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Emergência & UTI • Neurológico

Delirium na UTI

Disfunção cerebral aguda do paciente crítico • rastreio, prevenção e tratamento

É a disfunção orgânica mais frequente e mais subdiagnosticada da terapia intensiva. A forma hipoativa é a mais comum, a mais grave e a que ninguém percebe — porque o paciente quieto não incomoda. Sem rastreio sistemático com uma ferramenta validada, a maioria dos casos simplesmente passa despercebida.

Rastrear a cada turnoHipoativo é o mais comumPacote ABCDEFAntipsicótico não previne
16 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Delirium é disfunção cerebral aguda: desatenção e alteração da consciência de instalação rápida, curso flutuante e causa orgânica.
  2. É a disfunção orgânica mais frequente da UTI, e a forma hipoativa — quieta, sem alarme — é a mais comum e a de pior prognóstico.
  3. Cada dia a mais em delirium piora mortalidade, tempo de ventilação e cognição a longo prazo.
  4. Em todo turno: o paciente é avaliável (RASS)? tem delirium agora (CAM-ICU/ICDSC)? por que tem?

O que é delirium

Delirium é uma disfunção cerebral aguda, caracterizada por distúrbio da atenção e da consciência que se instala em horas a dias, apresenta curso flutuante, vem acompanhado de alteração cognitiva adicional e é consequência de uma condição médica, de uma intoxicação, de abstinência ou de múltiplas causas simultâneas.

Na terapia intensiva, é a disfunção orgânica mais frequente — e a mais subdiagnosticada. Sem rastreio sistemático, a maior parte dos casos passa despercebida, sobretudo porque a forma predominante é a hipoativa, em que o paciente permanece quieto e não gera alarme.

Delirium não é "confusão esperada do ambiente de UTI" nem consequência inevitável da idade. É disfunção orgânica, associa-se de forma independente a maior mortalidade, tempo de ventilação, tempo de internação e comprometimento cognitivo de longo prazo.

Por que acontece

A fisiopatologia é multifatorial e ainda não totalmente esclarecida. O ponto comum é um cérebro vulnerável exposto a um insulto sistêmico: inflamação, queda de perfusão e fármacos convergem para a mesma falha de rede neuronal. Os mecanismos mais consistentemente descritos são:

  • Neuroinflamação — citocinas periféricas atravessam a barreira hematoencefálica e ativam a micróglia.
  • Desequilíbrio de neurotransmissores — déficit colinérgico com excesso relativo de dopamina; alterações de GABA, glutamato, serotonina e melatonina.
  • Hipoperfusão e disfunção endotelial — redução do fluxo sanguíneo cerebral e da entrega de oxigênio.
  • Estresse oxidativo e disfunção mitocondrial — falha do metabolismo energético neuronal.
  • Disrupção do ciclo sono-vigília — perda dos sincronizadores ambientais e supressão da melatonina.

Os três subtipos

O subtipo é definido pelo comportamento psicomotor, e não pela gravidade aparente. O erro clássico é usar a agitação como marcador de delirium: o paciente quieto também pode estar em delirium — e costuma estar pior.

Hipoativo

Lentificação, apatia, retraimento, resposta lenta. É o mais frequente, o de pior prognóstico e o que mais escapa ao diagnóstico. Frequentemente confundido com depressão, sedação residual ou "paciente tranquilo".

Hiperativo

Agitação, inquietação, retirada de dispositivos, combatividade. É o menos frequente, mas o que gera alarme e chamado médico.

Misto

Alterna entre os dois padrões ao longo do mesmo dia. Reforça a importância de rastrear em todos os turnos, e não apenas uma vez.

A armadilha do plantão

O paciente hiperativo é chamado de "delirium"; o hipoativo é chamado de "paciente calmo, sem intercorrências". Essa assimetria de percepção é justamente o que a ferramenta de rastreio existe para corrigir.

Impacto clínico

O delirium não é um evento transitório sem consequências. Cada dia adicional em delirium se associa a pior desfecho, e a duração do quadro é um dos preditores mais consistentes de comprometimento cognitivo posterior — por isso reconhecer cedo e encurtar o episódio importa.

Frequência

Muito comum em pacientes críticos, com incidência ainda maior sob ventilação mecânica.

Subtipo dominante

Hipoativo, o mais grave e o que mais passa despercebido.

Duração

Quanto mais dias em delirium, pior o desfecho cognitivo e funcional.

Longo prazo

Comprometimento cognitivo persistente, componente da síndrome pós-cuidados intensivos.

Desfechos imediatos

Mais tempo de ventilação, de internação e maior mortalidade.

As três perguntas de todo turno

O raciocínio à beira do leito cabe em três perguntas, sempre nessa ordem. Pular a primeira faz registrar "sem delirium" em quem só está sedado demais; pular a terceira transforma o delirium em diagnóstico final e o antipsicótico em tratamento.

  1. Ele está desperto o suficiente para ser avaliado?

    Avalie primeiro o nível de consciência pelo RASS. Pacientes com RASS de −4 ou −5 não são avaliáveis: registre como "não avaliável por coma" e reavalie após ajuste da sedação.

  2. Ele tem delirium agora?

    Aplique a CAM-ICU ou o ICDSC. A avaliação leva poucos minutos e é o único jeito confiável de identificar a forma hipoativa.

  3. Por que ele tem delirium?

    Delirium é sintoma. Procure ativamente infecção, hipóxia, distúrbio metabólico, dor, retenção urinária, constipação, abstinência e — muito importante — medicamentos.

A intervenção com maior impacto não é medicamentosa: é a aplicação consistente do pacote ABCDEF, com despertar diário, escolha adequada da sedação, mobilização precoce e envolvimento da família.

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O essencial de fatores de risco

  1. Quanto maior a vulnerabilidade prévia, menor o insulto necessário para desencadear o delirium.
  2. Os fatores que importam no dia a dia são os modificáveis: sedação, anticolinérgicos, imobilidade, contenção, sono e privação sensorial.
  3. O benzodiazepínico é o fator farmacológico mais consistentemente associado ao delirium na UTI.
  4. Todo caso novo exige busca ativa da causa — e revisão da prescrição inteira.

Predisponentes e precipitantes

A lógica é simples: quanto maior a vulnerabilidade prévia, menor o estímulo necessário para desencadear o quadro. Um idoso com demência entra em delirium com uma infecção urinária; um jovem previamente hígido precisa de um insulto muito maior.

GrupoFatoresObservação
Predisponentes
(não modificáveis)		Idade avançada, demência ou comprometimento cognitivo prévio, delirium prévio, déficit visual ou auditivo, fragilidade, doença cerebrovascular, doença de Parkinson, etilismo crônico, desnutrição.Definem a vulnerabilidade basal e orientam a intensidade das medidas preventivas.
Relacionados à doença agudaSepse, choque, hipoxemia, hipercapnia, distúrbios hidroeletrolíticos, disfunção renal e hepática, hipoglicemia e hiperglicemia, febre, dor não controlada, anemia.São os alvos diretos da investigação — corrigir a causa é parte do tratamento.
Iatrogênicos e ambientaisBenzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides em excesso, sedação profunda, ventilação mecânica, contenção física, privação de sono, ruído, luz contínua, imobilidade, ausência de óculos e aparelho auditivo, isolamento da família.São os modificáveis — e por isso os mais importantes na prática diária.

Entre os fatores modificáveis, o benzodiazepínico é o mais consistentemente associado a delirium na terapia intensiva. Reavaliar a sedação é frequentemente a intervenção de maior impacto disponível à beira do leito.

Investigação da causa

Delirium é sintoma, não diagnóstico final. Diante de um caso novo, percorra sistematicamente as causas potencialmente reversíveis antes de atribuir o quadro ao ambiente. Na prática, costuma haver mais de uma causa ao mesmo tempo — achar a primeira não encerra a busca.

  • Infecção — pneumonia, infecção urinária, infecção de cateter, abdome agudo. Em idosos, delirium pode ser a única manifestação.
  • Oxigenação e ventilação — hipoxemia e hipercapnia; confira gasometria e parâmetros ventilatórios.
  • Metabólico — sódio, cálcio, magnésio, fósforo, glicemia, função renal e hepática, amônia, função tireoidiana.
  • Medicamentos — revise a prescrição inteira: benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides, corticoides, antibióticos neurotóxicos, anti-histamínicos e antieméticos.
  • Abstinência — álcool, benzodiazepínicos, opioides e nicotina. Pergunte ativamente à família sobre o uso prévio.
  • Dor não controlada — causa e consequência de agitação; avalie com escala apropriada em quem não comunica.
  • Retenção urinária e constipação — causas banais, frequentes e facilmente reversíveis.
  • Neurológico — acidente vascular cerebral, hemorragia, crise epiléptica não convulsiva, meningite e encefalite.
  • Privação sensorial e de sono — óculos, aparelho auditivo, ruído noturno, luz e interrupções desnecessárias.

Delirium de início súbito com déficit focal, rebaixamento progressivo ou ausência de causa sistêmica aparente exige investigação neurológica dirigida, incluindo imagem e eletroencefalograma quando indicado.

Medicamentos que mais contribuem

A prescrição é o fator precipitante mais fácil de corrigir — e o mais esquecido. Leia a folha de prescrição linha por linha perguntando se cada fármaco ainda é necessário e se tem efeito sedativo, anticolinérgico ou neurotóxico; o efeito somado costuma ser o problema.

Benzodiazepínicos

Associação consistente com delirium na terapia intensiva. Devem ser evitados como sedativo de rotina — exceto na abstinência alcoólica, no estado de mal epiléptico e em situações específicas.

Anticolinérgicos

Anti-histamínicos de primeira geração, antiespasmódicos, alguns antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos de baixa potência. A carga anticolinérgica somada da prescrição importa mais que cada fármaco isolado.

Opioides

Relação em dois sentidos: dor não tratada favorece delirium, mas o excesso de opioide também. O objetivo é analgesia adequada, não ausência de opioide.

Corticoides

Alterações neuropsiquiátricas dose-dependentes, sobretudo em esquemas de dose alta.

Antimicrobianos

Alguns betalactâmicos em dose elevada ou em disfunção renal, quinolonas e antivirais podem cursar com neurotoxicidade.

Indutores do sono

Hipnóticos usados para "resolver" a insônia da UTI frequentemente pioram o quadro e fragmentam ainda mais o sono.

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O essencial de rastreio

  1. O rastreio tem duas etapas: primeiro o nível de consciência (RASS), depois o conteúdo (CAM-ICU ou ICDSC).
  2. RASS −4 ou −5 = não avaliável por coma; não é "sem delirium".
  3. CAM-ICU positiva: características 1 e 2 mais 3 ou 4. ICDSC ≥ 4 = delirium; 1–3 = subsindrômico.
  4. Pelo menos uma vez por turno, e sempre após mudança clínica ou de sedação.

Como rastrear na prática

O rastreio tem duas etapas obrigatórias e nessa ordem: primeiro o nível de consciência, depois o conteúdo da consciência. Inverter a ordem — ou pular a primeira — gera os dois erros mais comuns: aplicar a CAM-ICU em quem está em coma e chamar de normal quem só não foi avaliado.

  1. Avalie o RASS

    Escala de agitação e sedação de Richmond.

  2. RASS de −4 ou −5

    O paciente não é avaliável. Registre como não avaliável por coma e reavalie após o ajuste da sedação.

  3. RASS entre −3 e +4

    Prossiga com a CAM-ICU ou o ICDSC.

  4. Frequência

    Aplique a ferramenta pelo menos uma vez por turno e sempre que houver mudança clínica ou de sedação.

  5. Registro

    Registre o resultado em prontuário, com horário — a flutuação só é visível na comparação entre avaliações.

  6. Resultado positivo

    Procure a causa e revise o plano de sedação, analgesia e mobilização.

Um paciente sob sedação profunda contínua tem "RASS −4" e frequentemente é registrado como sem delirium. Isso é ausência de avaliação, não ausência de delirium — e é uma das razões pelas quais a interrupção diária da sedação importa tanto.

Escala RASS

A RASS gradua de +4 (combativo) a −5 (não desperta) e serve a dois propósitos: decide se o paciente pode ser rastreado e define o alvo da sedação. A diferença entre −1, −2 e −3 está no tempo de contato visual ao chamado, por isso vale cronometrar mentalmente os 10 segundos.

EscoreTermoDescrição
+4CombativoAbertamente combativo ou violento, com risco imediato para a equipe.
+3Muito agitadoPuxa ou retira tubos e cateteres, agressivo.
+2AgitadoMovimentos frequentes e não intencionais, assincronia com o ventilador.
+1InquietoAnsioso, com movimentos não vigorosos nem agressivos.
0Alerta e calmoDesperto, tranquilo e cooperativo.
−1SonolentoNão totalmente alerta, mas mantém os olhos abertos ao chamado por mais de 10 segundos.
−2Sedação leveDesperta ao chamado, com contato visual por menos de 10 segundos.
−3Sedação moderadaMovimenta-se ou abre os olhos ao chamado, sem contato visual.
−4Sedação profundaSem resposta ao chamado, mas movimenta-se ao estímulo físico.
−5Não despertaSem resposta ao chamado nem ao estímulo físico.

Calculadora completa no site: Escala RASS.

A avaliação é sequencial: observe o paciente, depois chame pelo nome pedindo que abra os olhos, e só então aplique o estímulo físico. O alvo habitual de sedação em pacientes críticos é RASS entre −2 e 0, salvo indicação específica de sedação profunda.

Calculadora — RASS e CAM-ICU

Comece pelo RASS. Se o paciente for avaliável, verifique as quatro características. A CAM-ICU é positiva quando estão presentes as características 1 e 2, associadas a 3 ou 4. A característica 3 é definida pelo próprio RASS: qualquer valor diferente de zero a torna presente.

  1. 1 · Início agudo ou curso flutuante

    Houve mudança aguda do estado mental em relação ao basal, ou o comportamento flutuou nas últimas 24 horas — incluindo variação do RASS ou da escala de coma de Glasgow? Presente quando há mudança aguda em relação ao basal ou flutuação nas últimas 24 horas.

  2. 2 · Desatenção

    Leia dez letras e peça que o paciente aperte a sua mão sempre que ouvir a letra "A". Erros são apertar em letra diferente de "A" ou não apertar no "A". Presente com mais de 2 erros.

  3. 3 · Nível de consciência alterado

    Presente quando o RASS atual é diferente de zero, ou seja, o paciente não está alerta e calmo.

  4. 4 · Pensamento desorganizado

    Quatro perguntas simples de sim ou não (por exemplo, se uma pedra flutua na água) e um comando motor com número de dedos. Presente com mais de 1 erro nas perguntas e no comando.

CAM-ICU

Selecione o RASS e as características avaliadas. O resultado aparece assim que houver dados suficientes.

Selecione o RASS e as características para ver o resultado da CAM-ICU.

Ferramenta de apoio ao registro. Um resultado negativo em um único momento não exclui delirium: pelo curso flutuante, a reavaliação a cada turno é indispensável.

A CAM-ICU é positiva com as características 1 e 2 associadas a 3 ou 4. Um resultado negativo em um único momento não exclui delirium: pelo curso flutuante, a reavaliação a cada turno é indispensável.

Calculadora — ICDSC

A Intensive Care Delirium Screening Checklist pontua 1 ponto por item presente, considerando as observações de todo o turno — e não apenas do momento da avaliação. Pontuação de 4 ou mais indica delirium; de 1 a 3 sugere quadro subsindrômico, que também se associa a pior desfecho. Por usar a observação do turno inteiro, é útil quando o paciente não colabora com o teste de atenção da CAM-ICU.

  • Nível de consciência alterado — resposta exagerada ou reduzida ao estímulo, fora do estado de alerta normal.
  • Desatenção — dificuldade de seguir instruções, distração fácil, dificuldade de manter o foco na conversa.
  • Desorientação — erro evidente quanto a tempo, lugar ou pessoa.
  • Alucinação ou delírio — manifestação clínica sugestiva, ou comportamento típico de resposta a estímulo inexistente.
  • Agitação ou lentificação psicomotora — hiperatividade exigindo contenção ou sedação, ou lentificação evidente.
  • Discurso ou humor inapropriado — fala desorganizada, incoerente ou emoção desproporcional à situação.
  • Distúrbio do ciclo sono-vigília — sono fragmentado, menos de 4 horas por noite ou sonolência diurna predominante.
  • Flutuação dos sintomas — variação de qualquer dos itens acima ao longo das últimas 24 horas.
Pontuação do ICDSC

Conte quantos dos 8 itens acima estiveram presentes no turno (1 ponto cada).

Selecione a pontuação total do turno.

Ferramenta de apoio. Pacientes em coma (RASS de −4 ou −5) não são avaliáveis pelo ICDSC. Assim como na CAM-ICU, o resultado reflete um momento do turno e precisa ser interpretado junto com a evolução clínica.

RASS antes de qualquer ferramenta: com −4 ou −5 o paciente é "não avaliável", nunca "sem delirium".

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O essencial de diferenciais

  1. Demência, depressão e sedação residual são os diagnósticos mais confundidos com delirium — e a demência frequentemente coexiste com ele.
  2. Encefalopatias metabólicas, AVC, crise não convulsiva e abstinência não são alternativas: são causas que mudam a conduta.
  3. A pergunta que mais ajuda é feita à família: "como ele estava antes de internar?".

O que confunde com delirium

Dois elementos separam o delirium da maior parte dos seus imitadores: a desatenção e o curso flutuante de instalação aguda. Quando ambos estão presentes, o mais provável é delirium — mesmo que outra condição coexista; quando faltam, vale reconsiderar o diagnóstico.

CondiçãoComo diferenciarConduta
Demência
Como diferenciarInício insidioso ao longo de meses a anos, curso estável, atenção habitualmente preservada nas fases iniciais e nível de consciência normal.
CondutaObtenha o basal com a família. Demência e delirium coexistem com frequência — a demência é fator de risco, não diagnóstico alternativo.
Depressão
Como diferenciarHumor deprimido persistente, sem flutuação horária e com atenção relativamente preservada. É o diagnóstico mais frequentemente atribuído por engano ao delirium hipoativo.
CondutaAplique a ferramenta de rastreio antes de assumir depressão em paciente crítico.
Sedação residual
Como diferenciarRelação temporal com a suspensão do sedativo, sem desatenção nem pensamento desorganizado após o despertar.
CondutaReavalie após a eliminação do fármaco; considere acúmulo em disfunção renal e hepática.
Crise epiléptica não convulsiva
Como diferenciarRebaixamento ou confusão flutuante sem causa clara, com automatismos, desvio ocular ou nistagmo sutil.
CondutaConsidere eletroencefalograma em delirium refratário ou com rebaixamento inexplicado.
Acidente vascular cerebral
Como diferenciarDéficit neurológico focal, início súbito. Lesões de lobo frontal, temporal direito e tálamo podem se manifestar como confusão.
CondutaImagem dirigida diante de déficit focal ou de quadro inexplicado.
Abstinência
Como diferenciarTremor, sudorese, taquicardia, hipertensão e alucinações, com relação temporal ao uso prévio de álcool, benzodiazepínico ou opioide.
CondutaColha história com a família. O tratamento é específico e diferente do delirium habitual.
Encefalopatias metabólicas
Como diferenciarHepática, urêmica, hipoglicêmica, hiponatrêmica, hipercápnica e por hipotireoidismo.
CondutaSão causas de delirium, e não alternativas — identificá-las é o tratamento.
Psicose primária
Como diferenciarNível de consciência e atenção preservados, com história psiquiátrica prévia e alucinações tipicamente auditivas.
CondutaDiagnóstico incomum como quadro novo em UTI — investigue causa orgânica primeiro.

A pergunta que mais orienta é feita à família: "como ele estava antes de internar?". Sem conhecer o basal, é impossível reconhecer mudança aguda — e mudança aguda é a característica número um da CAM-ICU.

Quando ampliar a investigação

A maior parte dos casos se explica por causas sistêmicas, e a investigação neurológica não é rotina. Alguns sinais, porém, mudam a probabilidade de lesão estrutural, crise ou infecção do sistema nervoso e justificam imagem, eletroencefalograma ou punção sem demora.

Déficit focal novo

Assimetria motora, alteração de campo visual, afasia ou desvio do olhar exigem imagem cerebral imediata.

Rebaixamento progressivo

Piora contínua do nível de consciência sem causa sistêmica identificada aponta para investigação neurológica.

Delirium refratário

Ausência de melhora após correção das causas e otimização do pacote de cuidados sugere eletroencefalograma.

Febre com rigidez de nuca

Considere meningite e encefalite; a punção lombar segue os cuidados habituais quanto à imagem prévia.

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O essencial de prevenção

  1. O pacote ABCDEF é a estratégia com maior impacto, e o benefício cresce com a consistência da aplicação.
  2. As medidas não farmacológicas — reorientação, sono, óculos e aparelho auditivo, mobilização e família — são o núcleo da prevenção.
  3. Antipsicóticos e inibidores da colinesterase não previnem delirium; a melatonina passou a ser sugerida (PADIS 2025) como medida de baixo risco para o sono.

Pacote ABCDEF

É a estratégia com maior impacto demonstrado sobre delirium, tempo de ventilação, mortalidade e desfechos funcionais. O benefício é dose-dependente: quanto mais elementos aplicados de forma consistente, melhor o resultado. Os elementos se reforçam — sem despertar diário não há rastreio confiável, e sem sedação leve não há mobilização.

LetraElementoO que fazer na prática
AAvaliar e tratar a dorAvaliação sistemática com escala apropriada, inclusive em quem não comunica. Analgesia antes de sedação — a chamada analgo-sedação.
BTestes de despertar e de respiração espontâneaInterrupção diária da sedação combinada ao teste de respiração espontânea, com critérios de segurança definidos e realizada de forma coordenada.
CEscolha de analgesia e sedaçãoSedação leve como alvo (RASS entre −2 e 0). Evitar benzodiazepínicos, salvo indicação específica; a atualização PADIS 2025 sugere em vez de quando sedação leve e redução de delirium são prioridade.
DDelirium: rastrear e manejarCAM-ICU ou ICDSC a cada turno, com investigação da causa e revisão da prescrição diante de resultado positivo.
EExercício e mobilização precoceMobilização progressiva assim que houver estabilidade — sentar, ficar em pé, caminhar, inclusive sob ventilação mecânica. Em 2025 passou a ser sugerida a mobilização/reabilitação intensificada em vez da habitual.
FFamíliaVisitas ampliadas, participação no cuidado e na reorientação, comunicação clara e envolvimento nas decisões.

Nenhum medicamento demonstrou prevenir delirium de forma consistente. O que funciona é organização do cuidado — e isso depende de protocolo, de equipe multiprofissional e de constância, não de prescrição.

Medidas não farmacológicas

São intervenções simples, baratas e sem efeito adverso, mas que só funcionam quando viram rotina da unidade — e não iniciativa isolada de um plantão. Vale incluí-las no checklist da visita multiprofissional e cobrar a execução, como se cobra uma prescrição.

  • Reorientação — relógio e calendário visíveis, identificação da equipe, explicação repetida do que está acontecendo e do plano do dia.
  • Higiene do sono — agrupar procedimentos noturnos, reduzir luz e ruído à noite, exposição à luz natural durante o dia, evitar coleta e banho na madrugada.
  • Correção sensorial — devolver óculos e aparelho auditivo ao paciente; parece banal e é uma das medidas mais eficazes.
  • Mobilização precoce — sair do leito o mais cedo possível, com fisioterapia diária.
  • Hidratação e nutrição — corrigir desidratação e reiniciar dieta precocemente quando possível.
  • Evitar contenção física — piora a agitação, aumenta o risco de lesão e prolonga o delirium. Reserve para situações excepcionais, com reavaliação frequente.
  • Presença da família — vozes conhecidas, objetos pessoais e participação ativa na reorientação.
  • Remoção de dispositivos desnecessários — sonda vesical, cateteres e drenos que já não têm indicação são fonte de desconforto e de imobilidade.

O que não previne

A tentação de "prevenir com remédio" é grande no paciente de alto risco, mas os ensaios clínicos foram consistentemente negativos. A exceção parcial é a melatonina, sugerida em 2025 pela diretriz PADIS como medida de baixo risco para melhorar o sono — com a ressalva de que dose e formulação ideais ainda não estão definidas.

Haloperidol profilático

Não demonstrou reduzir a incidência de delirium nem melhorar desfechos quando usado com finalidade preventiva (REDUCE).

Antipsicóticos atípicos

Também sem benefício demonstrado como profilaxia em pacientes críticos.

Inibidores da colinesterase

Não recomendados: em estudo com rivastigmina, o uso se associou a piores desfechos.

Melatonina e ramelteona

Atualizado: a evidência para prevenir delirium segue inconsistente, mas a atualização PADIS 2025 sugere (recomendação condicional) como intervenção de baixo risco para o sono. Adjuvante — não tratamento do delirium.

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O essencial de tratamento

  1. O tratamento é etiológico e não farmacológico: causa, prescrição, analgesia, sono, mobilização e família.
  2. Sedação leve; a atualização PADIS 2025 sugere dexmedetomidina em vez de propofol quando reduzir delirium é prioridade.
  3. Antipsicótico controla sintomas, não trata delirium: só para agitação perigosa ou sofrimento, com alvo e data de suspensão.
  4. Abstinência alcoólica é a exceção: ali o benzodiazepínico é o tratamento, com tiamina antes da glicose.

Sequência de abordagem

O tratamento é, antes de tudo, etiológico e não farmacológico. O medicamento entra apenas quando há sintoma angustiante ou risco, e nunca substitui as etapas anteriores.

  1. Confirme o diagnóstico

    Com a ferramenta de rastreio, registrando com horário.

  2. Procure e trate a causa

    Infecção, hipóxia, distúrbio metabólico, dor, retenção urinária, constipação, abstinência e medicamentos.

  3. Revise a prescrição inteira

    Suspenda o que for dispensável, sobretudo benzodiazepínicos e anticolinérgicos.

  4. Otimize a analgesia

    Dor não tratada é causa frequente de agitação atribuída ao delirium.

  5. Medidas não farmacológicas

    Aplique-as integralmente: reorientação, sono, mobilização, correção sensorial e presença da família.

  6. Reavalie a sedação

    Alvo de sedação leve, com preferência por ou em vez de benzodiazepínico.

  7. Só então considere medicamento

    Apenas para sintomas angustiantes ou risco à segurança.

  8. Reavalie diariamente

    A indicação do medicamento deve ser revista todo dia, com suspensão assim que possível.

Antipsicótico não trata o delirium: controla sintomas. A diretriz PADIS 2018 sugeriu não usar de rotina haloperidol ou antipsicóticos atípicos para tratar delirium, e a atualização de 2025 não fez recomendação a favor nem contra — o uso se justifica em situações selecionadas, com reavaliação diária.

O que mudou nas evidências (2021–2025)

A atualização focada da diretriz PADIS (Society of Critical Care Medicine, 2025) revisou cinco perguntas e alterou duas condutas práticas. Ao mesmo tempo, ensaios recentes moderaram o entusiasmo: a dexmedetomidina não reduziu delirium em relação ao propofol na sepse (MENDS2) nem encurtou a ventilação (A2B), e o haloperidol não aumentou os dias vivos fora do hospital (AID-ICU) nem os dias livres de delirium (EuRIDICE).

Antes (PADIS 2018)

  • Propofol ou dexmedetomidina, sem preferência entre os dois.
  • Sugestão de não usar antipsicótico de rotina para tratar delirium.
  • Melatonina sem recomendação (evidência insuficiente).
  • Mobilização precoce habitual.

Agora (PADIS 2025)

  • Dexmedetomidina sugerida em vez de propofol quando sedação leve e redução de delirium são prioridade — cuidado com bradicardia.
  • Sem recomendação a favor ou contra antipsicóticos: uso individualizado, por sintoma.
  • Melatonina sugerida para melhorar o sono (baixo risco).
  • Mobilização/reabilitação intensificada sugerida em vez da habitual.
  • Ansiedade: evidência insuficiente para recomendar benzodiazepínico.

Rotas de tratamento

Condutas — como usar as rotas: cada linha abre a ficha do medicamento com indicação, posologia, alvo e cuidados. Confira sempre o protocolo institucional e a apresentação disponível no seu serviço.

Quando o medicamento se justifica

A decisão de prescrever antipsicótico deve responder a um sintoma concreto, e não ao diagnóstico de delirium em si. Se o paciente está quieto e sem sofrimento, não há o que o fármaco melhore — apenas efeitos adversos a acrescentar.

Considerar

  • Agitação que ameaça a segurança do paciente ou da equipe.
  • Risco de retirada de tubo, cateter ou dispositivo essencial.
  • Sofrimento evidente por alucinação ou delírio angustiante.
  • Agitação que impede procedimento indispensável.

Não usar

  • Como profilaxia de delirium.
  • No delirium hipoativo sem sintoma angustiante.
  • Para "acelerar a resolução" do quadro.
  • Em esquema fixo prolongado, sem reavaliação diária.
  • Como substituto da investigação da causa.

Sempre que iniciar um antipsicótico, registre no prontuário o motivo, o alvo e a data prevista de reavaliação. Sem isso, o fármaco tende a acompanhar o paciente até a alta hospitalar — e às vezes além dela.

Antipsicótico e intervalo QT

Haloperidol, quetiapina e olanzapina prolongam o QT, e o paciente crítico soma outros fatores: hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, quinolonas, macrolídeos, ondansetrona e azólicos. Calcule o QTc antes da primeira dose e diariamente durante o uso; QTc acima de 500 ms ou aumento maior que 60 ms do basal pede suspensão e correção eletrolítica.

QTc por Bazett e Fridericia

Meça o QT na derivação em que ele é mais longo (habitualmente DII ou V5). Na taquicardia, frequente no paciente agitado, Fridericia é mais fiel que Bazett.

QTc Fridericia (ms)—
QTc Bazett (ms)—
Leitura—

QTc ≥ 500 ms ou aumento > 60 ms do basal: suspenda o antipsicótico, corrija potássio e magnésio e revise os demais fármacos que prolongam o QT.

Do QT longo à torsades

O que vigiar no monitor do paciente em uso de antipsicótico.

QT longo

Repolarização prolongada: o substrato para torsades. Reavalie a dose e os eletrólitos antes da próxima administração.

  • Intervalo QT ocupando mais da metade do RR
  • Onda T alargada
  • FC baixa (≈ 62 bpm), que acentua o prolongamento

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Abstinência alcoólica inverte a lógica: o benzodiazepínico é o tratamento.
  2. Na demência e no Parkinson, valorizar qualquer mudança aguda e evitar anticolinérgicos e haloperidol.
  3. Em fim de vida, o objetivo é conforto, não reversão do quadro.

Abstinência alcoólica

Tremor, sudorese, taquicardia, hipertensão, alucinações e risco de convulsão. O quadro evolui para delirium tremens, com mortalidade relevante quando não tratado. Aqui o benzodiazepínico é o tratamento, preferencialmente guiado por sintomas; associe antes de glicose, além de reposição de magnésio e de outras vitaminas.

Antipsicótico isolado não trata abstinência

Ele reduz o limiar convulsivo e mascara a evolução para delirium tremens. Pergunte ativamente à família sobre consumo de álcool: a história é frequentemente omitida e o diagnóstico costuma ser tardio. Esquema completo na Rota 3 da aba Tratamento.

Demência, Parkinson e idoso frágil

São os pacientes de maior vulnerabilidade basal: pequenos insultos desencadeiam o quadro, a recuperação é mais lenta e o delirium tende a ser atribuído à doença prévia. Em comum, exigem conhecer o basal pela família e escolher fármacos com cuidado redobrado.

Demência prévia

Fator de risco maior; o delirium se sobrepõe ao quadro basal e frequentemente é atribuído por engano à demência. Obtenha o basal com a família e valorize qualquer mudança aguda. Evite anticolinérgicos e mantenha rotina e objetos familiares.

Doença de Parkinson

Antipsicóticos típicos pioram o parkinsonismo; a suspensão abrupta da medicação dopaminérgica é fator precipitante. Evite haloperidol. Prefira em dose baixa quando indispensável e mantenha o esquema antiparkinsoniano.

Idoso frágil

Alta vulnerabilidade: pequenos insultos desencadeiam o quadro, e a recuperação é mais lenta. Prevenção intensiva desde a admissão, revisão criteriosa da prescrição e planejamento de reabilitação e de alta desde o início.

Pós-operatório e ventilação mecânica prolongada

Nos dois cenários o delirium é previsível, o que torna a prevenção mais rentável que o tratamento. O fio condutor é sedação mínima, analgesia bem feita e retirada precoce de tudo o que prende o paciente ao leito.

Pós-operatório

Delirium pós-operatório é frequente, sobretudo em cirurgia cardíaca, de quadril e em idosos. Analgesia adequada, mobilização precoce, retirada rápida de dispositivos e atenção à sedação intraoperatória.

Ventilação mecânica prolongada

Sedação profunda mantida impede o rastreio e prolonga o delirium. Interrupção diária da sedação com teste de respiração espontânea; alvo de sedação leve sempre que possível.

Insuficiência renal ou hepática e fim de vida

Na disfunção orgânica, o problema é farmacocinético: sedativos e seus metabólitos ativos se acumulam e o despertar se prolonga, imitando delirium hipoativo. No fim de vida, muda o objetivo do cuidado, e a investigação passa a ser guiada pelo benefício ao conforto.

Insuficiência renal ou hepática

Acúmulo de sedativos e de seus metabólitos ativos, com despertar prolongado. Ajuste as doses, prefira fármacos de meia-vida curta e reavalie com frequência a necessidade de sedação.

Fim de vida

Delirium terminal é comum e o objetivo passa a ser o conforto, não a reversão do quadro. Priorize controle de sintomas, comunicação com a família e cuidados paliativos, evitando investigação invasiva sem benefício.

Erros comuns

Quase todos os erros nascem de duas atitudes: confiar na impressão clínica em vez de rastrear e tratar o sintoma em vez de procurar a causa. A lista abaixo funciona como checklist de auditoria da unidade.

  • Não rastrear delirium de forma sistemática, confiando apenas na impressão clínica.
  • Registrar "sem delirium" em paciente que está apenas sedado demais para ser avaliado.
  • Ignorar a forma hipoativa e chamá-la de "paciente tranquilo".
  • Confundir delirium hipoativo com depressão e prescrever antidepressivo.
  • Tratar a agitação com sedação sem procurar a causa.
  • Usar benzodiazepínico como sedativo de rotina em paciente com delirium.
  • Prescrever antipsicótico como profilaxia ou para "acelerar" a resolução.
  • Manter contenção física prolongada, o que agrava a agitação.
  • Esquecer óculos, aparelho auditivo, relógio e calendário.
  • Não perguntar à família qual era o estado mental prévio do paciente.
  • Não revisar a prescrição inteira em busca de fármacos deliriogênicos.
  • Levar o antipsicótico iniciado na UTI para a enfermaria e para a alta hospitalar sem reavaliação.

Resumo do fluxo

O fluxo abaixo condensa o artigo em oito passos para a visita diária. Ele começa e termina com reavaliação, porque o delirium flutua e a indicação de cada intervenção também.

  1. RASS em todo turno

    Se for −4 ou −5, registre como não avaliável e reveja a sedação.

  2. CAM-ICU ou ICDSC

    Registre o resultado com horário.

  3. Resultado positivo

    Procure a causa antes de qualquer prescrição.

  4. Prescrição e dor

    Revise a prescrição inteira e otimize a analgesia.

  5. Pacote ABCDEF

    Aplique integralmente, com mobilização precoce e envolvimento da família.

  6. Sedação leve

    Ajuste para alvo leve, preferindo ou .

  7. Antipsicótico só se necessário

    Reserve para sintoma angustiante ou risco à segurança, com alvo e prazo definidos.

  8. Reavaliação diária

    Planeje a suspensão do medicamento antes da alta.

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