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Atlas de Histologia • Tecido Conjuntivo

Artrite reumatoide

AR • rheumatoid arthritis (RA)

Doença autoimune crônica que tem como alvo a membrana sinovial. A sinóvia inflamada prolifera, forma o pannus e destrói a cartilagem articular e o osso subcondral, levando a erosões e deformidades. Também acomete pulmão, vasos, pele e olhos.

Poliartrite simétricaAutoimune (FR, anti-CCP)Sinovite e pannusErosão de cartilagem e osso
18–22 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça a lesão

Na AR, a lesão nasce na membrana sinovial, um tecido conjuntivo especializado que reveste a cápsula articular. Compare a sinóvia inflamada com o esquema da articulação.

Histopatologia

Figura 1. Sinovite reumatoide em HE: vilosidades sinoviais com revestimento hiperplásico de várias camadas, estroma denso de linfócitos e plasmócitos com folículo linfoide e vasos neoformados. No detalhe, pannus avançando sobre a cartilagem hialina.

Principais achados
  1. 1
    Hiperplasia do revestimento sinovial (sinoviócitos tipo A e B)
  2. 2
    Vilosidades sinoviais exuberantes
  3. 3
    Infiltrado de linfócitos T e B e plasmócitos, com folículos linfoides
  4. 4
    Neovascularização e depósitos de fibrina ("corpos de arroz")
  5. 5
    Pannus erodindo a cartilagem articular
  6. 6
    Osteoclastos e erosão do osso subcondral nas margens

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Doença autoimune sistêmica com alvo principal na sinóvia; prevalência em torno de 0,5–1% dos adultos, mais em mulheres.
  2. A sinóvia hiperplásica e inflamada forma o pannus, que destrói cartilagem e osso.
  3. Poliartrite simétrica de mãos e pés, rigidez matinal prolongada, poupando as interfalângicas distais.
  4. Marcadores: fator reumatoide e anti-CCP (mais específico).

O que é a artrite reumatoide

É uma doença autoimune crônica em que linfócitos T e B, macrófagos e sinoviócitos ativados transformam a sinóvia em um tecido inflamatório invasivo. As citocinas desse tecido ativam osteoclastos e enzimas que degradam a matriz.

Apesar do nome, é uma doença sistêmica: nódulos reumatoides, doença pulmonar intersticial, vasculite, esclerite e aterosclerose acelerada fazem parte do quadro.

AR = sinovite autoimune que vira pannus. O pannus é sinóvia proliferada e inflamada que cobre e destrói a cartilagem articular e erode o osso nas margens da articulação.

Quem tem e fatores de risco

Genes e ambiente se somam; a autoimunidade começa anos antes da artrite, com anticorpos já detectáveis no sangue.

Mulheres

Duas a três vezes mais que homens; pico entre 40 e 60 anos.

Epítopo compartilhado

Alelos HLA-DRB1 (DR4, DR1) com sequência comum que apresenta peptídeos citrulinados; PTPN22.

Tabagismo

Aumenta a citrulinação no pulmão; principal fator ambiental, sobretudo na AR anti-CCP positiva.

Infecções e microbiota

Periodontite (Porphyromonas gingivalis, que citrulina proteínas) é hipótese estudada.

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O essencial de fisiopatologia

  1. Proteínas citrulinadas (arginina convertida em citrulina) viram autoantígenos em pessoas predispostas.
  2. Linfócitos T CD4 (Th1, Th17) ativam macrófagos e linfócitos B na sinóvia.
  3. TNF, IL-6 e IL-1 sustentam a inflamação; são alvos dos biológicos.
  4. RANKL ativa osteoclastos (erosão); metaloproteinases degradam a cartilagem.

Da citrulinação à erosão

A doença se desenvolve em etapas; a fase pré-clínica com anticorpos pode durar anos antes da primeira articulação inchada.

  1. Citrulinação

    Pulmão, gengiva: tabaco, infecção.

  2. Autoimunidade

    Anti-CCP e FR no sangue.

  3. Sinovite

    T, B, macrófagos na sinóvia.

  4. Pannus

    Sinóvia invade a cartilagem.

  5. Erosão

    Osteoclastos e MMP.

As células da sinóvia reumatoide

Cada população tem papel próprio — e cada uma é alvo de uma classe de tratamento.

Sinoviócito tipo B

Semelhante a fibroblasto; na AR prolifera, resiste à apoptose e produz metaloproteinases que digerem colágeno e proteoglicanos.

Sinoviócito tipo A e macrófagos

Fonte principal de TNF, IL-1 e IL-6.

Linfócitos T e B

T CD4 orquestram; B formam folículos e se diferenciam em plasmócitos produtores de FR e anti-CCP.

Osteoclastos

Ativados por RANKL na interface pannus–osso: causam as erosões marginais.

Fator reumatoide e anti-CCP

AnticorpoAlvoSignificado
Fator reumatoidePorção Fc da IgG (em geral IgM anti-IgG)Presente em cerca de 70–80%; também em Sjögren, hepatite C, idosos e infecções crônicas
Anti-CCP (ACPA)Peptídeos citrulinadosSensibilidade semelhante e especificidade muito alta; aparece cedo e indica doença mais erosiva

Os dois juntos em título alto pesam mais nos critérios ACR/EULAR 2010 e indicam pior prognóstico.

Nódulo reumatoide

Lesão extra-articular mais comum, em áreas de pressão (antebraço, cotovelo, occipício) e, às vezes, no pulmão. Tem três zonas: centro de necrose fibrinoide, coroa de macrófagos em paliçada e periferia de tecido de granulação com linfócitos. Ocorre quase só em pacientes com FR positivo.

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O essencial de quadro clínico

  1. Poliartrite simétrica de pequenas articulações; interfalângicas distais poupadas.
  2. Rigidez matinal maior que 1 hora; sintomas sistêmicos (fadiga, febre baixa).
  3. Deformidades tardias: desvio ulnar, pescoço de cisne, botoeira.
  4. Manifestações extra-articulares aumentam a mortalidade.

A articulação reumatoide

No início há dor, calor e edema "borrachoso" (sinovite). Com a destruição da cartilagem, dos tendões e dos ligamentos, as articulações se deformam e perdem função.

Mãos e punhos

MCF e IFP; desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne e em botoeira.

Pés

Metatarsofalângicas: dor ao apoiar; teste do aperto lateral positivo.

Coluna cervical

Subluxação atlantoaxial: risco de compressão medular, sobretudo na intubação.

Manifestações extra-articulares

São mais comuns na doença soropositiva, de longa duração e em fumantes.

ÓrgãoManifestação
PeleNódulos reumatoides; vasculite com úlceras
PulmãoDoença intersticial, nódulos, derrame pleural
OlhosCeratoconjuntivite seca, episclerite, esclerite
Coração e vasosPericardite; aterosclerose acelerada
SangueAnemia de doença crônica; síndrome de Felty (esplenomegalia e neutropenia)
OutrosAmiloidose AA secundária; síndrome do túnel do carpo

AR × osteoartrite

Artrite reumatoide

  • Inflamatória e autoimune
  • MCF, IFP e punhos
  • Rigidez matinal > 1 h
  • Erosões marginais e osteopenia periarticular

Osteoartrite

  • Degenerativa
  • IFD (Heberden), IFP (Bouchard), joelho, quadril
  • Rigidez curta, < 30 min
  • Osteófitos e esclerose subcondral

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O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. O diagnóstico é clínico, sorológico e por imagem; a biópsia sinovial é exceção (excluir infecção, tumor, doença por depósito).
  2. Sinóvia reumatoide: hiperplasia do revestimento, infiltrado linfoplasmocitário, folículos, vasos novos e fibrina.
  3. Líquido sinovial inflamatório, com predomínio de neutrófilos e sem cristais.
  4. Critérios ACR/EULAR 2010: ≥ 6 de 10 pontos classifica como AR.

Sinóvia normal × sinóvia reumatoide

A comparação com a sinóvia normal mostra o quanto ela muda. Procure primeiro a espessura do revestimento, depois o tipo de infiltrado e, por fim, a interface com a cartilagem.

Sinóvia normal

  • 1–2 camadas de sinoviócitos
  • Sem membrana basal sob o revestimento
  • Conjuntivo frouxo ou adiposo
  • Poucos vasos e raras células inflamatórias

Sinóvia reumatoide

  • Revestimento com várias camadas
  • Vilosidades exuberantes
  • Linfócitos, plasmócitos e folículos
  • Vasos novos, fibrina, pannus

O pannus e a destruição articular

O pannus é um tecido de granulação inflamado que cresce a partir da sinóvia, cobre a superfície da cartilagem e a invade. Na interface, condrócitos morrem, a matriz perde proteoglicanos (menos metacromasia) e, nas margens sem cartilagem, osteoclastos escavam o osso.

Achado característico

Pannus sobre a cartilagem

Faixa de tecido inflamatório vascularizado avançando sobre a cartilagem hialina; na borda, lacunas de reabsorção com osteoclastos multinucleados (lacunas de Howship).

Com o tempo, o pannus pode unir os ossos por tecido fibroso e depois ósseo: anquilose.

Critérios de classificação ACR/EULAR 2010

Aplicam-se a quem tem ao menos uma articulação com sinovite clínica não explicada por outra doença. Somam-se pontos de quatro domínios; ≥ 6 classifica como AR.

DomínioItensPontos
Articulações1 grande → 2–10 grandes → 1–3 pequenas → 4–10 pequenas → mais de 10 (≥ 1 pequena)0 a 5
SorologiaFR e anti-CCP negativos → baixo título → alto título (> 3x o limite)0 a 3
Provas inflamatóriasVHS e PCR normais → alguma alterada0 a 1
Duração< 6 semanas → ≥ 6 semanas0 a 1

Erosão típica na radiografia permite classificar mesmo sem atingir a pontuação.

Imagem e líquido sinovial

  1. Radiografia

    Osteopenia periarticular, redução simétrica do espaço articular, erosões marginais.

  2. Ultrassonografia e RM

    Detectam sinovite e erosões antes da radiografia; RM mostra edema ósseo.

  3. Líquido sinovial

    Turvo, inflamatório (leucócitos acima de 2.000/µL, predomínio de neutrófilos), sem cristais e cultura negativa.

Diagnóstico diferencial

Toda poliartrite nova merece pensar em infecção viral, outras doenças do conjuntivo e artrites por cristais.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Lúpus eritematoso sistêmico
Achado-chaveArtrite não erosiva
Como diferenciarFAN, anti-dsDNA, pele, rim e citopenias; deformidade de Jaccoud redutível.
Osteoartrite
Achado-chaveDegeneração da cartilagem
Como diferenciarIFD, rigidez curta, osteófitos; sinóvia com pouca inflamação.
Gota poliarticular
Achado-chaveCristais de urato
Como diferenciarCristais em agulha com birrefringência negativa; tofos com cristais e reação de corpo estranho.
Artrite psoriásica
Achado-chavePsoríase, dactilite, IFD
Como diferenciarFR e anti-CCP em geral negativos; entesite; neoformação óssea.
Síndrome de Sjögren
Achado-chaveFR positivo e secura
Como diferenciarAnti-Ro/La; sialoadenite focal; artrite leve e não erosiva.

Galeria histopatológica

Da sinóvia ao nódulo: compare cada achado com o conjuntivo normal da articulação.

Sinóvia normal

HE, médio aumento. Revestimento de uma a duas camadas de sinoviócitos, sem membrana basal, sobre conjuntivo frouxo com adipócitos e capilares. É a referência para medir a hiperplasia da AR.

HENormalSinoviócitos

Folículo linfoide e plasmócitos

Sinóvia reumatoide em maior aumento: agregado linfoide, às vezes com centro germinativo, rodeado de plasmócitos (núcleo excêntrico em "roda de carroça", halo perinuclear claro). Os plasmócitos produzem FR e anti-CCP no próprio tecido.

HEPlasmócitosFolículo

Corpos de arroz e fibrina

Depósitos de fibrina na superfície da sinóvia e soltos no líquido articular; organizados, formam os "corpos de arroz". Indicam exsudação intensa de proteínas plasmáticas na sinovite crônica.

HEFibrinaExsudato

Nódulo reumatoide

Subcutâneo do antebraço em HE, pequeno aumento. Centro róseo de necrose fibrinoide cercado por macrófagos alongados dispostos em paliçada, perpendiculares à necrose, e periferia de tecido de granulação com linfócitos.

HEGranuloma em paliçadaExtra-articular

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O essencial de tratamento

  1. Iniciar DMARD logo após o diagnóstico; metotrexato é a âncora do tratamento.
  2. Estratégia "treat to target": reavaliar a cada 1–3 meses e ajustar até remissão ou baixa atividade.
  3. Corticoide só como ponte, na menor dose e pelo menor tempo.
  4. Sem resposta em 3–6 meses: acrescentar biológico ou inibidor de JAK (avaliando risco).

Estratégia em etapas (EULAR 2022)

A meta é parar a sinovite antes que o pannus cause erosões. Melhora esperada em 3 meses e alvo atingido em 6; caso contrário, troca-se a estratégia.

  1. Fase 1

    Metotrexato + corticoide-ponte.

  2. Fase 2a

    Sem fator de mau prognóstico: outro DMARD sintético.

  3. Fase 2b

    Com mau prognóstico: biológico ou JAK.

  4. Fase 3

    Trocar de mecanismo se falhar.

Fatores de mau prognóstico

FR e/ou anti-CCP em título alto, atividade alta, erosões precoces e falha de dois DMARDs sintéticos.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário. Doses de biológicos e inibidores de JAK seguem a bula e o especialista; o nome do medicamento abre a ficha.

Além dos remédios

  • Parar de fumar: piora a doença e reduz a resposta ao tratamento.
  • Exercício, fisioterapia e terapia ocupacional para preservar função.
  • Controle do risco cardiovascular, vacinação e prevenção de osteoporose.
  • Cirurgia (sinovectomia, artroplastia) nas articulações já destruídas.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
  2. 2
    Livro-texto2021
    Ross MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas — correlações com biologia celular e molecular. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
  3. 3
    Artigo2010
    Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569–2581.
  4. 4
    Artigo2038
    Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016;388(10055):2023–2038.
  5. 5
    Artigo2023
    Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3–18.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses de DMARDs, biológicos e inibidores de JAK devem seguir o especialista, a bula e o protocolo local.

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