumento. Siga a faixa contínua de neurônios piramidais de CA1 a CA4 e o "C" compacto de células granulares do giro denteado. Use esta imagem como referência para a esclerose.

HEHipocampoNormal

Gliose na esclerose hipocampal

Imuno-histoquímica para GFAP em CA1 esclerótico. Astrócitos reativos com prolongamentos densos ocupam o lugar dos neurônios perdidos. Na RM, essa gliose é o hipersinal em T2/FLAIR.

Imuno-histoquímicaGFAPGliose

Displasia cortical: neurônio dismórfico

HE em 400x. Neurônio muito grande, mal orientado na camada, com corpúsculos de Nissl agregados na periferia e citoplasma amplo. Fora de lugar e sem a polaridade normal dos piramidais.

HEDisplasia corticalNeurônio dismórfico

Neurônios vermelhos após estado de mal

HE em 400x no setor CA1. Neurônios retraídos, com citoplasma intensamente eosinofílico e núcleo picnótico e escuro, sem nucléolo visível. Indicam lesão neuronal aguda, em geral 12–24 h após o insulto.

HELesão agudaCA1

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O essencial de tratamento

  1. Fármaco anticrise escolhido pelo tipo de crise e pelo perfil do paciente; monoterapia primeiro.
  2. Cerca de dois terços ficam livres de crises com fármacos.
  3. Falha de dois fármacos adequados = farmacorresistência: encaminhar a centro de epilepsia.
  4. Estado de mal: benzodiazepínico nos primeiros minutos e fármaco de 2ª linha em seguida.

Escolha do fármaco crônico

A dose é titulada até o controle ou a toxicidade. Em mulheres em idade fértil, evite o valproato sempre que houver alternativa, pelo alto risco de malformações e de prejuízo do neurodesenvolvimento.

SituaçãoOpções habituaisAtenção
Crises focaisLamotrigina, levetiracetam, carbamazepina, oxcarbazepinaCarbamazepina: hiponatremia, interações, HLA-B*15:02
Generalizadas (tônico-clônica, mioclônica)Valproato, levetiracetam, lamotriginaCarbamazepina pode piorar mioclonias e ausências
Ausência na infânciaEtossuximida, valproatoLamotrigina como alternativa
Gestante ou desejo de gestarLamotrigina, levetiracetamÁcido fólico; evitar valproato

Doses individualizadas pelo neurologista conforme bula e resposta.

Cirurgia e outras opções

Na epilepsia do lobo temporal mesial com esclerose hipocampal, a lobectomia temporal anterior com amígdalo-hipocampectomia é superior à continuação dos fármacos, com grande chance de controle das crises. A peça é a fonte das imagens desta página. Para quem não é candidato: estimulação do nervo vago, dieta cetogênica (sobretudo em crianças) e neuroestimulação.

Rotas de tratamento

Rota de emergência para o estado de mal epiléptico convulsivo, conforme a diretriz da American Epilepsy Society (2016) e o ensaio ESETT.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Artigo2014
    Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475–482.
  3. 3
    Livro-texto2017
    Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2017;58(4):522–530.
  4. 4
    Diretriz2013
    Blümcke I, Thom M, Aronica E, et al. International consensus classification of hippocampal sclerosis in temporal lobe epilepsy: a Task Force report from the ILAE Commission on Diagnostic Methods. Epilepsia. 2013;54(7):1315–1329.
  5. 5
    Diretriz2016
    Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48–61.
  6. 6
    Artigo2019
    Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med. 2019;381(22):2103–2113.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses de fármacos anticrise de uso contínuo são individualizadas pelo neurologista; no estado de mal, siga o protocolo da instituição.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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