AVC hemorrágico • hemorragia intracerebral espontânea • HIC
Responde por cerca de um em cada cinco acidentes vasculares cerebrais, mas concentra a maior parte da mortalidade. Durante muito tempo foi tratado como sem tratamento — e essa resignação virou profecia. Hoje se sabe que o desfecho depende do que se faz na primeira hora: baixar a pressão, reverter a anticoagulação e impedir que o hematoma cresça.
Bundle na primeira horaSistólica abaixo de 140Reverter anticoagulaçãoExpansão é o inimigo
20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026
Em 30 segundos
O essencial de visão geral
A hemorragia intracerebral é cerca de 1 em cada 5 AVC, com mortalidade em 30 dias da ordem de 40%.
A lesão primária já está feita; a expansão do hematoma nas primeiras horas é o alvo modificável.
Clínica não separa hemorrágico de isquêmico: tomografia sem contraste imediata antes de qualquer decisão.
Bundle em até 1 hora (pressão, glicemia, temperatura, reversão) e unidade de AVC ou UTI mudam o desfecho.
O que é AVE hemorrágico
O acidente vascular encefálico hemorrágico é o quadro neurológico agudo causado pelo extravasamento de sangue para dentro do crânio. Duas entidades muito diferentes são reunidas sob esse nome: a hemorragia intraparenquimatosa, em que o sangue invade o próprio tecido cerebral, e a hemorragia subaracnóidea, em que o sangramento ocorre no espaço entre a aracnoide e a pia-máter, quase sempre por ruptura de aneurisma.
Este artigo trata principalmente da hemorragia intraparenquimatosa, que é a forma mais frequente e a que o plantonista mais encontra. A hemorragia subaracnóidea tem raciocínio próprio e é abordada na aba de cenários especiais.
Corresponde a cerca de um em cada cinco acidentes vasculares cerebrais, mas responde por parcela desproporcional da mortalidade e da incapacidade. A mortalidade em 30 dias é da ordem de 40%, e menos da metade dos sobreviventes recupera independência funcional.
Como o dano acontece
A lesão ocorre em duas fases, e apenas a segunda é modificável na sala de emergência. A ruptura em si já aconteceu quando o paciente chega; o que a equipe ainda pode influenciar é quanto sangue a mais vai entrar no parênquima nas horas seguintes e quanto dano secundário esse volume vai produzir ao longo dos dias.
Lesão primária — a ruptura vascular destrói mecanicamente o tecido e cria efeito de massa imediato. Já está consumada quando o paciente chega.
Expansão do hematoma — o sangramento continua nas primeiras horas em parcela significativa dos casos. É a única variável realmente modificável e o alvo de todo o tratamento agudo.
Edema perilesional — desenvolve-se ao longo de dias, por efeito osmótico dos produtos de degradação e por inflamação.
Neurotoxicidade do sangue — hemoglobina, ferro, trombina e heme desencadeiam estresse oxidativo e morte neuronal.
Hipertensão intracraniana e hidrocefalia — por volume, por edema ou por bloqueio da circulação liquórica quando há extensão ventricular.
A janela da expansão
O crescimento do hematoma concentra-se nas primeiras 3 a 6 horas e se associa de forma independente a pior desfecho funcional e a maior mortalidade. Cada mililitro adicional conta.
Isso explica por que o tempo importa tanto aqui quanto no AVE isquêmico, ainda que por um motivo diferente: não se trata de reperfundir, e sim de estancar.
A profecia que se cumpria sozinha
Por décadas o AVE hemorrágico foi tratado como condição sem tratamento, o que levava a limitação precoce de cuidados e, previsivelmente, a desfechos ruins. A demonstração de que um pacote simples de metas fisiológicas melhora o desfecho quebrou esse ciclo — e mudou a postura esperada do plantonista. Na análise do INTERACT3, a redução das ordens precoces de não reanimar explicou cerca de metade da queda da letalidade com o bundle.
Hemorrágico ou isquêmico
À beira do leito, os dois são indistinguíveis com segurança. Alguns achados aumentam a probabilidade de hemorragia, mas nenhum permite dispensar a tomografia — e é justamente por isso que a imagem é o primeiro passo obrigatório.
Achado
Sugere hemorrágico
Sugere isquêmico
Cefaleia intensa no início
Mais frequente
Menos comum
Vômitos
Mais frequentes
Incomuns, salvo em fossa posterior
Rebaixamento precoce
Comum e progressivo
Menos comum no início
Pressão arterial na chegada
Muito elevada, frequentemente acima de 180 mmHg
Elevada, porém em geral menos extrema
Evolução dos sintomas
Piora progressiva em minutos a horas
Déficit máximo desde o início ou em degraus
Crise epiléptica de início
Mais frequente, sobretudo em hematoma lobar
Incomum
Rigidez de nuca
Sugere extensão ventricular ou hemorragia subaracnóidea
Ausente
Nenhuma combinação clínica é suficiente. A tomografia de crânio sem contraste é obrigatória antes de qualquer decisão terapêutica — e é ela que separa o paciente que receberá trombolítico daquele em que o trombolítico seria fatal.
E a pressão na ambulância?
A tentação de baixar a pressão ainda no pré-hospital esbarra justamente na impossibilidade de separar os dois tipos de AVC sem imagem. O INTERACT4 (2024) testou redução para 130–140 mmHg na ambulância em suspeita de AVC com PAS ≥ 150 mmHg: não houve benefício global, com sinal de benefício na hemorragia e de dano no isquêmico. Até que a tomografia defina o tipo, a meta intensiva não deve ser aplicada às cegas.
Hemorragia confirmada
Redução precoce para PAS < 140 mmHg: menor chance de desfecho ruim.
Isquemia
Mesma redução às cegas associou-se a pior desfecho funcional.
Por que isso importa
Os números explicam a urgência: uma doença menos frequente que o isquêmico, mas com letalidade muito maior, cuja evolução depende de medidas simples feitas cedo e sustentadas por dias. A internação em unidade especializada, com protocolo escrito e metas conferidas, é parte do tratamento — não um detalhe logístico.
Proporção
Cerca de 20% dos acidentes vasculares cerebrais, com contribuição desproporcional para mortalidade.
Mortalidade
Aproximadamente 40% em 30 dias, com metade das mortes ocorrendo nos primeiros dias.
Expansão
Ocorre em parcela relevante dos casos nas primeiras horas e é o alvo modificável.
Tempo
O bundle deve ser iniciado em até 1 hora e mantido por 7 dias.
Unidade de AVC
Internação em unidade especializada tem evidência forte de benefício.
O que mudou recentemente (2024–2026)
Em pouco mais de dois anos, a hemorragia intracerebral ganhou mais ensaios positivos do que nas duas décadas anteriores — e também perdeu uma promessa. Os pontos abaixo resumem as principais mudanças, com a fonte de cada uma.
Diretriz europeia ESO/EANS 2025 — recomenda o bundle organizado, a redução pressórica precoce (benefício mais claro nas primeiras 6 horas), CCP em vez de plasma na varfarina e desaconselha transfusão de plaquetas, anticonvulsivante profilático, corticoide e ordens gerais de limitação nas primeiras 24 horas.
Andexanet — o ANNEXA-I (2024) reduziu a expansão, mas dobrou a trombose (14,6% × 6,9%) sem ganho funcional; o fabricante retirou o produto do mercado dos EUA em dezembro de 2025. O complexo protrombínico de 4 fatores passou a ser o padrão prático para os inibidores do fator Xa.
Cirurgia — ENRICH (2024): evacuação minimamente invasiva precoce melhora o desfecho funcional em hematomas lobares; SWITCH (2024): craniectomia descompressiva no hematoma profundo grave com sinal de benefício, evidência fraca.
Pré-hospitalar — INTERACT4 (2024): baixar a PA na ambulância antes da imagem não é recomendado de rotina.
Profilaxia de TEV — compressão pneumática desde a admissão; heparina profilática a partir de 24–48 horas, com hematoma estável (AHA 2022).
Hemostáticos — ácido tranexâmico e fator VIIa reduzem a expansão, mas sem melhora funcional comprovada; seguem fora da rotina.
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O essencial de causas
Cerca de 4 em cada 5 hemorragias são primárias: hipertensiva (profunda) ou angiopatia amiloide (lobar).
A localização é a melhor pista etiológica: profundo em hipertenso, lobar no idoso.
Jovem, lobar sem hipertensão, HSA associada ou extensão ventricular desproporcional: procurar causa vascular.
Hemorragia cerebelar pode deteriorar em horas — vigilância cirúrgica desde a chegada.
As duas grandes etiologias primárias
Cerca de quatro em cada cinco hemorragias intraparenquimatosas são primárias, ou seja, resultam de doença de pequenos vasos. A localização do hematoma é a pista mais útil para distinguir os dois mecanismos — e para decidir quem precisa de investigação vascular adicional.
Hipertensiva — profunda
Arteriolosclerose e lipo-hialinose das artérias perfurantes, com formação de microaneurismas que se rompem.
Localizações típicas: putame, tálamo, ponte, cerebelo e núcleo caudado.
Paciente mais jovem, hipertenso de longa data e frequentemente com controle irregular.
Angiopatia amiloide — lobar
Depósito de proteína beta-amiloide na parede de arteríolas corticais e leptomeníngeas, tornando-as friáveis.
Localização típica: lobar, na junção entre substância cinzenta e branca, poupando os núcleos da base.
Idoso, com alta taxa de recorrência e frequente associação a declínio cognitivo.
Somam-se as causas relacionadas a fármacos e a drogas, sobretudo anticoagulantes e cocaína.
Suspeite em jovens, em localização atípica e na ausência de hipertensão.
Regra prática: hematoma profundo em hipertenso costuma dispensar investigação vascular extensa; hematoma lobar em jovem, com hemorragia subaracnóidea associada ou com extensão ventricular desproporcional, exige angiotomografia ou angiografia em busca de causa vascular tratável.
Localização e síndrome clínica
Cada território produz uma síndrome reconhecível, e reconhecê-la ajuda a prever complicações: o tálamo e o caudado sangram para dentro dos ventrículos, o cerebelo comprime o tronco e o quarto ventrículo, a ponte leva ao coma precoce. Antecipar essas trajetórias é o que define quem precisa de vigilância cirúrgica desde a chegada.
Localização
Quadro típico
Observação
Putame
Hemiparesia contralateral, hemi-hipoestesia, desvio do olhar para o lado da lesão, afasia se dominante
É a localização mais frequente da hemorragia hipertensiva
Tálamo
Hemi-hipoestesia proeminente, hemiparesia, desvio do olhar para baixo e para dentro, pupilas mióticas pouco reagentes
Alto risco de extensão ventricular e de hidrocefalia
Lobar
Déficit conforme o lobo acometido, com crise epiléptica e cefaleia mais frequentes
Sugere angiopatia amiloide no idoso e causa vascular no jovem
Cerebelo
Ataxia, vertigem, vômitos, nistagmo e cefaleia occipital, tipicamente sem hemiparesia
Risco de deterioração súbita por compressão de tronco e hidrocefalia — vigilância cirúrgica obrigatória
Ponte
Coma precoce, tetraparesia, pupilas puntiformes reagentes, hipertermia e movimentos oculares anormais
Prognóstico reservado; habitualmente sem indicação cirúrgica
Núcleo caudado
Cefaleia, confusão, rigidez de nuca, com déficit motor discreto
Pode simular hemorragia subaracnóidea pela extensão ventricular precoce
A hemorragia cerebelar merece destaque próprio: o paciente pode estar lúcido e conversando e evoluir para coma em poucas horas. Diante de hematoma cerebelar, avalie precocemente indicação cirúrgica e mantenha monitorização estreita.
Fatores de risco e gatilhos
A anamnese dirigida na chegada não é formalidade: anticoagulante, álcool, cocaína e hepatopatia mudam a conduta da primeira hora, enquanto a hipertensão crônica orienta a prevenção secundária. Pergunte ativamente — o paciente rebaixado não vai contar, e o acompanhante precisa ser questionado nominalmente sobre cada um desses itens.
Hipertensão arterial
É o principal fator de risco modificável, presente na maioria dos casos. O controle pressórico crônico é a medida com maior impacto preventivo.
Anticoagulantes
Multiplicam o risco e agravam o prognóstico. A hemorragia associada a anticoagulante expande mais e por mais tempo.
Idade avançada
Risco crescente, sobretudo pela angiopatia amiloide, que é a principal causa de hematoma lobar no idoso.
Álcool
Consumo elevado aumenta o risco, tanto por hipertensão quanto por alteração da coagulação e da função plaquetária.
Cocaína e simpaticomiméticos
Causa importante em jovens, por pico hipertensivo agudo e por vasculopatia. Pergunte ativamente sobre uso recente.
Coagulopatias
Plaquetopenia, hepatopatia, uremia e discrasias hereditárias. Corrigir o distúrbio faz parte do tratamento agudo.
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O essencial de reconhecer
O relógio começa na porta: tomografia, pressão em queda, anticoagulação revertida e neurocirurgia acionada quando indicada.
Glicemia capilar imediata; Glasgow e NIHSS com horário; horário de início dos sintomas.
Pergunte por anticoagulante, antiplaquetário, hepatopatia e cocaína — e reverta sem esperar exames.
Não defina prognóstico nem limite suporte nas primeiras 24 a 48 horas.
A abordagem na primeira hora
O relógio começa na porta. A meta é sair da sala de emergência com a tomografia feita, a pressão em queda, a anticoagulação revertida e a neurocirurgia acionada quando indicada. As etapas correm em paralelo, não em fila: enquanto um membro da equipe leva à tomografia, outro já prepara a droga titulável e confere o anticoagulante em uso.
Via aérea, ventilação e circulação
Considere intubação diante de rebaixamento com incapacidade de proteger a via aérea.
Tomografia de crânio sem contraste imediata
É ela que define a conduta e afasta a indicação de trombolítico.
Glicemia capilar
Imediatamente — a hipoglicemia é o grande imitador de acidente vascular cerebral.
Glasgow, NIHSS e horário
Registre a escala de coma de Glasgow e o NIHSS, com horário, e defina o horário do início dos sintomas.
Anamnese dirigida e coagulação
Pergunte ativamente sobre anticoagulante, antiplaquetário, hepatopatia e uso de cocaína, e colha coagulograma e hemograma.
Controle pressórico
Meta de sistólica abaixo de 140 mmHg em até 1 hora, evitando quedas abruptas.
Reverta a anticoagulação na mesma hora
Sem esperar a evolução clínica ou nova imagem.
Volume, escore e neurocirurgia
Calcule o volume do hematoma e o escore prognóstico, e acione a neurocirurgia conforme localização e volume.
Internação
Unidade de acidente vascular cerebral ou terapia intensiva, com reavaliação neurológica seriada.
A armadilha do prognóstico precoce
Decisões de limitação de suporte tomadas nas primeiras horas se associam a pior desfecho de forma independente — em parte porque elas próprias produzem o desfecho que previram. As recomendações atuais (Neurocritical Care Society 2024; ESO/EANS 2025) sugerem adiar essa discussão, quando possível, para além das primeiras 24 a 48 horas, e não usar escores isolados para decidir.
Imagem
A tomografia sem contraste responde às perguntas da primeira hora; os demais exames respondem à pergunta “por quê?”. Cada método tem seu momento: não atrase o tratamento esperando angiotomografia ou ressonância no paciente instável, mas também não dispense a investigação vascular no perfil que a exige.
Exame
Quando e para quê
Tomografia sem contraste
Exame de escolha na emergência. O sangue agudo aparece hiperdenso, e o exame permite medir o volume, identificar extensão ventricular, desvio de linha média e hidrocefalia. É rápido, disponível e suficiente para iniciar o tratamento.
Angiotomografia
Indicada quando se suspeita de causa vascular subjacente — paciente jovem, hematoma lobar, ausência de hipertensão, hemorragia subaracnóidea associada ou extensão ventricular desproporcional. Pode mostrar o sinal do extravasamento de contraste (spot sign), marcador de risco de expansão.
Ressonância magnética
Útil na investigação etiológica após a fase aguda. As sequências sensíveis a produtos sanguíneos detectam micro-hemorragias e siderose cortical, que sustentam o diagnóstico de angiopatia amiloide (critérios de Boston 2.0), além de revelar tumor, cavernoma e trombose venosa.
Angiografia digital
Padrão para caracterizar malformação arteriovenosa, aneurisma e fístula quando a angiotomografia não é conclusiva e a suspeita permanece.
Tomografia de controle
Repetir diante de qualquer piora neurológica, e de forma programada nas primeiras 24 horas em muitos protocolos, para documentar expansão e reavaliar indicação cirúrgica.
Marcadores tomográficos de risco de expansão que valem conhecer: hematoma de forma irregular, densidade heterogênea, sinal do redemoinho, sinal da ilha e o sinal do extravasamento de contraste na angiotomografia. Nenhum deles muda a conduta isoladamente, mas todos justificam vigilância mais próxima.
Exames complementares
Os exames laboratoriais servem a dois propósitos: orientar a reversão (coagulograma, plaquetas, função renal) e descobrir a causa ou o imitador (glicemia, toxicológico, gravidez). Nenhum deles deve atrasar a reversão em paciente sabidamente anticoagulado — colha e trate ao mesmo tempo.
Coagulograma e plaquetas
Tempo de protrombina com RNI, tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas. Definem a necessidade e o tipo de reversão.
Glicemia
Imediata, à beira do leito. Hipoglicemia imita déficit focal e hiperglicemia se associa a pior desfecho.
Eletrocardiograma e troponina
Alterações de repolarização e elevação de troponina são frequentes por descarga adrenérgica, e nem sempre indicam evento coronariano.
Função renal e hepática
Orientam ajuste de fármacos e identificam coagulopatia da hepatopatia e da uremia. A função renal também estima o acúmulo de dabigatrana.
Toxicológico
Rastreio para cocaína e simpaticomiméticos em jovens e em hemorragia sem causa evidente.
Teste de gravidez
Em mulheres em idade fértil, pela possibilidade de eclâmpsia e pelas implicações de conduta e de imagem.
O eletrocardiograma da lesão cerebral
A descarga simpática da hemorragia produz alterações de repolarização que assustam — ondas T profundas, QT longo, troponina discretamente elevada — sem que haja oclusão coronariana. Já a bradicardia associada a hipertensão e respiração irregular é o reflexo de Cushing, sinal tardio de hipertensão intracraniana grave: nesse caso o problema é o cérebro, e a conduta é neurocirúrgica.
O que o monitor mostra na hemorragia intracraniana
Alterações de origem neurológica, não cardíaca — trate o cérebro, não o traçado.
Ondas T cerebrais
Típicas da hemorragia subaracnóidea e da hemorragia intraparenquimatosa extensa: ondas T invertidas, largas e profundas, com QT longo, sem significado coronariano.
T invertidas, largas e profundas nas precordiais
QT prolongado
Bradicardia relativa
Bradicardia sinusal (reflexo de Cushing)
Bradicardia com hipertensão arterial e respiração irregular: sinal tardio de herniação iminente por efeito de massa ou hidrocefalia.
Ritmo sinusal regular, P antes de cada QRS
FC ≈ 45 bpm
QRS estreito
Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.
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O essencial de escores
Volume = (A × B × C) ÷ 2, com C = nº de cortes × espessura do corte.
Limiares: 15 mL no cerebelo, 30 mL no ICH Score, > 60 mL com mortalidade muito elevada.
ICH Score (0–6) = Glasgow + idade ≥ 80 + volume ≥ 30 mL + sangue intraventricular + origem infratentorial.
Escore serve para comunicar e estratificar — não para decidir sozinho a limitação de suporte.
Volume do hematoma — método ABC/2
O método ABC/2 estima o volume de um hematoma aproximando-o de um elipsoide. É rápido, reprodutível e suficiente para as decisões da fase aguda: basta medir dois diâmetros no corte em que o hematoma aparece maior e contar em quantos cortes ele aparece. O resultado alimenta diretamente o ICH Score e as indicações cirúrgicas.
Volume (mL) = (A × B × C) ÷ 2 — A e B em centímetros no maior corte; C = número de cortes com hematoma × espessura do corte (em cm).
A — maior diâmetro
Maior diâmetro do hematoma, em centímetros, no corte em que ele aparece maior.
B — diâmetro perpendicular
Maior diâmetro perpendicular a A, em centímetros, no mesmo corte.
C — extensão craniocaudal
Número de cortes em que o hematoma aparece multiplicado pela espessura do corte (10 mm = 1 cm; 5 mm = 0,5 cm; 3, 2,5 ou 1,25 mm conforme o protocolo). Exemplo: 8 cortes de 5 mm = 4 cm.
Multiplique e divida por 2
Exemplo: A 4,2 cm × B 3,0 cm × C 4 cm = 50,4 ÷ 2 ≈ 25 mL.
O que o volume significa
O método superestima hematomas de forma muito irregular e os que já sofreram expansão, e é menos preciso em hemorragia com extensão ventricular volumosa. Serve para decisão rápida à beira do leito, não para volumetria de pesquisa. As faixas abaixo são as mesmas que a calculadora original usava para interpretar o resultado.
Menor que 15 mL — hematoma pequeno
Abaixo do limiar do escore prognóstico. Mantenha o bundle e reavalie com nova tomografia diante de qualquer piora — o hematoma pode expandir.
De 15 a 30 mL — moderado
Ainda abaixo do limiar de 30 mL do escore. Se for cerebelar, este volume já é referência para avaliação cirúrgica urgente.
De 30 a 60 mL — volumoso
Pontua no escore prognóstico. Avalie efeito de massa, desvio de linha média e indicação neurocirúrgica (no lobar, faixa do ENRICH).
Acima de 60 mL — muito volumoso
Associado a mortalidade elevada, sobretudo com rebaixamento. Acione a neurocirurgia e mantenha o suporte completo.
Do volume à decisão cirúrgica
Volume isolado não decide cirurgia: a localização e a trajetória clínica pesam tanto quanto o número. A ferramenta abaixo cruza os três com os critérios publicados (AHA/ASA 2022, ESO/EANS 2025, ENRICH e SWITCH) para orientar a conversa com a neurocirurgia — não para substituí-la.
Hematoma: localização, volume e evolução
Escolha a localização, a faixa de volume pelo ABC/2 e a situação clínica.
Preencha os três campos.
Apoio à discussão com a neurocirurgia; a decisão considera também idade, comorbidades, Glasgow e vontade expressa do paciente.
Glasgow na admissão
O Glasgow é o primeiro item do ICH Score e o principal marcador de trajetória: queda de dois ou mais pontos indica expansão, hidrocefalia ou crise não convulsiva até prova em contrário. Registre por componentes, antes da sedação, e repita em intervalos fixos.
Escala de Coma de Glasgow (com Glasgow-Pupilas)
Escolha a melhor resposta de cada componente. Para o ICH Score: 13–15 = 0 ponto; 5–12 = 1 ponto; 3–4 = 2 pontos.
Escala de Coma de Glasgow—
GCS-P (Glasgow-Pupilas)—
Componente mais grave—
Via aérea—
Classificação—
Glasgow ≤ 8 é o limiar clássico para via aérea definitiva, mas a decisão considera também reflexos protetores, ventilação e trajetória.
ICH Score
Escore prognóstico validado (Hemphill, 2001) que estima a mortalidade em 30 dias a partir de cinco variáveis simples, todas disponíveis na admissão. Varia de 0 a 6 pontos: some os itens abaixo e localize o total na tabela de mortalidade.
Variável
Categoria
Pontos
Escala de coma de Glasgow
13 a 15 / 5 a 12 / 3 a 4
0 / 1 / 2
Idade
Menor que 80 anos / 80 anos ou mais
0 / 1
Volume do hematoma
Menor que 30 mL / 30 mL ou mais
0 / 1
Extensão intraventricular
Ausente / presente
0 / 1
Origem infratentorial (tronco ou cerebelo)
Não / sim
0 / 1
0 → ≈ 0%1 → 13% · 2 → 26%
3 → 72%Risco elevado
4 → 97%5–6 → próxima de 100%
Como ler o ICH Score sem cair na profecia
As taxas originais foram obtidas em coortes em que a limitação precoce de suporte era frequente. Usar o escore para justificar limitação nas primeiras horas cria uma profecia autorrealizável: o paciente morre porque o tratamento foi retirado, e o escore “acerta”. Ele serve para comunicação, estratificação e pesquisa — não para decidir sozinho o destino do paciente.
Pontuação
Mortalidade em 30 dias
Leitura
0
Próxima de 0%
Prognóstico favorável
1
Cerca de 13%
Prognóstico ainda favorável
2
Cerca de 26%
Risco intermediário
3
Cerca de 72%
Risco elevado
4
Cerca de 97%
Risco muito elevado
5
Próxima de 100%
Risco extremo
6
Próxima de 100%
Risco extremo (estimado; nenhum paciente com 6 pontos na coorte original)
Escore 3 ou mais: ainda assim, mantenha o tratamento pleno e adie a definição prognóstica.
Calculadora interativa com as cinco variáveis: ICH Score do MedFoco. Para gravidade clínica do AVC, use também a Escala NIHSS.
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O essencial de pressão e reversão
O bundle (INTERACT3) melhora função e reduz mortalidade: o ganho vem do pacote, não de um item.
PAS 150–220 mmHg: baixar para ≈ 140 (faixa 130–150) em até 1 h, de forma suave e sustentada; abaixo de 130 é potencialmente nocivo.
Reverter na mesma hora: CCP + vitamina K (varfarina), idarucizumabe (dabigatrana), CCP (anti-Xa), protamina (heparina).
Antiplaquetário com plaquetas normais: não transfundir plaquetas (PATCH).
O bundle da primeira hora
A demonstração mais importante da última década é que um pacote de metas fisiológicas simples, aplicado de forma protocolada e iniciado em até 1 hora, melhora a recuperação funcional e reduz a mortalidade. O ganho vem do conjunto, e não de um item isolado — no INTERACT3, nenhum componente sozinho explicava o benefício, e parte dele veio de equipes que deixaram de desistir cedo.
Pressão arterial
Reduzir a sistólica para abaixo de 140 mmHg em até 1 hora e manter a meta, evitando variabilidade e quedas abruptas.
Glicemia
Alvo de 110 a 140 mg/dL em não diabéticos e de 140 a 180 mg/dL em diabéticos, evitando tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia.
Temperatura
Manter igual ou abaixo de 37,5 °C, com antitérmico e medidas físicas conforme necessário.
Anticoagulação
Reversão rápida, com meta de RNI abaixo de 1,5 na hemorragia associada a antagonista da vitamina K, iniciada na primeira hora.
Manutenção
As metas devem ser sustentadas por até 7 dias, e não apenas atingidas uma vez na sala de emergência.
O que torna esse pacote implementável em qualquer serviço brasileiro é que ele não depende de tecnologia cara: depende de protocolo escrito, de metas explícitas e de alguém responsável por conferir se foram atingidas.
Quanto e quão rápido baixar
A diretriz AHA/ASA 2022 traduz os ensaios INTERACT2 e ATACH-2 assim: com sistólica entre 150 e 220 mmHg, baixar para cerca de 140 mmHg, mantendo a faixa de 130 a 150 mmHg, é seguro e razoável; levar abaixo de 130 mmHg é potencialmente nocivo (no ATACH-2, a meta de 110–139 aumentou eventos renais sem ganho). Iniciar em até 2 horas do início e atingir a meta em 1 hora é o que mais beneficia.
Duas cautelas importantes. Existe relação em J entre a magnitude da redução e o desfecho — quedas muito grandes e muito rápidas, sobretudo a partir de sistólicas extremas, podem piorar o resultado. E a variabilidade da pressão nas primeiras horas se associa de forma independente a pior desfecho, o que favorece drogas tituláveis em infusão contínua em vez de bólus repetidos.
Meta pressórica e magnitude da redução
Informe a faixa de sistólica na chegada (após confirmar hemorragia na tomografia). A ferramenta mostra a meta e quanto será preciso reduzir.
Escolha a faixa de sistólica e o tipo de hemorragia.
PAM = (PAS + 2 × PAD) ÷ 3. Antes da tomografia, não aplique a meta intensiva às cegas (INTERACT4).
Magnitude da redução: como titular
A calculadora original classificava a distância entre a pressão de chegada e a meta em três faixas. A lógica continua válida: quanto maior a distância, mais importante é descer em infusão contínua, com reavaliação neurológica a cada etapa, e menos aceitável é usar bólus repetidos que fazem a pressão oscilar.
Menos de 30 mmHg
Redução pequena: droga titulável e reavaliação em curtos intervalos; meta em até 1 hora.
30 a 60 mmHg
Redução moderada: infusão contínua em vez de bólus; exame neurológico durante a titulação.
Mais de 60 mmHg
Redução ampla: titule com cautela — quedas muito rápidas a partir de sistólicas extremas podem ser deletérias.
Reversão de anticoagulantes e antiplaquetários
É a intervenção com maior impacto individual dentro do bundle. Deve ser iniciada assim que a tomografia confirmar o sangramento, sem aguardar resultado de exames que demorem. Registre o horário da última dose do anticoagulante: é a informação que mais orienta a estratégia.
Agente em uso
Reversão
Observação
Varfarina
conforme o RNI e o peso, associado a 10 mg por via intravenosa lenta
Meta de RNI abaixo de 1,5 (muitos protocolos usam ≤ 1,4). O complexo protrombínico é preferido ao plasma fresco, por ser mais rápido e por evitar sobrecarga de volume
Dabigatrana
5 g por via intravenosa, em duas doses de 2,5 g
Antídoto específico, com reversão praticamente imediata. Alternativa quando indisponível: complexo protrombínico 50 UI/kg; diálise na insuficiência renal
Rivaroxabana, apixabana e edoxabana
Complexo protrombínico de 4 fatores (2.000 UI fixas ou 25–50 UI/kg)
O reduziu a expansão no ANNEXA-I, porém com o dobro de eventos trombóticos e sem ganho funcional; foi retirado do mercado dos EUA em dezembro de 2025. Custo e disponibilidade já limitavam o uso no Brasil
Heparina não fracionada
, 1 mg para cada 100 unidades de heparina infundidas nas últimas 2 a 3 horas, com dose máxima de 50 mg
Infundir lentamente, pelo risco de hipotensão e de reação anafilactoide
Heparina de baixo peso molecular
Protamina com reversão apenas parcial, conforme o tempo desde a última dose
A reversão é incompleta — a eficácia diminui bastante após 8 a 12 horas da administração
Trombolítico
Suspender a infusão, e considerar
Cenário da hemorragia após trombólise no acidente vascular isquêmico ou no infarto
Antiplaquetários
Não transfundir de rotina em paciente sem plaquetopenia
Ensaio clínico dedicado (PATCH) mostrou pior desfecho com transfusão de plaquetas nesse contexto. Reservar para plaquetopenia ou necessidade cirúrgica
Ponto de prova e de prática: em paciente que usa antiplaquetário e tem contagem de plaquetas normal, a transfusão de plaquetas não é recomendada — ela se associou a maior chance de morte ou dependência. A exceção é a necessidade de neurocirurgia iminente ou a plaquetopenia verdadeira.
Inibidores do fator Xa depois do ANNEXA-I
O ANNEXA-I (2024) comparou andexanete com cuidado usual (quase sempre complexo protrombínico) em hemorragia intracerebral com uso de inibidor do fator Xa. Houve mais hemostasia eficaz (67% × 53%), mas trombose em 14,6% × 6,9%, sem diferença em função ou morte em 30 dias. Após análise da FDA, o fabricante retirou o produto do mercado norte-americano em dezembro de 2025. A ESO/EANS 2025, publicada antes da retirada, ainda o aceita; na prática brasileira, o padrão é o complexo protrombínico.
A última dose manda
Última dose há menos de 2 horas: considerar . Última dose há mais de 18–24 horas (com função renal normal): a reversão provavelmente não traz benefício. Atividade anti-Xa calibrada, quando disponível, ajuda a confirmar efeito residual — mas não espere por ela para tratar.
Em 30 segundos
O essencial de conduta
Pressão: droga titulável em infusão contínua é melhor que bólus repetidos.
Reversão: CCP é o padrão para varfarina e anti-Xa; idarucizumabe para dabigatrana.
Não fazer: plaquetas por antiplaquetário, anticonvulsivante profilático, corticoide, ácido tranexâmico de rotina.
Neurocirurgia: cerebelar ≥ 15 mL, hidrocefalia, lobar volumoso (ENRICH), salvamento. Compressão pneumática desde o 1º dia.
Condutas — como usar as rotas
As rotas abaixo se dividem em duas frentes: as intervenções da primeira hora, aplicáveis em qualquer serviço com sala de emergência e tomógrafo, e as decisões de neurocirurgia e neurointensivismo, que dependem de localização, volume, nível de consciência e trajetória clínica. Cada linha abre a ficha com indicação, posologia, alvo e cuidados. Confira sempre o protocolo institucional, a apresentação disponível no seu serviço e a bula vigente.
Pressão e reversão correm em paralelo, não em sequência: não retarde o controle pressórico enquanto se organiza a reversão.
Rotas de tratamento
Cinco cenários: pressão arterial, reversão da anticoagulação, metas clínicas do bundle, neurointensivismo e neurocirurgia, e hemorragia subaracnóidea.
Quando esta rota entraHemorragia intracerebral confirmada na tomografia com sistólica ≥ 150 mmHg. Iniciar em até 2 horas do início dos sintomas e manter a meta nos dias seguintes.
Infusão contínua titulável (preferida)3 esquemas
Pressão arterial invasiva quando houver necessidade de titulação contínua; avaliação neurológica repetida durante a redução.
Indicação
Dose
Via / velocidade
Duração
Observações
1ª escolhaEsmolol
Bólus 0,5 mg/kg em 1 min; infusão 50–200 mcg/kg/min
BIC — 10 mg/mL (70 kg: 50 mcg/kg/min = 21 mL/h)
Até a meta, mantida por dias
Meia-vida curta, muito titulável. Evitar em bradicardia e broncoespasmo.
Muito eficaz, porém pode aumentar a PIC por vasodilatação cerebral — usar com cautela.
IndisponívelNicardipina ou clevidipina
Nicardipina 5–15 mg/h; clevidipina 1–21 mg/h
BIC
Até a meta
Agentes de escolha nas diretrizes internacionais, com disponibilidade limitada no Brasil.
Bólus intravenoso2 esquemas
Indicação
Dose
Via / velocidade
Duração
Observações
AlternativaMetoprolol
5 mg
IV lento (1–2 min), a cada 5–10 min
Até 15 mg
Amplamente disponível no Brasil; ponte até a infusão.
2ª linhaHidralazina
5–10 mg
IV, repetível a cada 20–30 min
Conforme resposta
Resposta pouco previsível e taquicardia reflexa — não é a melhor escolha para titulação fina.
Evite quedas abruptas e grandes oscilações: a variabilidade pressórica se associa de forma independente a pior desfecho. Em sistólicas extremas, descer de forma progressiva costuma ser mais seguro que atingir a meta a qualquer custo.
Quando esta rota entraHemorragia intracerebral em uso de varfarina, anticoagulante oral direto, heparina, trombolítico ou antiplaquetário. Registre o horário da última dose.
Varfarina (antagonista da vitamina K)2 esquemas
Meta: RNI < 1,5 na primeira hora. Repetir o RNI após a infusão.
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
1ª escolhaAssociaçãoComplexo protrombínico+Vitamina K
Tenha o fluxo escrito: quem prescreve, quem libera o hemocomponente e quem confere se foi infundido dentro da primeira hora. Doses por agente e outros cenários: Guia de Reversão de Anticoagulantes.
Quando esta rota entraTodo paciente com hemorragia intracerebral, desde a admissão e por até 7 dias.
Glicemia e temperatura2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
PadrãoInsulina regular
Alvo 110–140 mg/dL (sem diabetes) ou 140–180 mg/dL (com diabetes)
SC ou infusão IV pelo protocolo
Até 7 dias
Evitar hipoglicemia com rigor.
PadrãoAntitérmico
Dipirona 1 g ou paracetamol 750 mg–1 g
6/6 h se T > 37,5 °C
Até 7 dias
Investigar febre (pneumonia aspirativa). Hipotermia terapêutica não recomendada.
Mais interações e efeitos adversos; monitor cardíaco.
Sem benefício de rotina2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Evitar rotinaÁcido tranexâmico
1 g em 10 min + 1 g em 8 h (só se indicado)
IV
—
Reduz a expansão, sem melhora funcional (TICH-2).
ContraindicadoCorticoide
—
—
—
Não reduz o edema perilesional; aumenta infecção e hiperglicemia.
Glicemia e temperatura só funcionam se estiverem escritas como metas com horário de conferência — deixadas à percepção da equipe, simplesmente não acontecem.
Quando esta rota entraRebaixamento, efeito de massa, hidrocefalia, hematoma cerebelar ou lobar volumoso; profilaxia de trombose para todos.
Antes de tudo: cabeceira a 30°, cabeça neutra, sem compressão jugular, analgesia e sedação, controle de febre e de crises.
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
PreferencialSalina hipertônica
3%: 3–5 mL/kg (≈ 250 mL); 23,4%: 30 mL
3% IV em 15–20 min; 23,4% só em acesso central
Sob demanda
Sódio ≤ 155 mEq/L.
AlternativaManitol 20%
0,25–1 g/kg
IV em 15–30 min
Sob demanda
Evitar na hipovolemia; osmolalidade ≤ 320 mOsm/kg.
ResgateHiperventilação
PaCO₂ 30–35 mmHg
Ajuste ventilatório
Minutos, como ponte
Só enquanto se prepara a terapia definitiva.
Procedimentos4 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
UrgênciaEvacuação de hematoma cerebelar
≥ 15 mL, deterioração, compressão de tronco ou hidrocefalia
Craniectomia suboccipital
—
A indicação cirúrgica mais clara do tema.
HidrocefaliaDerivação ventricular externa
Hidrocefalia aguda com rebaixamento
Neurocirurgia
Reavaliar diariamente
Não substitui a evacuação no cerebelar.
SelecionadosCirurgia minimamente invasiva
Lobar 30–80 mL, Glasgow 5–14, até 24 h
Centro com experiência
—
ENRICH (2024): melhor desfecho funcional.
ResgateCraniotomia e craniectomia
Lobar com efeito de massa e deterioração; profundo com edema (craniectomia)
Neurocirurgia
—
Medida de salvamento; benefício menos consistente.
Profilaxia de tromboembolismo — compressão primeiro, heparina depois2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
1ª escolhaCompressão pneumática intermitente
Bilateral
Contínua
Desde o dia da admissão
Meias elásticas isoladas não são recomendadas.
Após estabilidadeHeparina profilática
Enoxaparina 40 mg 1×/dia ou HNF 5.000 UI 8/8–12/12 h
SC
Iniciar 24–48 h após o evento
Só com hematoma estável na imagem de controle.
Cabeceira a 30 graus é a medida mais barata, mais rápida e mais esquecida de todas — verifique antes de qualquer coisa. E a profilaxia mecânica é a mais esquecida das medidas do primeiro dia, justamente porque não depende de prescrição de medicamento.
Quando esta rota entraHemorragia subaracnóidea aneurismática confirmada (detalhes na aba Cenários especiais).
Medidas específicas4 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
1ª escolhaNimodipino
60 mg
VO ou sonda, 4/4 h (30 mg 2/2 h se hipotensão)
21 dias
Reduz desfecho ruim por isquemia cerebral tardia.
PadrãoControle pressórico pré-tratamento
Agente titulável de curta ação
BIC
Até tratar o aneurisma
Baixa variabilidade, sem hipotensão.
UrgênciaExclusão do aneurisma
Embolização ou clipagem
Neurocirurgia / neurorradiologia
Idealmente em até 24 h
AHA/ASA 2023.
EvitarÁcido tranexâmico
—
—
—
Sem melhora funcional (ULTRA); não recomendado.
Fazer e evitar
Boa parte do dano evitável na hemorragia intracerebral vem de condutas intuitivas e erradas: transfundir plaquetas para “corrigir” o antiplaquetário, prescrever anticonvulsivante “por segurança”, dar corticoide para o edema, desistir cedo. O quadro abaixo junta, lado a lado, o que fazer e o que evitar.
Fazer
Tomografia imediata, antes de qualquer decisão terapêutica.
Iniciar o bundle completo em até 1 hora e mantê-lo por dias.
Reverter a anticoagulação sem esperar deterioração.
Calcular o volume e acionar a neurocirurgia quando indicado.
Internar em unidade de acidente vascular cerebral ou terapia intensiva.
Repetir a tomografia diante de qualquer piora neurológica.
Evitar
Transfundir plaquetas por uso de antiplaquetário, sem plaquetopenia.
Prescrever anticonvulsivante profilático de rotina.
Usar corticoide, que não tem benefício e aumenta complicações.
Reduzir a pressão de forma abrupta e com grande variabilidade.
Definir prognóstico e limitar suporte nas primeiras horas.
Postergar a discussão cirúrgica no hematoma cerebelar.
Em 30 segundos
O essencial de cenários especiais
Cefaleia em trovoada é hemorragia subaracnóidea até prova em contrário: tomografia e, se negativa, punção ou angiotomografia.
HSA: tratar o aneurisma idealmente em até 24 h e nimodipino 60 mg 4/4 h por 21 dias.
Trombose venosa cerebral é a exceção em que se anticoagula apesar do sangramento.
Jovem, gestante, amiloide, tumor e hepatopatia têm conduta própria.
Hemorragia subaracnóidea: suspeitar e diagnosticar
Tem raciocínio próprio e merece destaque. Trata-se, na maioria dos casos, de ruptura de aneurisma sacular, e o quadro clássico é a cefaleia de início súbito e de intensidade máxima em segundos — a chamada cefaleia em trovoada. O problema do plantão não é reconhecer o paciente comatoso, e sim não deixar passar o paciente que chega andando com dor de cabeça.
Etapa
O que fazer
Suspeita
Cefaleia súbita e intensíssima, frequentemente descrita como a pior da vida, com náusea, vômito, rigidez de nuca, fotofobia e eventual perda transitória de consciência. Pode haver cefaleia sentinela dias antes.
Diagnóstico
Tomografia sem contraste, com sensibilidade muito alta nas primeiras 6 horas e queda progressiva depois. Tomografia negativa com suspeita mantida exige punção lombar, procurando xantocromia, ou angiotomografia conforme o protocolo local.
Graduação
Escala de Hunt e Hess ou da Federação Mundial de Sociedades Neurocirúrgicas (WFNS) para a gravidade clínica, e escala de Fisher modificada para a carga de sangue e o risco de vasoespasmo.
Erro clássico: dar alta a um paciente com cefaleia em trovoada e tomografia normal sem investigar adequadamente. A sensibilidade da tomografia cai com o passar das horas, e o ressangramento de um aneurisma não tratado tem mortalidade altíssima.
Escalas de gravidade na HSA
As escalas clínicas medem o quanto o cérebro já sofreu e orientam prognóstico e momento de intervenção; a escala tomográfica mede a quantidade de sangue e prediz o vasoespasmo. Registre as duas na admissão, porque são a linguagem comum com a neurocirurgia e com a UTI.
Grau
Hunt e Hess (clínica)
WFNS (Glasgow + déficit motor)
Fisher modificada (TC)
0
—
—
Sem HSA nem sangue ventricular
1
Assintomático ou cefaleia leve, rigidez discreta
Glasgow 15
HSA fina, sem sangue ventricular
2
Cefaleia moderada a intensa, rigidez de nuca, só déficit de nervo craniano
Glasgow 13–14, sem déficit motor
HSA fina com sangue ventricular
3
Sonolência, confusão ou déficit focal leve
Glasgow 13–14, com déficit motor
HSA espessa, sem sangue ventricular
4
Torpor, hemiparesia moderada a grave
Glasgow 7–12
HSA espessa com sangue ventricular (maior risco de vasoespasmo)
Depois do diagnóstico, a prioridade é impedir o ressangramento — que acontece sobretudo nas primeiras horas — e, em seguida, atravessar a janela da isquemia cerebral tardia. A diretriz AHA/ASA 2023 encurtou a meta de tratamento do aneurisma para idealmente as primeiras 24 horas e reforçou que antifibrinolítico não melhora o desfecho.
Tratamento do aneurisma
Exclusão precoce — idealmente em até 24 horas (AHA/ASA 2023) — por via endovascular com molas ou por clipagem cirúrgica, conforme anatomia e disponibilidade.
Nimodipino
. Reduz o desfecho ruim relacionado à isquemia cerebral tardia. É a única medicação com benefício consistente nesse contexto.
Pressão antes do tratamento
Controlar picos hipertensivos com agentes de curta ação para reduzir o risco de ressangramento, mantendo a perfusão cerebral adequada e baixa variabilidade.
Isquemia cerebral tardia
Ocorre tipicamente entre o 4º e o 14º dia. Manter euvolemia e normonatremia (hipervolemia profilática não é recomendada), vigiar deterioração neurológica e considerar terapia hemodinâmica ou intervenção endovascular.
Complicações
Ressangramento antes do tratamento do aneurisma, hidrocefalia aguda e crônica com necessidade de derivação, crises epilépticas, hiponatremia por síndrome perdedora de sal e disfunção cardíaca neurogênica (com as ondas T cerebrais da aba Reconhecer). A nimodipina reduz o dano isquêmico tardio, mas não é vasodilatador de resgate: seu papel é profilático e deve começar cedo.
Anticoagulados e a volta do antitrombótico
A hemorragia associada a anticoagulante chega com hematoma maior, expande por mais tempo e mata mais — por isso a reversão é imediata e conforme o agente (aba Pressão e reversão). A pergunta seguinte, dias ou semanas depois, é se e quando reintroduzir o antitrombótico: uma decisão difícil entre o risco de novo sangramento e o de evento tromboembólico.
Uso de anticoagulante
Reversão imediata conforme o agente. A decisão sobre reintroduzir anticoagulação é posterior e individualizada.
Reintrodução de antitrombótico
Discussão multidisciplinar, pesando localização do hematoma, causa e indicação original do anticoagulante. O antiplaquetário costuma ser reintroduzido com mais segurança que o anticoagulante.
Paciente jovem e tumor cerebral
Quando o perfil não combina com doença de pequenos vasos — jovem, normotenso, hematoma em lugar atípico ou com edema desproporcional —, a hemorragia é sintoma de outra doença. Nesses casos a investigação etiológica faz parte do tratamento, porque a causa (malformação, droga, metástase) muda o risco de recorrência e a conduta.
Paciente jovem
Maior probabilidade de causa vascular subjacente ou de uso de drogas. Angiotomografia ou angiografia, rastreio toxicológico e ressonância na fase subaguda.
Tumor cerebral
Hemorragia em metástase, sobretudo de melanoma, pulmão, rim e coriocarcinoma. Suspeite diante de edema desproporcional ao hematoma e de realce após contraste. Reavaliar com ressonância após a fase aguda.
Gestante e puérpera
Na gestação e no puerpério, a hemorragia intracraniana obriga a pensar em eclâmpsia, trombose venosa cerebral e síndrome de vasoconstrição cerebral reversível. A conduta é conjunta com a obstetrícia: se eclâmpsia, controle pressórico com agentes seguros na gestação e decisão compartilhada sobre o momento do parto.
Nitroprussiato deve ser evitado na gestação (risco de toxicidade fetal por cianeto); prefira hidralazina ou, onde houver, labetalol. A tomografia de crânio não deve ser adiada pela gestação — a dose fetal é mínima com proteção abdominal.
Angiopatia amiloide e transformação hemorrágica
As duas situações compartilham um ponto: a decisão sobre antitrombóticos pesa mais que o tratamento da fase aguda. Na angiopatia amiloide, o risco de recorrência é alto; na transformação hemorrágica, o sangramento ocorre sobre um infarto, com manejo distinto da hemorragia primária.
Angiopatia amiloide
Hematomas lobares recorrentes no idoso, com micro-hemorragias e siderose cortical na ressonância. Alto risco de recorrência: a reintrodução de anticoagulante é geralmente desaconselhada e deve ser discutida caso a caso (oclusão de apêndice atrial é alternativa na fibrilação atrial).
Transformação hemorrágica
Ocorre após infarto cerebral, com ou sem trombólise, e tem manejo distinto da hemorragia primária. Suspender antitrombótico, controlar a pressão e reverter o trombolítico quando aplicável.
Trombose venosa cerebral
Hemorragia de localização atípica — frequentemente parassagital ou temporal, bilateral, com edema desproporcional e crises epilépticas — em mulher jovem, puérpera ou usuária de anticoncepcional deve levantar a suspeita. Aqui o sangue é consequência da hipertensão venosa, e não de ruptura arterial.
É a exceção em que se anticoagula apesar do sangramento: a heparina trata a causa da hemorragia. Confirme com venografia por tomografia ou ressonância antes de iniciar.
Hepatopatia e uremia
A coagulopatia é complexa, com disfunção plaquetária associada e exames que nem sempre traduzem o risco real de sangramento. Corrija os distúrbios identificados — plaquetopenia, hipofibrinogenemia, RNI alargado com vitamina K — e trate a uremia.
pode ser considerada na disfunção plaquetária urêmica, embora a evidência seja limitada. Plasma em grande volume raramente corrige o RNI do hepatopata e pode sobrecarregar volume.
Erros comuns
Quase todos os erros abaixo têm a mesma raiz: tratar a hemorragia intracerebral como doença sem tratamento, ou tratá-la por intuição em vez de metas. Use a lista como checklist de passagem de plantão nas primeiras 24 horas.
Tentar diferenciar hemorrágico de isquêmico apenas pela clínica e adiar a tomografia.
Não medir a glicemia capilar na chegada, deixando passar uma hipoglicemia.
Deixar a pressão arterial elevada nas primeiras horas por medo de comprometer a perfusão.
Reduzir a pressão de forma abrupta a partir de níveis extremos, com grande variabilidade.
Adiar a reversão da anticoagulação até que os exames de coagulação fiquem prontos.
Transfundir plaquetas em paciente com antiplaquetário e contagem normal de plaquetas.
Prescrever anticonvulsivante profilático sem que tenha havido crise.
Usar corticoide na tentativa de reduzir o edema perilesional.
Não calcular o volume do hematoma e perder a referência para decisão cirúrgica.
Subestimar a hemorragia cerebelar em paciente lúcido, que pode deteriorar em horas.
Definir prognóstico e limitar suporte nas primeiras horas com base apenas no escore.
Não repetir a tomografia diante de piora do nível de consciência.
Esquecer a profilaxia mecânica de trombose venosa desde a admissão.
Dar alta a paciente com cefaleia em trovoada e tomografia normal, sem investigar hemorragia subaracnóidea.
Resumo do fluxo
O fluxo inteiro cabe em nove passos, e os dois críticos são os que mais atrasam na vida real: iniciar o bundle na mesma hora da tomografia e acionar a neurocirurgia sem esperar a deterioração.
Déficit neurológico súbito
Via aérea, glicemia capilar e tomografia de crânio imediata.
Hemorragia confirmada: bundle na mesma hora
Pressão, glicemia, temperatura e reversão.
Sistólica abaixo de 140 mmHg
Com droga titulável, evitando quedas abruptas e sem descer abaixo de 130 mmHg.
Reverta a anticoagulação
Conforme o agente em uso, sem aguardar deterioração clínica.
Volume e escore
Calcule o volume pelo método ABC/2 e registre o escore prognóstico com horário.
Acione a neurocirurgia
Hematoma cerebelar, hidrocefalia, efeito de massa ou causa vascular.
Interne em unidade de AVC ou UTI
Com exame neurológico seriado.
Repita a tomografia diante de qualquer piora
E mantenha as metas do bundle por dias.
Etiologia e prevenção secundária
Investigue a causa e planeje a prevenção, com controle pressórico como base.
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Aviso importante
Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração.
Ver o quadro
O quadro clínico
O AVE hemorrágico se apresenta com déficit neurológico focal de início súbito, exatamente como o isquêmico. Cefaleia intensa desde o início, vômitos, rebaixamento precoce e progressivo, crise epiléptica no momento do evento e pressão muito elevada na chegada — frequentemente acima de 180 mmHg de sistólica — aumentam a probabilidade de hemorragia. A piora progressiva ao longo de minutos a horas também é mais típica do sangramento; o isquêmico costuma ter déficit máximo desde o início ou evolução em degraus.
Nenhuma combinação clínica, porém, basta: a tomografia sem contraste é obrigatória antes de qualquer conduta, porque separa o paciente que pode receber trombolítico daquele em que o trombolítico seria fatal. E nunca esqueça a glicemia capilar na chegada — a hipoglicemia é o grande imitador de déficit focal.
Sugere hemorragia
Cefaleia, vômitos, rebaixamento precoce, crise de início e PAS > 180 mmHg.
Decide
Tomografia de crânio sem contraste, imediata.
Ver o mecanismo
A expansão do hematoma
A lesão acontece em duas fases. A primeira é a destruição mecânica da ruptura vascular, já consumada quando o paciente chega. A segunda é a expansão do hematoma — o sangramento que continua nas primeiras horas, concentrado nas primeiras 3 a 6 horas — e ela se associa de forma independente a pior desfecho funcional e a maior mortalidade. É a única variável realmente modificável na fase aguda.
Por isso todo o tratamento inicial se organiza em torno de impedi-la: controle rápido da pressão, reversão imediata da anticoagulação e correção de coagulopatias. Forma irregular, densidade heterogênea e extravasamento de contraste na angiotomografia identificam quem tem maior risco de crescer. Diante de qualquer piora neurológica, repita a tomografia.
Ruptura
Lesão primária, já feita.
0–6 h
Expansão: alvo do tratamento.
Dias
Edema e neurotoxicidade.
Ver o pacote
O bundle da primeira hora
A demonstração mais importante da última década (INTERACT3, 2023) foi que um pacote de metas fisiológicas simples, aplicado de forma protocolada e iniciado em até uma hora, melhora a recuperação funcional e reduz a mortalidade. O pacote tem quatro componentes: sistólica abaixo de 140 mmHg sem quedas abruptas; glicemia de 110 a 140 mg/dL em não diabéticos e de 140 a 180 mg/dL em diabéticos; temperatura igual ou abaixo de 37,5 °C; e reversão rápida da anticoagulação, com RNI abaixo de 1,5 em usuários de varfarina.
O ganho vem do conjunto aplicado de forma consistente e mantido por até sete dias — e não de um item isolado atingido uma única vez na sala de emergência.
< 140PAS em mmHg, em até 1 h
110–140Glicemia (mg/dL) sem diabetes
≤ 37,5 °CTemperatura
RNI < 1,5Na varfarina
Ver as indicações
Quando chamar a neurocirurgia
A indicação mais clara é a hemorragia cerebelar: hematoma de 15 mL ou mais, ou com deterioração neurológica, compressão de tronco ou hidrocefalia, tem indicação de evacuação urgente — o paciente pode passar de lúcido a comatoso em poucas horas. A hidrocefalia aguda, sobretudo com sangue nos ventrículos, pode exigir derivação ventricular externa.
No hematoma supratentorial, a craniotomia convencional tem benefício menos consistente e é sobretudo medida de salvamento. A cirurgia minimamente invasiva ganhou espaço com o ENRICH (2024), com melhora funcional em hematomas lobares evacuados precocemente em centros experientes. Suspeita de aneurisma ou malformação arteriovenosa também exige avaliação neurocirúrgica e investigação angiográfica.
Cerebelar
≥ 15 mL, deterioração, compressão de tronco ou hidrocefalia: evacuar.
Hidrocefalia
Derivação ventricular externa.
Lobar volumoso
Cirurgia minimamente invasiva precoce ou craniotomia de salvamento.
Causa vascular
Aneurisma, MAV, fístula: angiografia e tratamento específico.
Betabloqueador beta-1 seletivo de ação ultracurta
Esmolol (cloridrato)
Frasco-ampola 100 mg/10 mL (10 mg/mL) e 2.500 mg/10 mL (250 mg/mL, para diluir)
Ataque0,5 mg/kg · IV em 1 min · Pode repetir antes de cada aumento da infusão
Papel no tratamento
Anti-hipertensivo titulável de meia-vida curta (≈ 9 min): permite atingir a meta de sistólica abaixo de 140 mmHg com baixa variabilidade.
Quando usar
Hemorragia intracerebral com sistólica ≥ 150 mmHg, como droga titulável de primeira escolha disponível no Brasil.
Ficha de consulta rápida
Classe
Betabloqueador beta-1 seletivo de ação ultracurta
Apresentação
Frasco-ampola 100 mg/10 mL (10 mg/mL) e 2.500 mg/10 mL (250 mg/mL, para diluir)
Posologia principal
0,5 mg/kg · IV em 1 min · Pode repetir antes de cada aumento da infusão
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Bradicardia, BAV de 2º/3º grau.
Asma ou DPOC com broncoespasmo.
Insuficiência cardíaca descompensada; cocaína (preferir outro agente).
IV em bolus1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Ataque
0,5 mg/kg
IV em 1 min
Pode repetir antes de cada aumento da infusão
—
Infusão contínua1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Manutenção
50–200 mcg/kg/min
Contínua (BIC)
Aumentar 50 mcg/kg/min a cada 4–5 min até a meta (máx. 300)
70 kg: 50 mcg/kg/min = 3,5 mg/min = 21 mL/h da solução de 10 mg/mL.
Como administrar
Diluição
2.500 mg (1 frasco de 250 mg/mL) em 240 mL de SF 0,9% = 10 mg/mL; o frasco de 10 mg/mL já vem pronto.
Cálculo rápido
mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso × 60 ÷ 10.000.
Antes de prescrever, confira
Bradicardia, BAV de 2º/3º grau.
Asma ou DPOC com broncoespasmo.
Insuficiência cardíaca descompensada; cocaína (preferir outro agente).
Contraindicações e quando evitar
Bradicardia, BAV de 2º/3º grau.
Asma ou DPOC com broncoespasmo.
Insuficiência cardíaca descompensada; cocaína (preferir outro agente).
Efeitos adversos
Bradicardia e hipotensão (reversíveis em minutos).
Broncoespasmo em suscetíveis.
Flebite em concentrações altas.
Monitoramento
Monitoramento
PA a cada 5 min durante a titulação (invasiva quando possível), FC, exame neurológico.
Como administrar
Diluição
2.500 mg (1 frasco de 250 mg/mL) em 240 mL de SF 0,9% = 10 mg/mL; o frasco de 10 mg/mL já vem pronto.
Cálculo rápido
mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso × 60 ÷ 10.000.
Papel neste contexto
Anti-hipertensivo titulável de meia-vida curta (≈ 9 min): permite atingir a meta de sistólica abaixo de 140 mmHg com baixa variabilidade.
Gestação
Pode ser usado; risco de bradicardia fetal.
Antes de prescrever, confira
Bradicardia, BAV de 2º/3º grau.
Asma ou DPOC com broncoespasmo.
Insuficiência cardíaca descompensada; cocaína (preferir outro agente).
Efeitos adversos mais relevantes
Bradicardia e hipotensão (reversíveis em minutos).
Broncoespasmo em suscetíveis.
Flebite em concentrações altas.
Papel neste contexto
Anti-hipertensivo titulável de meia-vida curta (≈ 9 min): permite atingir a meta de sistólica abaixo de 140 mmHg com baixa variabilidade.
Vasodilatador arterial e venoso (doador de óxido nítrico)
Nitroprussiato de sódio
Ampola 50 mg/2 mL
Infusão0,3–10 mcg/kg/min · Contínua (BIC) · Iniciar 0,3–0,5 e titular a cada 5 min
Papel no tratamento
Muito eficaz e titulável, mas pode aumentar a pressão intracraniana por vasodilatação cerebral — use com cautela e prefira alternativas quando possível.
Quando usar
Alternativa quando o betabloqueador é contraindicado ou insuficiente; idealmente com PA invasiva.
Ficha de consulta rápida
Classe
Vasodilatador arterial e venoso (doador de óxido nítrico)
Apresentação
Ampola 50 mg/2 mL
Posologia principal
0,3–10 mcg/kg/min · Contínua (BIC) · Iniciar 0,3–0,5 e titular a cada 5 min
Antes de prescrever, confira
Hipertensão intracraniana estabelecida sem monitorização.
Gestação.
Insuficiência hepática ou renal graves (uso prolongado).
50 mg em 250 mL de SG 5% = 200 mcg/mL; equipo e frasco protegidos da luz.
Cálculo rápido
mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso × 60 ÷ 200.
Antes de prescrever, confira
Hipertensão intracraniana estabelecida sem monitorização.
Gestação.
Insuficiência hepática ou renal graves (uso prolongado).
Contraindicações e quando evitar
Hipertensão intracraniana estabelecida sem monitorização.
Gestação.
Insuficiência hepática ou renal graves (uso prolongado).
Efeitos adversos
Hipotensão abrupta.
Aumento da pressão intracraniana.
Intoxicação por cianeto e tiocianato (insuficiência renal, doses altas, uso prolongado).
Monitoramento
Monitoramento
PA invasiva, exame neurológico (piora pode indicar aumento da PIC), lactato e acidose (toxicidade por cianeto) em doses > 2 mcg/kg/min por tempo prolongado.
Como administrar
Diluição
50 mg em 250 mL de SG 5% = 200 mcg/mL; equipo e frasco protegidos da luz.
Cálculo rápido
mL/h = dose (mcg/kg/min) × peso × 60 ÷ 200.
Gestação
Evitar (toxicidade fetal por cianeto).
Antes de prescrever, confira
Hipertensão intracraniana estabelecida sem monitorização.
Gestação.
Insuficiência hepática ou renal graves (uso prolongado).
Efeitos adversos mais relevantes
Hipotensão abrupta.
Aumento da pressão intracraniana.
Intoxicação por cianeto e tiocianato (insuficiência renal, doses altas, uso prolongado).
Papel neste contexto
Muito eficaz e titulável, mas pode aumentar a pressão intracraniana por vasodilatação cerebral — use com cautela e prefira alternativas quando possível.
Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos intravenosos
Nicardipina / clevidipina
Disponibilidade limitada no Brasil (importação/serviços específicos)
Nicardipina5 mg/h · Contínua (BIC) · Aumentar 2,5 mg/h a cada 5–15 min (máx. 15 mg/h)
Papel no tratamento
Agentes de escolha nas diretrizes internacionais pela titulabilidade, usados nos ensaios INTERACT e ATACH-2, mas com disponibilidade limitada em boa parte dos serviços brasileiros.
Quando usar
Onde houver: primeira escolha para atingir a meta pressórica com baixa variabilidade.
Ficha de consulta rápida
Classe
Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos intravenosos
Apresentação
Disponibilidade limitada no Brasil (importação/serviços específicos)
Posologia principal
5 mg/h · Contínua (BIC) · Aumentar 2,5 mg/h a cada 5–15 min (máx. 15 mg/h)
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Estenose aórtica grave; clevidipina: alergia a soja ou ovo, dislipidemia grave.
Infusão contínua2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Nicardipina
5 mg/h
Contínua (BIC)
Aumentar 2,5 mg/h a cada 5–15 min (máx. 15 mg/h)
—
Clevidipina
1–2 mg/h
Contínua (BIC)
Dobrar a cada 90 s no início (máx. 21 mg/h)
—
Antes de prescrever, confira
Estenose aórtica grave; clevidipina: alergia a soja ou ovo, dislipidemia grave.
Contraindicações e quando evitar
Estenose aórtica grave; clevidipina: alergia a soja ou ovo, dislipidemia grave.
PA a cada 5 min na titulação; taquicardia reflexa.
Papel neste contexto
Agentes de escolha nas diretrizes internacionais pela titulabilidade, usados nos ensaios INTERACT e ATACH-2, mas com disponibilidade limitada em boa parte dos serviços brasileiros.
Betabloqueador beta-1 seletivo
Metoprolol (tartarato) injetável
Ampola 5 mg/5 mL
Bólus5 mg · IV lento (1–2 min), a cada 5–10 min · Até 15 mg
Papel no tratamento
Amplamente disponível no Brasil; útil em bólus enquanto se prepara a infusão contínua.
Quando usar
Sistólica acima da meta com FC preservada, enquanto não há infusão titulável.
Ficha de consulta rápida
Classe
Betabloqueador beta-1 seletivo
Apresentação
Ampola 5 mg/5 mL
Posologia principal
5 mg · IV lento (1–2 min), a cada 5–10 min · Até 15 mg
Atenção neste contexto
Bólus repetidos aumentam a variabilidade pressórica: use como ponte, não como estratégia principal.
Antes de prescrever, confira
Bradicardia, BAV, broncoespasmo, insuficiência cardíaca descompensada, intoxicação por cocaína.
Efeitos adversos mais relevantes
Bradicardia, hipotensão, broncoespasmo.
IV em bolus1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Bólus
5 mg
IV lento (1–2 min), a cada 5–10 min
Até 15 mg
—
Antes de prescrever, confira
Bradicardia, BAV, broncoespasmo, insuficiência cardíaca descompensada, intoxicação por cocaína.
Contraindicações e quando evitar
Bradicardia, BAV, broncoespasmo, insuficiência cardíaca descompensada, intoxicação por cocaína.
Efeitos adversos
Bradicardia, hipotensão, broncoespasmo.
Monitoramento
Monitoramento
PA e FC a cada dose; reavaliar antes de repetir.
Papel neste contexto
Amplamente disponível no Brasil; útil em bólus enquanto se prepara a infusão contínua.
Vasodilatador arterial direto
Hidralazina injetável
Ampola 20 mg/mL
Bólus5–10 mg · IV lento, repetível a cada 20–30 min · Conforme resposta (máx. 20 mg por dose)
Papel no tratamento
Resposta pouco previsível e com risco de taquicardia reflexa — não é a melhor escolha para titulação fina.
Quando usar
Alternativa de segunda linha; preferida na gestante.
Ficha de consulta rápida
Classe
Vasodilatador arterial direto
Apresentação
Ampola 20 mg/mL
Posologia principal
5–10 mg · IV lento, repetível a cada 20–30 min · Conforme resposta (máx. 20 mg por dose)
Antes de prescrever, confira
Necessidade de titulação fina; doença coronariana com taquicardia.
Efeitos adversos mais relevantes
Taquicardia reflexa, cefaleia, hipotensão tardia e prolongada.
IV em bolus1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Bólus
5–10 mg
IV lento, repetível a cada 20–30 min
Conforme resposta (máx. 20 mg por dose)
Diluir 1 mL (20 mg) em 19 mL de SF = 1 mg/mL.
Antes de prescrever, confira
Necessidade de titulação fina; doença coronariana com taquicardia.
Contraindicações e quando evitar
Necessidade de titulação fina; doença coronariana com taquicardia.
Efeitos adversos
Taquicardia reflexa, cefaleia, hipotensão tardia e prolongada.
Papel neste contexto
Resposta pouco previsível e com risco de taquicardia reflexa — não é a melhor escolha para titulação fina.
Gestação
Segura; agente clássico da pré-eclâmpsia grave.
Antes de prescrever, confira
Necessidade de titulação fina; doença coronariana com taquicardia.
Efeitos adversos mais relevantes
Taquicardia reflexa, cefaleia, hipotensão tardia e prolongada.
Papel neste contexto
Resposta pouco previsível e com risco de taquicardia reflexa — não é a melhor escolha para titulação fina.
Hemoderivado — fatores II, VII, IX e X
Concentrado de complexo protrombínico (4 fatores)
Frasco-ampola 500 UI ou 1.000 UI (pó liofilizado + diluente)
Varfarina — RNI 2–425 UI/kg · IV lento · Dose única
Papel no tratamento
É a reversão com maior impacto e a que mais frequentemente atrasa por questões logísticas. Pilar da reversão da varfarina e, após a retirada do andexanet, padrão para os inibidores do fator Xa.
Quando usar
Assim que a tomografia confirmar o sangramento em paciente anticoagulado; meta de RNI abaixo de 1,5 na primeira hora.
Por que não plasma
O plasma fresco congelado é mais lento, exige grande volume e frequentemente não atinge a meta a tempo. O complexo protrombínico é preferido (recomendação forte da ESO/EANS 2025).
Ficha de consulta rápida
Classe
Hemoderivado — fatores II, VII, IX e X
Apresentação
Frasco-ampola 500 UI ou 1.000 UI (pó liofilizado + diluente)
Posologia principal
25 UI/kg · IV lento · Dose única
Outros esquemas
4 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Tenha o fluxo escrito: quem prescreve, quem libera o hemocomponente e quem confere se foi infundido dentro da primeira hora.
IV5 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Varfarina — RNI 2–4
25 UI/kg
IV lento
Dose única
Com vitamina K 10 mg IV. Faixa usual 25–50 UI/kg conforme RNI, peso, bula e protocolo.
Varfarina — RNI 4–6
35 UI/kg
IV lento
Dose única
—
Varfarina — RNI > 6
50 UI/kg
IV lento
Dose única
—
Inibidor do fator Xa
2.000 UI fixas ou 25–50 UI/kg (habitualmente 50 UI/kg)
IV lento
Dose única
Uso fora de bula, porém amplamente adotado.
Dabigatrana sem idarucizumabe
50 UI/kg
IV lento
Dose única
—
Como administrar
Administração
Reconstituir com o diluente; infundir cerca de 3 UI/kg/min (máx. ≈ 210 UI/min).
Andexanet
Retirado do mercado dos EUA em dezembro de 2025, após o ANNEXA-I mostrar trombose em 14,6% × 6,9% com cuidado usual.
Contraindicações e quando evitar
Coagulação intravascular disseminada; trombocitopenia induzida por heparina (produtos que contêm heparina).
Aguardar o resultado do RNI para iniciar a reversão em paciente sabidamente anticoagulado e com hemorragia confirmada.
Efeitos adversos
Eventos tromboembólicos, sobretudo em pacientes com prótese valvar mecânica ou trombofilia — o risco é aceito diante da hemorragia intracraniana.
Monitoramento
Monitoramento
Repetir o RNI após a infusão para confirmar que a meta foi atingida; nova dose de vitamina K se rebote.
Como administrar
Administração
Reconstituir com o diluente; infundir cerca de 3 UI/kg/min (máx. ≈ 210 UI/min).
Andexanet
Retirado do mercado dos EUA em dezembro de 2025, após o ANNEXA-I mostrar trombose em 14,6% × 6,9% com cuidado usual.
Antagonista da varfarina
Vitamina K1 (fitomenadiona)
Ampola 10 mg/mL
Hemorragia intracraniana10 mg IV · Lenta, diluída em 50–100 mL de SF, em 20–30 min · Repetir se o RNI voltar a subir
Papel no tratamento
Sempre associada ao complexo protrombínico: o CCP tem efeito transitório (6–8 h) e o RNI rebota sem a vitamina K.
Quando usar
Toda reversão de varfarina, junto do complexo protrombínico ou, na falta dele, do plasma.
Ficha de consulta rápida
Classe
Antagonista da varfarina
Apresentação
Ampola 10 mg/mL
Posologia principal
10 mg IV · Lenta, diluída em 50–100 mL de SF, em 20–30 min · Repetir se o RNI voltar a subir
Antes de prescrever, confira
Bólus rápido.
Efeitos adversos mais relevantes
Reação anafilactoide com infusão rápida (rara).
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Hemorragia intracraniana
10 mg IV
Lenta, diluída em 50–100 mL de SF, em 20–30 min
Repetir se o RNI voltar a subir
No sangramento grave, a dose recomendada é de 10 mg.
Antes de prescrever, confira
Bólus rápido.
Contraindicações e quando evitar
Bólus rápido.
Efeitos adversos
Reação anafilactoide com infusão rápida (rara).
Papel neste contexto
Sempre associada ao complexo protrombínico: o CCP tem efeito transitório (6–8 h) e o RNI rebota sem a vitamina K.
Hemocomponente
Plasma fresco congelado
Bolsa ≈ 200–250 mL
Reversão de varfarina10–15 mL/kg · IV · Até RNI na meta
Papel no tratamento
Alternativa de segunda linha para reverter varfarina quando não há complexo protrombínico, aceitando o desempenho inferior.
Quando usar
Somente se o complexo protrombínico não estiver disponível.
RNI após a infusão; sinais de sobrecarga volêmica.
Papel neste contexto
Alternativa de segunda linha para reverter varfarina quando não há complexo protrombínico, aceitando o desempenho inferior.
Antídoto específico da dabigatrana (fragmento de anticorpo)
Idarucizumabe
Frasco 2,5 g/50 mL
Hemorragia intracraniana5 g IV (2 × 2,5 g) · Duas doses consecutivas, cada uma em até 5–10 min · Dose única
Papel no tratamento
Reverte a dabigatrana em minutos, de forma praticamente imediata e específica; disponibilidade razoável em centros maiores no Brasil.
Quando usar
Dabigatrana com última dose há menos de 24 horas (ou mais, se disfunção renal) e hemorragia intracraniana.
Ficha de consulta rápida
Classe
Antídoto específico da dabigatrana (fragmento de anticorpo)
Apresentação
Frasco 2,5 g/50 mL
Posologia principal
5 g IV (2 × 2,5 g) · Duas doses consecutivas, cada uma em até 5–10 min · Dose única
Antes de prescrever, confira
—
Efeitos adversos mais relevantes
Raros; eventos trombóticos relacionados ao estado protrombótico de base.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Hemorragia intracraniana
5 g IV (2 × 2,5 g)
Duas doses consecutivas, cada uma em até 5–10 min
Dose única
—
Como administrar
Exames
Tempo de trombina e tempo de coagulação de ecarina avaliam efeito residual da dabigatrana, quando disponíveis.
Alternativas
Complexo protrombínico 50 UI/kg; considerar hemodiálise na insuficiência renal.
Antes de prescrever, confira
—
Contraindicações e quando evitar
—
Efeitos adversos
Raros; eventos trombóticos relacionados ao estado protrombótico de base.
Como administrar
Exames
Tempo de trombina e tempo de coagulação de ecarina avaliam efeito residual da dabigatrana, quando disponíveis.
Alternativas
Complexo protrombínico 50 UI/kg; considerar hemodiálise na insuficiência renal.
Papel neste contexto
Reverte a dabigatrana em minutos, de forma praticamente imediata e específica; disponibilidade razoável em centros maiores no Brasil.
Antídoto dos inibidores do fator Xa (fator Xa recombinante inativo)
Andexanete alfa
Frasco 200 mg (pó liofilizado) — pouco acessível no Brasil; retirado do mercado dos EUA em dezembro de 2025
Dose baixa400 mg a 30 mg/min + 4 mg/min por 120 min · IV · 2 h
Papel no tratamento
Reduziu a expansão do hematoma no ANNEXA-I, mas com o dobro de eventos trombóticos e sem benefício em desfecho funcional. Deixou de ser padrão.
Ficha de consulta rápida
Classe
Antídoto dos inibidores do fator Xa (fator Xa recombinante inativo)
Apresentação
Frasco 200 mg (pó liofilizado) — pouco acessível no Brasil; retirado do mercado dos EUA em dezembro de 2025
Posologia principal
400 mg a 30 mg/min + 4 mg/min por 120 min · IV · 2 h
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Não confunda reduzir a expansão radiológica com melhorar o desfecho do paciente.
Antes de prescrever, confira
Uso rotineiro; pacientes com evento trombótico recente.
IV2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Dose baixa
400 mg a 30 mg/min + 4 mg/min por 120 min
IV
2 h
Apixabana ≤ 5 mg ou rivaroxabana ≤ 10 mg, ou última dose há ≥ 8 h.
Dose alta
800 mg a 30 mg/min + 8 mg/min por 120 min
IV
2 h
Doses maiores (ou desconhecidas) tomadas há menos de 8 h.
Como administrar
Evidência
ANNEXA-I (2024): hemostasia eficaz 67,0% × 53,1%; trombose 14,6% × 6,9%; mortes relacionadas a trombose 2,5% × 0,9%; sem diferença em escala de Rankin ou morte em 30 dias.
Situação atual
O fabricante retirou o produto dos EUA após análise de segurança da FDA (dezembro de 2025). A ESO/EANS 2025, anterior à retirada, ainda o aceitava.
Alternativa
Complexo protrombínico de 4 fatores, 2.000 UI ou 25–50 UI/kg.
Contraindicações e quando evitar
Uso rotineiro; pacientes com evento trombótico recente.
Efeitos adversos
Eventos tromboembólicos, incluindo AVC isquêmico e infarto.
Como administrar
Evidência
ANNEXA-I (2024): hemostasia eficaz 67,0% × 53,1%; trombose 14,6% × 6,9%; mortes relacionadas a trombose 2,5% × 0,9%; sem diferença em escala de Rankin ou morte em 30 dias.
Situação atual
O fabricante retirou o produto dos EUA após análise de segurança da FDA (dezembro de 2025). A ESO/EANS 2025, anterior à retirada, ainda o aceitava.
Alternativa
Complexo protrombínico de 4 fatores, 2.000 UI ou 25–50 UI/kg.
Papel neste contexto
Reduziu a expansão do hematoma no ANNEXA-I, mas com o dobro de eventos trombóticos e sem benefício em desfecho funcional. Deixou de ser padrão.
Adsorvente gastrointestinal
Carvão ativado
Pó para suspensão oral (frasco ou sachê de 50 g)
Ingestão recente de DOAC50 g · VO ou sonda · Dose única
Papel no tratamento
Reduz a absorção do anticoagulante oral direto tomado há pouco tempo.
Ficha de consulta rápida
Classe
Adsorvente gastrointestinal
Apresentação
Pó para suspensão oral (frasco ou sachê de 50 g)
Posologia principal
50 g · VO ou sonda · Dose única
Antes de prescrever, confira
Via aérea desprotegida; íleo.
Efeitos adversos mais relevantes
Vômitos, broncoaspiração.
Oral / sonda1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Ingestão recente de DOAC
50 g
VO ou sonda
Dose única
Até 2 horas da última dose (AHA 2022).
Como administrar
Administração
Só com via aérea protegida — o paciente com rebaixamento e vômito tem alto risco de aspiração.
Antes de prescrever, confira
Via aérea desprotegida; íleo.
Contraindicações e quando evitar
Via aérea desprotegida; íleo.
Efeitos adversos
Vômitos, broncoaspiração.
Como administrar
Administração
Só com via aérea protegida — o paciente com rebaixamento e vômito tem alto risco de aspiração.
Papel neste contexto
Reduz a absorção do anticoagulante oral direto tomado há pouco tempo.
Antagonista da heparina
Sulfato de protamina
Ampola 5 mL (10 mg/mL; 1.000 UI/mL)
Heparina não fracionada1 mg para cada 100 UI infundidas nas últimas 2–3 h · IV lenta (máx. 5 mg/min) · Máx. 50 mg por dose
Papel no tratamento
Reverte a heparina não fracionada e, apenas parcialmente, a heparina de baixo peso molecular.
Ficha de consulta rápida
Classe
Antagonista da heparina
Apresentação
Ampola 5 mL (10 mg/mL; 1.000 UI/mL)
Posologia principal
1 mg para cada 100 UI infundidas nas últimas 2–3 h · IV lenta (máx. 5 mg/min) · Máx. 50 mg por dose
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Infusão rápida; cautela em alergia a peixe e em uso prévio de insulina NPH.
Efeitos adversos mais relevantes
Hipotensão, bradicardia e reação anafilactoide com infusão rápida.
Efeito anticoagulante paradoxal em excesso.
IV2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Heparina não fracionada
1 mg para cada 100 UI infundidas nas últimas 2–3 h
IV lenta (máx. 5 mg/min)
Máx. 50 mg por dose
—
Enoxaparina
1 mg por mg (dose < 8 h); 0,5 mg por mg (8–12 h)
IV lenta
Máx. 50 mg
Reversão parcial (≈ 60% do efeito anti-Xa); a eficácia diminui bastante após 8 a 12 horas.
Antes de prescrever, confira
Infusão rápida; cautela em alergia a peixe e em uso prévio de insulina NPH.
Contraindicações e quando evitar
Infusão rápida; cautela em alergia a peixe e em uso prévio de insulina NPH.
Efeitos adversos
Hipotensão, bradicardia e reação anafilactoide com infusão rápida.
Efeito anticoagulante paradoxal em excesso.
Monitoramento
Monitoramento
TTPa após a dose; PA (hipotensão).
Papel neste contexto
Reverte a heparina não fracionada e, apenas parcialmente, a heparina de baixo peso molecular.
Hemocomponente rico em fibrinogênio
Crioprecipitado
Unidade ≈ 15–20 mL (≈ 150–250 mg de fibrinogênio)
Hemorragia pós-trombolítico10 U (≈ 1 U/7–10 kg) · IV · Repetir se fibrinogênio < 150 mg/dL
Papel no tratamento
Repõe fibrinogênio consumido pelo trombolítico na hemorragia intracraniana após trombólise.
Quando usar
Hemorragia sintomática durante ou após trombólise (AVC isquêmico ou infarto): suspender a infusão, dosar fibrinogênio e repor.
Ficha de consulta rápida
Classe
Hemocomponente rico em fibrinogênio
Apresentação
Unidade ≈ 15–20 mL (≈ 150–250 mg de fibrinogênio)
Posologia principal
10 U (≈ 1 U/7–10 kg) · IV · Repetir se fibrinogênio < 150 mg/dL
Antes de prescrever, confira
—
Efeitos adversos mais relevantes
Reação transfusional, sobrecarga.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Hemorragia pós-trombolítico
10 U (≈ 1 U/7–10 kg)
IV
Repetir se fibrinogênio < 150 mg/dL
—
Como administrar
Associação
Considerar antifibrinolítico (ácido tranexâmico 1 g IV em 10 min).
Antes de prescrever, confira
—
Contraindicações e quando evitar
—
Efeitos adversos
Reação transfusional, sobrecarga.
Como administrar
Associação
Considerar antifibrinolítico (ácido tranexâmico 1 g IV em 10 min).
Papel neste contexto
Repõe fibrinogênio consumido pelo trombolítico na hemorragia intracraniana após trombólise.
Antifibrinolítico
Ácido tranexâmico
Ampola 250 mg/5 mL (50 mg/mL)
Dose usual quando indicado1 g IV em 10 min · Seguido de 1 g em 8 h · 8 h
Papel no tratamento
Antifibrinolítico com racional atraente — reduzir a expansão inibindo a fibrinólise, em analogia ao trauma —, mas cujo benefício clínico não se confirmou: não é recomendado de rotina na hemorragia intraparenquimatosa espontânea.
Onde tem papel
Trauma com sangramento significativo, dentro de 3 horas, e hemorragia após trombolítico, como adjuvante.
Ficha de consulta rápida
Classe
Antifibrinolítico
Apresentação
Ampola 250 mg/5 mL (50 mg/mL)
Posologia principal
1 g IV em 10 min · Seguido de 1 g em 8 h · 8 h
Atenção neste contexto
Conhecer a distinção entre reduzir a expansão radiológica e melhorar o desfecho do paciente é justamente o que separa a leitura crítica da adoção automática.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Dose usual quando indicado
1 g IV em 10 min
Seguido de 1 g em 8 h
8 h
1 g em 250 mL de SF a ≈ 31 mL/h.
Como administrar
Evidência
TICH-2 (2018): redução da expansão do hematoma, sem melhora significativa do desfecho funcional; ESO/EANS 2025 mantém sem recomendação de rotina.
Hemorragia subaracnóidea
Não recomendado: não melhora o desfecho funcional (ULTRA; AHA/ASA 2023).
Perspectiva
Segue em investigação em subgrupos, como pacientes com marcadores tomográficos de risco de expansão.
Antes de prescrever, confira
Uso de rotina na hemorragia intracerebral espontânea e na hemorragia subaracnóidea.
Contraindicações e quando evitar
Uso de rotina na hemorragia intracerebral espontânea e na hemorragia subaracnóidea.
Efeitos adversos
Náusea, hipotensão com infusão rápida, convulsão em doses altas.
Monitoramento
Segurança
Não houve aumento claro de eventos tromboembólicos nos ensaios dedicados ao tema.
Como administrar
Evidência
TICH-2 (2018): redução da expansão do hematoma, sem melhora significativa do desfecho funcional; ESO/EANS 2025 mantém sem recomendação de rotina.
Hemorragia subaracnóidea
Não recomendado: não melhora o desfecho funcional (ULTRA; AHA/ASA 2023).
Perspectiva
Segue em investigação em subgrupos, como pacientes com marcadores tomográficos de risco de expansão.
Hemocomponente
Concentrado de plaquetas
Plaquetas randômicas (1 U/10 kg) ou aférese (1 unidade)
Plaquetopenia verdadeira1 aférese ou 1 U/10 kg · IV · Conforme contagem
Papel no tratamento
Este é um dos pontos em que a intuição clínica leva ao erro: transfundir plaquetas em quem usa antiplaquetário e tem contagem normal piora o desfecho.
Ficha de consulta rápida
Classe
Hemocomponente
Apresentação
Plaquetas randômicas (1 U/10 kg) ou aférese (1 unidade)
Posologia principal
1 aférese ou 1 U/10 kg · IV · Conforme contagem
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
É pergunta clássica de prova e erro frequente de plantão: a vontade de "corrigir" o antiplaquetário com plaquetas é justamente o que não se deve fazer.
Antes de prescrever, confira
Transfusão de rotina apenas por uso de antiplaquetário.
IV2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Plaquetopenia verdadeira
1 aférese ou 1 U/10 kg
IV
Conforme contagem
Habitualmente abaixo de 50.000 a 100.000/mm³ conforme o protocolo.
Antiplaquetário + neurocirurgia iminente
1 aférese ou 1 U/10 kg
IV, pré-procedimento
Dose única
—
Como administrar
Recomendação
Não transfundir plaquetas de rotina em paciente que usa antiplaquetário e tem contagem plaquetária normal.
Evidência
PATCH (2016): maior chance de morte ou dependência no grupo que recebeu transfusão de plaquetas, comparado ao cuidado padrão.
Suspensão do antiplaquetário
Suspender na fase aguda. A decisão sobre reintrodução é posterior e depende da indicação original e do risco de recorrência.
Reintrodução
Em geral considerada mais segura que a reintrodução de anticoagulante, mas deve ser individualizada, sobretudo em hematoma lobar por angiopatia amiloide.
Contraindicações e quando evitar
Transfusão de rotina apenas por uso de antiplaquetário.
Não transfundir plaquetas de rotina em paciente que usa antiplaquetário e tem contagem plaquetária normal.
Evidência
PATCH (2016): maior chance de morte ou dependência no grupo que recebeu transfusão de plaquetas, comparado ao cuidado padrão.
Suspensão do antiplaquetário
Suspender na fase aguda. A decisão sobre reintrodução é posterior e depende da indicação original e do risco de recorrência.
Reintrodução
Em geral considerada mais segura que a reintrodução de anticoagulante, mas deve ser individualizada, sobretudo em hematoma lobar por angiopatia amiloide.
Análogo da vasopressina — libera fator de von Willebrand
Desmopressina (DDAVP)
Ampola 4 mcg/mL
Disfunção plaquetária0,3–0,4 mcg/kg · IV em 50 mL de SF, em 15–30 min · Dose única
Papel no tratamento
Pode ser considerada em situações selecionadas de disfunção plaquetária, incluindo uremia, embora a evidência seja limitada.
Quando usar
Uremia e outras disfunções plaquetárias; não é recomendada de rotina no usuário de antiplaquetário.
Ficha de consulta rápida
Classe
Análogo da vasopressina — libera fator de von Willebrand
Apresentação
Ampola 4 mcg/mL
Posologia principal
0,3–0,4 mcg/kg · IV em 50 mL de SF, em 15–30 min · Dose única
Antes de prescrever, confira
Hiponatremia; doença coronariana instável.
Efeitos adversos mais relevantes
Hiponatremia, rubor, hipotensão, taquifilaxia.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Disfunção plaquetária
0,3–0,4 mcg/kg
IV em 50 mL de SF, em 15–30 min
Dose única
—
Antes de prescrever, confira
Hiponatremia; doença coronariana instável.
Contraindicações e quando evitar
Hiponatremia; doença coronariana instável.
Efeitos adversos
Hiponatremia, rubor, hipotensão, taquifilaxia.
Monitoramento
Monitoramento
Sódio sérico (hiponatremia) e balanço hídrico.
Papel neste contexto
Pode ser considerada em situações selecionadas de disfunção plaquetária, incluindo uremia, embora a evidência seja limitada.
Hipoglicemiante — componente do bundle
Insulina regular (controle glicêmico)
Frasco 100 UI/mL
Sem diabetesAlvo 110–140 mg/dL · SC ou IV conforme protocolo · Até 7 dias
Papel no tratamento
Componente do bundle frequentemente negligenciado por parecer secundário, mas que faz parte do pacote que demonstrou benefício.
Ficha de consulta rápida
Classe
Hipoglicemiante — componente do bundle
Apresentação
Frasco 100 UI/mL
Posologia principal
Alvo 110–140 mg/dL · SC ou IV conforme protocolo · Até 7 dias
Outros esquemas
2 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Estes itens só funcionam se estiverem escritos como metas com horário de conferência.
Antes de prescrever, confira
Metas glicêmicas estritas abaixo de 110 mg/dL.
Efeitos adversos mais relevantes
Hipoglicemia, hipocalemia.
Esquemas de uso2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Sem diabetes
Alvo 110–140 mg/dL
SC ou IV conforme protocolo
Até 7 dias
Aproximadamente 6,1 a 7,8 mmol/L.
Com diabetes
Alvo 140–180 mg/dL
SC ou IV conforme protocolo
Até 7 dias
Aproximadamente 7,8 a 10,0 mmol/L.
Infusão contínua1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Infusão contínua
100 UI em 100 mL de SF (1 UI/mL)
BIC titulada por glicemia de 1/1 h
Enquanto hiperglicemia persistente
—
Como administrar
Hiperglicemia
Associa-se de forma independente a pior desfecho; tratar com insulina conforme o protocolo institucional.
Hipoglicemia
Deve ser evitada com rigor — é tão ou mais deletéria que a hiperglicemia no cérebro lesado.
Contraindicações e quando evitar
Metas glicêmicas estritas abaixo de 110 mg/dL.
Efeitos adversos
Hipoglicemia, hipocalemia.
Monitoramento
Monitoramento
Glicemia capilar seriada em intervalos definidos pelo protocolo.
Como administrar
Hiperglicemia
Associa-se de forma independente a pior desfecho; tratar com insulina conforme o protocolo institucional.
Hipoglicemia
Deve ser evitada com rigor — é tão ou mais deletéria que a hiperglicemia no cérebro lesado.
Papel neste contexto
Componente do bundle frequentemente negligenciado por parecer secundário, mas que faz parte do pacote que demonstrou benefício.
Controle da temperatura — componente do bundle
Antitérmicos (dipirona, paracetamol) e resfriamento
Dipirona ampola 500 mg/mL; paracetamol comprimido 500/750 mg ou solução IV 10 mg/mL
Dipirona1 g · IV 6/6 h se T > 37,5 °C · Até 7 dias
Papel no tratamento
Manter a temperatura igual ou abaixo de 37,5 °C, com antitérmico e medidas físicas de resfriamento quando necessário.
Ficha de consulta rápida
Classe
Controle da temperatura — componente do bundle
Apresentação
Dipirona ampola 500 mg/mL; paracetamol comprimido 500/750 mg ou solução IV 10 mg/mL
Posologia principal
1 g · IV 6/6 h se T > 37,5 °C · Até 7 dias
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Dipirona em hipotensão; paracetamol acima da dose máxima.
Efeitos adversos mais relevantes
Dipirona: hipotensão, agranulocitose (rara). Paracetamol: hepatotoxicidade em dose excessiva.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Dipirona
1 g
IV 6/6 h se T > 37,5 °C
Até 7 dias
—
Oral / IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Paracetamol
750 mg–1 g
VO/SNE ou IV 6/6 h
Máx. 4 g/dia (3 g se hepatopatia)
—
Como administrar
Febre
Investigar ativamente causa infecciosa, sobretudo pneumonia aspirativa, que é complicação frequente.
Hipotermia terapêutica
Não recomendada de rotina nesse contexto.
Antes de prescrever, confira
Dipirona em hipotensão; paracetamol acima da dose máxima.
Contraindicações e quando evitar
Dipirona em hipotensão; paracetamol acima da dose máxima.
Efeitos adversos
Dipirona: hipotensão, agranulocitose (rara). Paracetamol: hepatotoxicidade em dose excessiva.
Monitoramento
Monitoramento
Temperatura registrada em intervalos definidos pelo protocolo.
Como administrar
Febre
Investigar ativamente causa infecciosa, sobretudo pneumonia aspirativa, que é complicação frequente.
Hipotermia terapêutica
Não recomendada de rotina nesse contexto.
Papel neste contexto
Manter a temperatura igual ou abaixo de 37,5 °C, com antitérmico e medidas físicas de resfriamento quando necessário.
Anticonvulsivante de primeira linha
Benzodiazepínico na crise (diazepam ou midazolam)
Diazepam ampola 10 mg/2 mL; midazolam ampola 15 mg/3 mL ou 5 mg/5 mL
Diazepam0,15–0,2 mg/kg (máx. 10 mg) · IV lento · Repetir 1 vez em 5 min
Papel no tratamento
Primeira linha para crise em curso, seguida de anticonvulsivante de manutenção conforme o protocolo de estado de mal.
Quando usar
Crise documentada em curso. Profilaxia sem crise não é recomendada.
Ficha de consulta rápida
Classe
Anticonvulsivante de primeira linha
Apresentação
Diazepam ampola 10 mg/2 mL; midazolam ampola 15 mg/3 mL ou 5 mg/5 mL
Posologia principal
0,15–0,2 mg/kg (máx. 10 mg) · IV lento · Repetir 1 vez em 5 min
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Uso profilático.
Efeitos adversos mais relevantes
Depressão respiratória, hipotensão.
IV em bolus1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Diazepam
0,15–0,2 mg/kg (máx. 10 mg)
IV lento
Repetir 1 vez em 5 min
—
IM1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Midazolam sem acesso
10 mg (> 40 kg)
IM
Dose única
Eficaz e rápido no pré-hospital (RAMPART).
Antes de prescrever, confira
Uso profilático.
Contraindicações e quando evitar
Uso profilático.
Efeitos adversos
Depressão respiratória, hipotensão.
Monitoramento
Monitoramento
Via aérea, SpO₂, PA.
Papel neste contexto
Primeira linha para crise em curso, seguida de anticonvulsivante de manutenção conforme o protocolo de estado de mal.
60 mg/kg (máx. 4.500 mg) · IV em 10–15 min · Dose única
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Diante de rebaixamento que não se explica pela imagem, o eletroencefalograma frequentemente encontra atividade epileptiforme não convulsiva.
Antes de prescrever, confira
Uso profilático sem crise.
Efeitos adversos mais relevantes
Sonolência, irritabilidade e alterações de comportamento.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Estado de mal (após benzodiazepínico)
60 mg/kg (máx. 4.500 mg)
IV em 10–15 min
Dose única
Dose do ESETT.
IV / oral1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Manutenção
500–1.500 mg
12/12 h
Individualizada
Ajustar à função renal.
Como administrar
Frequência das crises
Ocorrem em parcela relevante dos casos, sobretudo em hematomas lobares e com extensão cortical.
Profilaxia
Não recomendada em paciente sem crise documentada — não melhora desfecho e pode piorá-lo (AHA 2022; ESO/EANS 2025).
Crise documentada
Tratar e manter anticonvulsivante, com reavaliação periódica da necessidade.
Duração
Individualizada; muitos protocolos mantêm por período limitado após crise única na fase aguda.
Rebaixamento inexplicado
Considerar estado de mal não convulsivo e solicitar eletroencefalograma, sobretudo quando o nível de consciência não corresponde ao volume do hematoma.
Contraindicações e quando evitar
Uso profilático sem crise.
Efeitos adversos
Sonolência, irritabilidade e alterações de comportamento.
Como administrar
Frequência das crises
Ocorrem em parcela relevante dos casos, sobretudo em hematomas lobares e com extensão cortical.
Profilaxia
Não recomendada em paciente sem crise documentada — não melhora desfecho e pode piorá-lo (AHA 2022; ESO/EANS 2025).
Crise documentada
Tratar e manter anticonvulsivante, com reavaliação periódica da necessidade.
Duração
Individualizada; muitos protocolos mantêm por período limitado após crise única na fase aguda.
Rebaixamento inexplicado
Considerar estado de mal não convulsivo e solicitar eletroencefalograma, sobretudo quando o nível de consciência não corresponde ao volume do hematoma.
Anticonvulsivante (bloqueador de canal de sódio)
Fenitoína
Ampola 50 mg/mL (5 mL)
Ataque20 mg/kg · IV, máx. 50 mg/min, diluída em SF · Dose única
Papel no tratamento
Alternativa disponível ao levetiracetam, com mais interações e efeitos adversos.
Ficha de consulta rápida
Classe
Anticonvulsivante (bloqueador de canal de sódio)
Apresentação
Ampola 50 mg/mL (5 mL)
Posologia principal
20 mg/kg · IV, máx. 50 mg/min, diluída em SF · Dose única
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Bloqueio AV e bradicardia sinusal.
Diluição em soro glicosado.
Efeitos adversos mais relevantes
Hipotensão e arritmia se infundida rapidamente.
Necrose tecidual em extravasamento (síndrome da luva roxa).
Muitas interações medicamentosas.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Ataque
20 mg/kg
IV, máx. 50 mg/min, diluída em SF
Dose única
—
IV / oral1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Manutenção
100 mg
8/8 h
Individualizada
—
Antes de prescrever, confira
Bloqueio AV e bradicardia sinusal.
Diluição em soro glicosado.
Contraindicações e quando evitar
Bloqueio AV e bradicardia sinusal.
Diluição em soro glicosado.
Efeitos adversos
Hipotensão e arritmia se infundida rapidamente.
Necrose tecidual em extravasamento (síndrome da luva roxa).
Muitas interações medicamentosas.
Monitoramento
Monitoramento
ECG e PA durante o ataque; nível sérico corrigido pela albumina.
Papel neste contexto
Alternativa disponível ao levetiracetam, com mais interações e efeitos adversos.
Recomendação forte contra anti-inflamatórios fora de ensaio clínico (ESO/EANS 2025); AHA 2022 também não recomenda.
Exceção
Edema vasogênico de tumor subjacente, quando confirmado.
Antes de prescrever, confira
Uso para “reduzir o edema” do hematoma.
Contraindicações e quando evitar
Uso para “reduzir o edema” do hematoma.
Efeitos adversos
Hiperglicemia, infecção, sangramento digestivo.
Como administrar
Evidência
Recomendação forte contra anti-inflamatórios fora de ensaio clínico (ESO/EANS 2025); AHA 2022 também não recomenda.
Exceção
Edema vasogênico de tumor subjacente, quando confirmado.
Papel neste contexto
Não reduz o edema perilesional da hemorragia e aumenta complicações infecciosas e metabólicas.
Terapia osmótica
Salina hipertônica (NaCl 3% ou 23,4%)
NaCl 3% (preparar: 445 mL de SF 0,9% + 55 mL de NaCl 20% ≈ 500 mL a 3%); NaCl 23,4% (disponibilidade limitada no Brasil)
NaCl 3%3–5 mL/kg (≈ 250 mL) · IV em 15–20 min · Sob demanda
Papel no tratamento
Reduz o volume cerebral por gradiente osmótico na hipertensão intracraniana por hematoma, edema perilesional ou hidrocefalia — ganha tempo até o tratamento definitivo.
Ficha de consulta rápida
Classe
Terapia osmótica
Apresentação
NaCl 3% (preparar: 445 mL de SF 0,9% + 55 mL de NaCl 20% ≈ 500 mL a 3%); NaCl 23,4% (disponibilidade limitada no Brasil)
Posologia principal
3–5 mL/kg (≈ 250 mL) · IV em 15–20 min · Sob demanda
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
Cabeceira a 30 graus é a medida mais barata, mais rápida e mais esquecida de todas — verifique antes de qualquer coisa.
Antes de prescrever, confira
23,4% em veia periférica; sódio > 155 mEq/L.
IV2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
NaCl 3%
3–5 mL/kg (≈ 250 mL)
IV em 15–20 min
Sob demanda
—
NaCl 23,4%
30 mL
IV em 10–20 min, só em acesso central
Herniação
—
Como administrar
Sinais de HIC
Rebaixamento progressivo, anisocoria, postura anormal, tríade de Cushing com hipertensão, bradicardia e respiração irregular.
Medidas gerais antes
Cabeceira elevada a 30 graus, cabeça em posição neutra, evitar compressão jugular, analgesia e sedação adequadas, controle de febre e de crises.
Definitivo
A resolução costuma depender de procedimento cirúrgico, e não de escalonamento medicamentoso indefinido.
Antes de prescrever, confira
23,4% em veia periférica; sódio > 155 mEq/L.
Contraindicações e quando evitar
23,4% em veia periférica; sódio > 155 mEq/L.
Efeitos adversos
Hipernatremia, sobrecarga volêmica, flebite (3% periférico é aceitável).
Monitoramento
Monitoramento
Sódio a cada 6 h (limite 155 mEq/L) e osmolalidade (320 mOsm/kg).
Monitorização invasiva
Considerar PIC em rebaixamento significativo com potencial de recuperação, conforme avaliação neurocirúrgica.
Como administrar
Sinais de HIC
Rebaixamento progressivo, anisocoria, postura anormal, tríade de Cushing com hipertensão, bradicardia e respiração irregular.
Medidas gerais antes
Cabeceira elevada a 30 graus, cabeça em posição neutra, evitar compressão jugular, analgesia e sedação adequadas, controle de febre e de crises.
Definitivo
A resolução costuma depender de procedimento cirúrgico, e não de escalonamento medicamentoso indefinido.
Diurético osmótico
Manitol 20%
Frasco 250 mL (20% = 50 g)
Bólus0,25–1 g/kg · IV em 15–30 min, com filtro · Sob demanda
Papel no tratamento
Alternativa à salina hipertônica para a hipertensão intracraniana; evitar na hipovolemia e na hipotensão.
Ficha de consulta rápida
Classe
Diurético osmótico
Apresentação
Frasco 250 mL (20% = 50 g)
Posologia principal
0,25–1 g/kg · IV em 15–30 min, com filtro · Sob demanda
Osmolalidade (≤ 320 mOsm/kg) e gap osmolar (orienta a redose; ENLS 6.0), função renal, diurese, PA.
Papel neste contexto
Alternativa à salina hipertônica para a hipertensão intracraniana; evitar na hipovolemia e na hipotensão.
Medida ventilatória de resgate (vasoconstrição por hipocapnia)
Hiperventilação controlada
Ajuste de frequência respiratória/volume minuto guiado por capnografia e gasometria
Ponte na herniaçãoPaCO₂ 30–35 mmHg · Guiado por capnografia · Minutos, não horas
Papel no tratamento
Medida de resgate temporário, apenas enquanto se prepara a terapia definitiva — reduz a PIC em segundos e, pelo mesmo mecanismo, reduz o fluxo cerebral.
Quando usar
Sinais de herniação, enquanto se preparam osmoterapia, derivação ou cirurgia.
Ficha de consulta rápida
Classe
Medida ventilatória de resgate (vasoconstrição por hipocapnia)
Apresentação
Ajuste de frequência respiratória/volume minuto guiado por capnografia e gasometria
Posologia principal
PaCO₂ 30–35 mmHg · Guiado por capnografia · Minutos, não horas
Antes de prescrever, confira
Uso profilático ou prolongado.
Efeitos adversos mais relevantes
Isquemia cerebral por vasoconstrição se prolongada.
Esquemas de uso1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Ponte na herniação
PaCO₂ 30–35 mmHg
Guiado por capnografia
Minutos, não horas
Retornar à normocapnia assim que possível.
Antes de prescrever, confira
Uso profilático ou prolongado.
Contraindicações e quando evitar
Uso profilático ou prolongado.
Efeitos adversos
Isquemia cerebral por vasoconstrição se prolongada.
Papel neste contexto
Medida de resgate temporário, apenas enquanto se prepara a terapia definitiva — reduz a PIC em segundos e, pelo mesmo mecanismo, reduz o fluxo cerebral.
Procedimento neurocirúrgico
Evacuação de hematoma cerebelar (craniectomia suboccipital)
Craniectomia suboccipital com evacuação do hematoma
IndicaçãoHematoma ≥ 15 mL, ou deterioração, compressão de tronco ou hidrocefalia · Urgente · —
Papel no tratamento
É a indicação cirúrgica mais clara de todo o tema. O paciente pode estar lúcido e conversando e evoluir para coma em poucas horas por compressão de tronco.
Ficha de consulta rápida
Classe
Procedimento neurocirúrgico
Apresentação
Craniectomia suboccipital com evacuação do hematoma
Posologia principal
Hematoma ≥ 15 mL, ou deterioração, compressão de tronco ou hidrocefalia · Urgente · —
Atenção neste contexto
Diante de hematoma cerebelar, acione a neurocirurgia mesmo com o paciente lúcido: o intervalo entre lucidez e coma pode ser de poucas horas.
Antes de prescrever, confira
Esperar o rebaixamento para acionar a neurocirurgia.
Esquemas de uso1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Indicação
Hematoma ≥ 15 mL, ou deterioração, compressão de tronco ou hidrocefalia
Urgente
—
Muitos protocolos usam também diâmetro acima de 3 cm como referência de alerta.
Como administrar
Quadro
Cefaleia occipital, vertigem, vômitos, ataxia de marcha e nistagmo, tipicamente sem hemiparesia.
Derivação isolada
A derivação ventricular externa não substitui a evacuação quando há compressão de tronco, e pode até agravar a herniação ascendente.
Vigilância
Monitorização estreita nas primeiras 24 a 72 horas, com reavaliação neurológica frequente e limiar baixo para nova imagem.
Prognóstico
Pode ser muito bom quando a evacuação é feita a tempo — motivo pelo qual a agressividade se justifica.
Contraindicações e quando evitar
Esperar o rebaixamento para acionar a neurocirurgia.
Compressão do tronco encefálico e hidrocefalia obstrutiva por bloqueio do quarto ventrículo, com deterioração súbita.
Como administrar
Quadro
Cefaleia occipital, vertigem, vômitos, ataxia de marcha e nistagmo, tipicamente sem hemiparesia.
Derivação isolada
A derivação ventricular externa não substitui a evacuação quando há compressão de tronco, e pode até agravar a herniação ascendente.
Vigilância
Monitorização estreita nas primeiras 24 a 72 horas, com reavaliação neurológica frequente e limiar baixo para nova imagem.
Prognóstico
Pode ser muito bom quando a evacuação é feita a tempo — motivo pelo qual a agressividade se justifica.
Procedimento neurocirúrgico
Derivação ventricular externa
Cateter ventricular com sistema fechado de drenagem e monitorização
IndicaçãoHidrocefalia aguda com rebaixamento · Neurocirurgia · Reavaliar diariamente
Papel no tratamento
Indicada quando há hidrocefalia com repercussão clínica, situação frequente na hemorragia com extensão para os ventrículos.
Ficha de consulta rápida
Classe
Procedimento neurocirúrgico
Apresentação
Cateter ventricular com sistema fechado de drenagem e monitorização
Posologia principal
Hidrocefalia aguda com rebaixamento · Neurocirurgia · Reavaliar diariamente
Atenção neste contexto
A decisão sobre derivação costuma ser tempo-dependente: adiar em paciente que rebaixa por hidrocefalia é perder janela terapêutica.
Antes de prescrever, confira
Adiar em paciente que rebaixa por hidrocefalia.
Efeitos adversos mais relevantes
Infecção do sistema nervoso central, obstrução do cateter, sangramento no trajeto e drenagem excessiva.
Esquemas de uso1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Indicação
Hidrocefalia aguda com rebaixamento
Neurocirurgia
Reavaliar diariamente
Sobretudo em hemorragia talâmica ou de núcleo caudado com extensão ventricular.
Como administrar
Objetivo
Drenar liquor, controlar a pressão intracraniana e permitir monitorização contínua.
Extensão ventricular
É marcador independente de pior prognóstico e compõe o escore prognóstico.
Trombolítico intraventricular
A instilação pelo cateter acelera a depuração do sangue e reduziu mortalidade em ensaio dedicado (CLEAR III), sem melhora clara do desfecho funcional global.
Cerebelar
Cuidado especial: a derivação isolada em hematoma cerebelar com compressão de tronco não substitui a evacuação.
Contraindicações e quando evitar
Adiar em paciente que rebaixa por hidrocefalia.
Efeitos adversos
Infecção do sistema nervoso central, obstrução do cateter, sangramento no trajeto e drenagem excessiva.
Monitoramento
Cuidados
Técnica asséptica rigorosa, posicionamento correto do ponto zero e reavaliação diária da necessidade de manutenção.
Como administrar
Objetivo
Drenar liquor, controlar a pressão intracraniana e permitir monitorização contínua.
Extensão ventricular
É marcador independente de pior prognóstico e compõe o escore prognóstico.
Trombolítico intraventricular
A instilação pelo cateter acelera a depuração do sangue e reduziu mortalidade em ensaio dedicado (CLEAR III), sem melhora clara do desfecho funcional global.
Cerebelar
Cuidado especial: a derivação isolada em hematoma cerebelar com compressão de tronco não substitui a evacuação.
Procedimento neurocirúrgico
Cirurgia minimamente invasiva
Acesso trans-sulcal por corredor tubular ou aspiração por cateter
Perfil do ENRICHLobar ou núcleos da base anterior, 30–80 mL, Glasgow 5–14 · Centro com experiência · Até 24 h do início
Papel no tratamento
É a área que mais mudou nos últimos anos: busca evacuar o hematoma sem o dano da craniotomia convencional.
Ficha de consulta rápida
Classe
Procedimento neurocirúrgico
Apresentação
Acesso trans-sulcal por corredor tubular ou aspiração por cateter
Posologia principal
Lobar ou núcleos da base anterior, 30–80 mL, Glasgow 5–14 · Centro com experiência · Até 24 h do início
Atenção neste contexto
É a principal frente de mudança do tema: a posição das diretrizes tende a evoluir nos próximos anos.
Antes de prescrever, confira
Hematomas de tronco; serviços sem experiência.
Efeitos adversos mais relevantes
Ressangramento, infecção.
Esquemas de uso1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Perfil do ENRICH
Lobar ou núcleos da base anterior, 30–80 mL, Glasgow 5–14
Centro com experiência
Até 24 h do início
Benefício concentrado nos hematomas lobares.
Como administrar
Racional
Remover o hematoma reduzindo efeito de massa e neurotoxicidade, com trauma cirúrgico muito menor que o da craniotomia.
Evidência favorável
ENRICH (2024): melhora do desfecho funcional em hematomas supratentoriais, com benefício mais consistente nos lobares.
Técnica trans-sulcal
Acesso por corredor tubular através de um sulco, com dissecção paralela aos feixes de substância branca.
Aspiração com trombolítico
MISTIE III: cateter com instilação de trombolítico reduziu mortalidade, sem melhora consistente do desfecho funcional; o benefício se relacionou ao grau de esvaziamento alcançado.
Momento
O benefício se concentra na evacuação precoce, idealmente nas primeiras horas.
Posição nas diretrizes
Recomendação de evidência fraca (ESO/EANS 2025); depende de equipe treinada e de tecnologia específica.
Realidade brasileira
Disponibilidade bastante desigual entre serviços — conhecer a retaguarda regional faz parte do planejamento.
Contraindicações e quando evitar
Hematomas de tronco; serviços sem experiência.
Efeitos adversos
Ressangramento, infecção.
Como administrar
Racional
Remover o hematoma reduzindo efeito de massa e neurotoxicidade, com trauma cirúrgico muito menor que o da craniotomia.
Evidência favorável
ENRICH (2024): melhora do desfecho funcional em hematomas supratentoriais, com benefício mais consistente nos lobares.
Técnica trans-sulcal
Acesso por corredor tubular através de um sulco, com dissecção paralela aos feixes de substância branca.
Aspiração com trombolítico
MISTIE III: cateter com instilação de trombolítico reduziu mortalidade, sem melhora consistente do desfecho funcional; o benefício se relacionou ao grau de esvaziamento alcançado.
Momento
O benefício se concentra na evacuação precoce, idealmente nas primeiras horas.
Posição nas diretrizes
Recomendação de evidência fraca (ESO/EANS 2025); depende de equipe treinada e de tecnologia específica.
Realidade brasileira
Disponibilidade bastante desigual entre serviços — conhecer a retaguarda regional faz parte do planejamento.
Procedimento neurocirúrgico
Craniotomia e craniectomia descompressiva
Craniotomia para evacuação ou craniectomia descompressiva
CraniotomiaHematoma lobar volumoso com efeito de massa e deterioração · Neurocirurgia · —
Papel no tratamento
No hematoma supratentorial, a cirurgia aberta convencional tem benefício menos consistente e é usada sobretudo como medida de salvamento.
Ficha de consulta rápida
Classe
Procedimento neurocirúrgico
Apresentação
Craniotomia para evacuação ou craniectomia descompressiva
Posologia principal
Hematoma lobar volumoso com efeito de massa e deterioração · Neurocirurgia · —
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
A conversa com a família precisa ser honesta sobre a diferença entre sobreviver e recuperar função — sobretudo na craniectomia descompressiva.
Antes de prescrever, confira
Indicação baseada só em volume.
Esquemas de uso2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Craniotomia
Hematoma lobar volumoso com efeito de massa e deterioração
Neurocirurgia
—
—
Craniectomia descompressiva
Hematoma profundo grave com edema e desvio de linha média
Os grandes ensaios de craniotomia precoce em hematoma supratentorial (STICH) não demonstraram benefício claro sobre o tratamento clínico.
Contra
Evacuação aberta de hematomas profundos, em núcleos da base e tálamo, em que o acesso cirúrgico agrega dano ao tecido íntegro.
Tronco encefálico
Habitualmente sem indicação cirúrgica.
Decisão
Deve considerar volume, localização, idade, nível de consciência, comorbidades e a trajetória clínica — e não um limiar isolado.
Momento
A deterioração progressiva sob tratamento clínico otimizado é o gatilho mais frequente da indicação.
Contraindicações e quando evitar
Indicação baseada só em volume.
Efeitos adversos
Sobrevida frequentemente associada a incapacidade grave na craniectomia.
Como administrar
Evidência
Os grandes ensaios de craniotomia precoce em hematoma supratentorial (STICH) não demonstraram benefício claro sobre o tratamento clínico.
Contra
Evacuação aberta de hematomas profundos, em núcleos da base e tálamo, em que o acesso cirúrgico agrega dano ao tecido íntegro.
Tronco encefálico
Habitualmente sem indicação cirúrgica.
Decisão
Deve considerar volume, localização, idade, nível de consciência, comorbidades e a trajetória clínica — e não um limiar isolado.
Momento
A deterioração progressiva sob tratamento clínico otimizado é o gatilho mais frequente da indicação.
Profilaxia mecânica de tromboembolismo venoso
Compressão pneumática intermitente
Perneiras pneumáticas bilaterais
Desde a admissãoBilateral, contínua · Durante a imobilidade · Até deambular
Papel no tratamento
O paciente com hemorragia intracraniana tem risco elevado de trombose venosa; a profilaxia começa pela compressão pneumática, desde o dia da internação.
Ficha de consulta rápida
Classe
Profilaxia mecânica de tromboembolismo venoso
Apresentação
Perneiras pneumáticas bilaterais
Posologia principal
Bilateral, contínua · Durante a imobilidade · Até deambular
Atenção neste contexto
A profilaxia mecânica é a mais esquecida das medidas do primeiro dia, justamente porque não depende de prescrição de medicamento.
Antes de prescrever, confira
Trombose venosa profunda já instalada; lesão grave de membros.
Efeitos adversos mais relevantes
Lesão de pele; desconforto.
Esquemas de uso1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Desde a admissão
Bilateral, contínua
Durante a imobilidade
Até deambular
Tem evidência de benefício (CLOTS 3) e nenhum risco hemorrágico.
Como administrar
Meias elásticas isoladas
Não recomendadas como método único, por eficácia insuficiente.
Mobilização
Mobilização precoce sempre que a condição clínica permitir.
Vigilância
Suspeitar de trombose diante de assimetria de membros, dor ou piora respiratória inexplicada.
Antes de prescrever, confira
Trombose venosa profunda já instalada; lesão grave de membros.
Contraindicações e quando evitar
Trombose venosa profunda já instalada; lesão grave de membros.
Efeitos adversos
Lesão de pele; desconforto.
Como administrar
Meias elásticas isoladas
Não recomendadas como método único, por eficácia insuficiente.
Mobilização
Mobilização precoce sempre que a condição clínica permitir.
Vigilância
Suspeitar de trombose diante de assimetria de membros, dor ou piora respiratória inexplicada.
Papel neste contexto
O paciente com hemorragia intracraniana tem risco elevado de trombose venosa; a profilaxia começa pela compressão pneumática, desde o dia da internação.
Anticoagulante em dose profilática
Heparina profilática (enoxaparina ou HNF)
Enoxaparina seringa 40 mg/0,4 mL; heparina não fracionada 5.000 UI/0,25 mL
Enoxaparina40 mg · SC 1×/dia · Iniciar 24–48 h após o evento
Papel no tratamento
Segunda etapa da profilaxia: iniciada após documentar estabilidade do hematoma.
Ficha de consulta rápida
Classe
Anticoagulante em dose profilática
Apresentação
Enoxaparina seringa 40 mg/0,4 mL; heparina não fracionada 5.000 UI/0,25 mL
Posologia principal
40 mg · SC 1×/dia · Iniciar 24–48 h após o evento
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Hematoma ainda em expansão; coagulopatia não corrigida.
Efeitos adversos mais relevantes
Expansão do hematoma se iniciada antes da estabilidade; plaquetopenia induzida por heparina.
SC2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Enoxaparina
40 mg
SC 1×/dia
Iniciar 24–48 h após o evento
—
Heparina não fracionada
5.000 UI
SC 8/8 ou 12/12 h
Iniciar 24–48 h após o evento
Preferida na insuficiência renal.
Como administrar
Momento de início
AHA 2022: 24 a 48 horas do evento em paciente não deambulante, com imagem de controle sem expansão.
Trombose confirmada
Diante de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, a decisão entre anticoagular e colocar filtro de veia cava é individualizada e multidisciplinar.
Antes de prescrever, confira
Hematoma ainda em expansão; coagulopatia não corrigida.
Contraindicações e quando evitar
Hematoma ainda em expansão; coagulopatia não corrigida.
Efeitos adversos
Expansão do hematoma se iniciada antes da estabilidade; plaquetopenia induzida por heparina.
Como administrar
Momento de início
AHA 2022: 24 a 48 horas do evento em paciente não deambulante, com imagem de controle sem expansão.
Trombose confirmada
Diante de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, a decisão entre anticoagular e colocar filtro de veia cava é individualizada e multidisciplinar.
Papel neste contexto
Segunda etapa da profilaxia: iniciada após documentar estabilidade do hematoma.
Bloqueador dos canais de cálcio lipossolúvel
Nimodipino (nimodipina)
Comprimido 30 mg
HSA aneurismática60 mg · VO ou sonda, 4/4 h · 21 dias
Papel no tratamento
Única medicação com benefício consistente na hemorragia subaracnóidea aneurismática: reduz o desfecho desfavorável relacionado à isquemia cerebral tardia.
Quando usar
Toda HSA aneurismática, iniciando cedo (idealmente nas primeiras 96 horas).
Ficha de consulta rápida
Classe
Bloqueador dos canais de cálcio lipossolúvel
Apresentação
Comprimido 30 mg
Posologia principal
60 mg · VO ou sonda, 4/4 h · 21 dias
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Atenção neste contexto
A nimodipina reduz o dano isquêmico tardio, mas não é vasodilatador de resgate: seu papel é profilático e deve começar cedo.
Antes de prescrever, confira
Administração intravenosa do conteúdo oral; hipotensão grave.
Oral / sonda2 esquemas
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
HSA aneurismática
60 mg
VO ou sonda, 4/4 h
21 dias
—
Se hipotensão
30 mg
2/2 h
21 dias
Mesma dose diária, com menos queda pressórica.
Como administrar
Administração
Na sonda, o comprimido pode ser triturado e dispersado; evitar aspiração do conteúdo das cápsulas por seringa para uso IV.
Antes de prescrever, confira
Administração intravenosa do conteúdo oral; hipotensão grave.
Contraindicações e quando evitar
Administração intravenosa do conteúdo oral; hipotensão grave.
Efeitos adversos
Hipotensão, rubor, cefaleia.
Monitoramento
Monitoramento
PA antes de cada dose; reduzir fracionamento se hipotensão.
Como administrar
Administração
Na sonda, o comprimido pode ser triturado e dispersado; evitar aspiração do conteúdo das cápsulas por seringa para uso IV.
Papel neste contexto
Única medicação com benefício consistente na hemorragia subaracnóidea aneurismática: reduz o desfecho desfavorável relacionado à isquemia cerebral tardia.
Procedimento endovascular ou neurocirúrgico
Exclusão do aneurisma (embolização ou clipagem)
Embolização com molas ou clipagem microcirúrgica
MomentoIdealmente nas primeiras 24 h · Neurorradiologia / neurocirurgia · —
Papel no tratamento
Previne o ressangramento, principal causa de morte evitável na HSA antes do tratamento.
Escolha da técnica
Conforme anatomia, localização, idade e disponibilidade; decisão conjunta.
Ficha de consulta rápida
Classe
Procedimento endovascular ou neurocirúrgico
Apresentação
Embolização com molas ou clipagem microcirúrgica
Posologia principal
Idealmente nas primeiras 24 h · Neurorradiologia / neurocirurgia · —
Antes de prescrever, confira
Postergar sem motivo, salvo prognóstico muito ruim.
Efeitos adversos mais relevantes
Ruptura intraoperatória, isquemia, vasoespasmo.
Esquemas de uso1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Momento
Idealmente nas primeiras 24 h
Neurorradiologia / neurocirurgia
—
AHA/ASA 2023.
Como administrar
Até o tratamento
Controle pressórico com agentes de curta ação, analgesia, repouso; evitar antifibrinolítico de rotina.
Antes de prescrever, confira
Postergar sem motivo, salvo prognóstico muito ruim.
Contraindicações e quando evitar
Postergar sem motivo, salvo prognóstico muito ruim.
Efeitos adversos
Ruptura intraoperatória, isquemia, vasoespasmo.
Como administrar
Até o tratamento
Controle pressórico com agentes de curta ação, analgesia, repouso; evitar antifibrinolítico de rotina.
Papel neste contexto
Previne o ressangramento, principal causa de morte evitável na HSA antes do tratamento.
Anticonvulsivante na eclâmpsia
Sulfato de magnésio
Ampola 50% (4 mEq/mL; 500 mg/mL) — 10 mL
Ataque (Zuspan)4 g · IV em 15–20 min · Dose única
Papel no tratamento
Na gestante ou puérpera com hemorragia por eclâmpsia, previne e trata as crises.
Ficha de consulta rápida
Classe
Anticonvulsivante na eclâmpsia
Apresentação
Ampola 50% (4 mEq/mL; 500 mg/mL) — 10 mL
Posologia principal
4 g · IV em 15–20 min · Dose única
Outros esquemas
1 — ver aba Posologia
Antes de prescrever, confira
Miastenia gravis; insuficiência renal sem ajuste.
Efeitos adversos mais relevantes
Depressão respiratória, abolição de reflexos, hipotensão.
IV1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Ataque (Zuspan)
4 g
IV em 15–20 min
Dose única
8 mL de MgSO₄ 50% em 12 mL de SF ou AD.
Infusão contínua1 esquema
Indicação
Dose
Frequência
Duração
Observações
Manutenção
1 g/h
BIC
24 h após o parto ou a última crise
10 mL de MgSO₄ 50% em 490 mL de SF = 1 g/100 mL → 100 mL/h.
Antes de prescrever, confira
Miastenia gravis; insuficiência renal sem ajuste.
Contraindicações e quando evitar
Miastenia gravis; insuficiência renal sem ajuste.
Efeitos adversos
Depressão respiratória, abolição de reflexos, hipotensão.
Monitoramento
Monitoramento
Reflexo patelar, FR ≥ 16, diurese ≥ 25 mL/h; gluconato de cálcio 1 g IV como antídoto.
Papel neste contexto
Na gestante ou puérpera com hemorragia por eclâmpsia, previne e trata as crises.
Informações rápidas
AVE Hemorrágico
Resumo
Meta pressórica
Sistólica abaixo de 140 mmHg (faixa 130–150) em até 1 hora, mantida por dias.
Reversão de varfarina
Complexo protrombínico com vitamina K, meta de RNI abaixo de 1,5.
Volume
A × B × C dividido por 2. Limiar de 30 mL no escore prognóstico.
Cerebelar
15 mL ou mais, ou com deterioração: avaliação cirúrgica urgente.
Nimodipina na HSA
60 mg por via oral a cada 4 horas, por 21 dias.
Não esqueça
Só a tomografia
Só a tomografia separa hemorrágico de isquêmico.
Alvo modificável
A expansão do hematoma é o alvo modificável do tratamento.
Sem plaquetas
Não transfunda plaquetas por uso de antiplaquetário sem plaquetopenia.
A banca cobra o cálculo do volume pelo ABC/2, os componentes do ICH Score, a meta de sistólica abaixo de 140 mmHg e a contraindicação à transfusão de plaquetas no usuário de antiplaquetário.
Decore: hematoma profundo é hipertensivo, lobar no idoso é angiopatia amiloide; cerebelar acima de 15 mL com deterioração é cirurgia; nimodipina 60 mg a cada 4 horas por 21 dias na hemorragia subaracnóidea. Atualização frequente em provas recentes: bundle do INTERACT3, CCP como padrão após o ANNEXA-I e cirurgia minimamente invasiva no lobar (ENRICH).
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