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Atlas de Oftalmologia • Retina

Retinopatia hipertensiva

Hypertensive retinopathy • coroidopatia e neuropatia óptica hipertensivas

Alterações dos vasos da retina, da coroide e do nervo óptico causadas pela pressão arterial elevada. Na forma crônica é um marcador de lesão de órgão-alvo; na forma aguda — hemorragias, manchas algodonosas, estrela macular e edema de disco — sinaliza uma emergência hipertensiva.

Retina, coroide e discoHipertensão arterialFundo de olhoForma maligna = emergência
14–17 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Imagem clínica

Retinopatia hipertensiva grave: hemorragias em chama de vela, manchas algodonosas, estrela macular e edema de disco. Toque para ampliar.

Principais achados
  1. 1
    Estreitamento arteriolar generalizado ou focal
  2. 2
    Cruzamentos arteriovenosos patológicos (sinais de Gunn e Salus)
  3. 3
    Reflexo arteriolar aumentado: "fios de cobre" e "fios de prata"
  4. 4
    Hemorragias em chama de vela e manchas algodonosas
  5. 5
    Exsudatos duros em estrela macular
  6. 6
    Edema de disco; manchas de Elschnig e estrias de Siegrist (coroide)

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Lesão de órgão-alvo da hipertensão nos vasos da retina, da coroide e do nervo óptico.
  2. Crônica: estreitamento arteriolar, aumento do reflexo ("fios de cobre/prata") e cruzamentos AV patológicos.
  3. Aguda/grave: hemorragias, manchas algodonosas, exsudatos em estrela macular e edema de disco.
  4. Edema de disco com PA muito alta caracteriza emergência hipertensiva.

O que é retinopatia hipertensiva

Quando a pressão sobe, as arteríolas da retina se contraem para proteger os capilares (fase vasoconstritiva). Se a hipertensão persiste, a parede espessa por hiperplasia da íntima, hipertrofia da média e hialinização (fase esclerótica): o reflexo luminoso aumenta e a artéria comprime a veia nos cruzamentos.

Na elevação grave, a autorregulação falha: a barreira hematorretiniana se rompe (hemorragias, exsudatos, edema), arteríolas pré-capilares ocluem (manchas algodonosas) e o disco incha (fase exsudativa).

O fundo de olho é o único lugar onde se veem arteríolas sem procedimento invasivo. Na hipertensão, ele mostra dano de órgão-alvo e, na forma maligna, ajuda a reconhecer uma emergência.

Epidemiologia e associações

Sinais leves de retinopatia hipertensiva são comuns em adultos hipertensos e também aparecem com a idade e a aterosclerose. Formas graves são raras e se concentram em hipertensão não tratada, causas secundárias e gestantes com pré-eclâmpsia.

AVC

Retinopatia moderada se associa a maior risco de AVC, independentemente da PA.

Doença coronariana

Marcador de risco cardiovascular e de mortalidade.

Doença renal

Nefropatia hipertensiva e causas renais de hipertensão.

Pré-eclâmpsia

Coroidopatia com descolamento seroso; geralmente reversível após o parto.

Feocromocitoma

Picos hipertensivos graves em jovens.

Drogas

Cocaína, anfetaminas e retirada abrupta de anti-hipertensivos.

Em 30 segundos

O essencial de quadro clínico

  1. Crônica: em geral sem sintomas.
  2. Aguda: cefaleia, visão turva, escotomas; às vezes sintomas de encefalopatia.
  3. A classificação de Keith-Wagener-Barker tem 4 graus; a de Wong e Mitchell, 3 (leve, moderada, maligna).
  4. Coroidopatia: manchas de Elschnig e descolamento seroso, típicos de jovens e gestantes.

Classificações

A classificação histórica de Keith-Wagener-Barker (1939) foi criada para prever mortalidade. A de Wong e Mitchell (2004) é mais prática: agrupa os sinais conforme o risco cardiovascular e destaca a forma maligna.

Wong e MitchellAchadosAssociação
NenhumaSem sinais detectáveis—
LeveEstreitamento arteriolar generalizado ou focal, cruzamento AV patológico, opacidade da parede ("fios de cobre")Associação modesta com AVC, doença coronariana e morte
ModeradaHemorragias (em chama, ponto ou borrão), microaneurismas, manchas algodonosas, exsudatos durosAssociação forte com AVC, déficit cognitivo e morte cardiovascular
MalignaSinais da moderada + edema de discoEmergência hipertensiva; mortalidade alta sem tratamento

Wong TY, Mitchell P. N Engl J Med. 2004.

Keith-Wagener-Barker (1939)
GrauAchados
IEstreitamento arteriolar leve e generalizado
IIEstreitamento mais acentuado, focal, e cruzamentos AV patológicos
IIIGrau II + hemorragias, exsudatos e manchas algodonosas
IVGrau III + edema de disco

Os sinais, um a um

Crônico

Cruzamento arteriovenoso

A arteríola espessada comprime a veia: a coluna venosa parece interrompida dos dois lados (Gunn) ou desviada em S (Salus). Nos cruzamentos nascem as oclusões de ramo venoso.

Crônico

Fios de cobre e de prata

O reflexo luminoso da parede alarga e fica alaranjado (cobre); com a esclerose avançada, a arteríola parece um fio branco (prata).

Agudo

Estrela macular

Exsudatos duros radiais na camada de Henle ao redor da fóvea, comuns quando o disco está edemaciado.

Coroidopatia e neuropatia óptica hipertensivas

A coroide não tem autorregulação: na crise hipertensiva, a coriocapilar sofre isquemia, o EPR descompensa e o fluido passa para o espaço sub-retiniano. É a forma típica de jovens com elevação aguda da PA e de gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia ou síndrome HELLP.

Manchas de Elschnig

Lesões focais amareladas que se tornam pigmentadas com halo claro: infartos da coriocapilar.

Estrias de Siegrist

Faixas pigmentadas lineares ao longo de vasos coroideanos esclerosados.

Descolamento seroso

Fluido sub-retiniano, às vezes bolhoso; regride com o controle pressórico.

Em 30 segundos

O essencial de diagnóstico

  1. Fundo de olho sob midríase em todo hipertenso com suspeita de lesão de órgão-alvo.
  2. Na forma grave, avaliar rins, coração e cérebro de imediato.
  3. OCT mostra fluido sub-retiniano e edema; angiografia, isquemia coroideana.
  4. Edema de disco bilateral obriga a diferenciar de papiledema por hipertensão intracraniana.

Avaliação

  1. Pressão arterial

    Medida correta, repetida; PA ≥ 180/120 mmHg com dano agudo de órgão-alvo define emergência.

  2. Acuidade e pupilas

    Baixa visual sugere envolvimento macular ou do disco.

  3. Fundo de olho dilatado

    Arteríolas, cruzamentos, hemorragias, exsudatos, mácula e disco, nos dois olhos.

  4. Exames sistêmicos

    Creatinina, urina tipo 1 (proteinúria, hematúria), eletrólitos, hemograma com esfregaço (microangiopatia), ECG, troponina; imagem cerebral se sintomas neurológicos.

  5. Causa secundária

    Jovem, hipertensão refratária ou de início abrupto: doença renal, estenose de artéria renal, aldosteronismo, feocromocitoma, drogas.

Exames oculares complementares

Retinografia

Documenta e permite comparar a regressão.

OCT

Fluido sub-retiniano, edema macular, espessura da camada de fibras.

Angiografia

Não perfusão coroideana em placas e vazamento do disco.

Diagnóstico diferencial

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Retinopatia diabética
Achado-chaveMicroaneurismas abundantes, hemorragias em ponto e borrão
Como diferenciarDiabetes; menos alteração arteriolar; neovasos na forma proliferativa.
Papiledema
Achado-chaveEdema de disco bilateral
Como diferenciarPA normal ou pouco elevada; cefaleia postural, VI nervo; neuroimagem e punção lombar.
Oclusão de veia central
Achado-chaveHemorragias nos 4 quadrantes, veias tortuosas
Como diferenciarGeralmente unilateral; hipertensão é fator de risco, não a causa direta.
Retinopatia de Purtscher
Achado-chaveManchas algodonosas e Purtscher flecken
Como diferenciarTrauma ou pancreatite recente; PA não explica.
Neurorretinite
Achado-chaveEdema de disco + estrela macular
Como diferenciarUnilateral, PA normal; Bartonella, sífilis, toxoplasmose.
Retinopatia por HIV / anemia / leucemia
Achado-chaveManchas algodonosas e hemorragias
Como diferenciarContexto sistêmico; hemograma e sorologias.

Galeria de fundo de olho

Leia a imagem em ordem: calibre das arteríolas (relação AV), cruzamentos, lesões da retina (hemorragias, algodonosas, exsudatos) e, por fim, o disco. A presença de edema de disco muda a categoria para maligna.

Retinopatia leve: estreitamento e cruzamentos

Arteríolas finas e retilíneas, com relação arteríola/vênula reduzida, e um cruzamento em que a veia parece interrompida (Gunn). Nenhuma hemorragia: retinopatia leve, assintomática.

LeveCruzamento AVCrônica

Fios de cobre e de prata

Reflexo arteriolar largo e alaranjado em um ramo, e segmento esbranquiçado em outro. São sinais de esclerose de longa data, não de crise aguda.

EscleroseReflexo arteriolar

Retinopatia moderada a grave

Hemorragias em chama de vela ao redor do disco, várias manchas algodonosas e exsudatos. Procure o disco: margens nítidas mantêm a categoria moderada.

ModeradaAlgodonosasChama de vela

Hipertensão maligna

Disco edemaciado com margens borradas, estrela macular de exsudatos e hemorragias peripapilares. Achado bilateral com PA muito alta = emergência hipertensiva.

MalignaEdema de discoEstrela macular

Coroidopatia

Manchas de Elschnig

Pontos pigmentados com halo despigmentado no polo posterior, cicatrizes de infartos coroideanos de crises prévias.

CoroideSequela

Descolamento seroso na OCT

Fluido sub-retiniano macular em gestante com pré-eclâmpsia; regride com o controle pressórico e o parto.

OCTPré-eclâmpsia

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. O tratamento é o da hipertensão; o olho acompanha o controle pressórico.
  2. Emergência hipertensiva: internação, fármacos IV tituláveis e redução gradual da PA.
  3. Não reduzir a PA bruscamente: risco de isquemia do nervo óptico, cérebro e rins.
  4. Complicações oculares (oclusões venosas, macroaneurismas, edema macular) têm tratamento próprio.

Urgência × emergência

A diretriz brasileira de hipertensão e a do ACC/AHA definem emergência como PA muito elevada (em geral ≥ 180/120 mmHg) com lesão aguda de órgão-alvo. A retinopatia grave com edema de disco é uma dessas lesões.

Retinopatia leve/moderada

  • Ambulatorial
  • Ajuste do anti-hipertensivo oral
  • Reavaliar o fundo de olho no seguimento

Retinopatia maligna

  • Internação (UTI/emergência)
  • Anti-hipertensivo IV titulável
  • Queda de até ~25% na 1ª hora, depois gradual

Rotas de tratamento

O manejo é clínico, conduzido pela emergência/cardiologia. Os fármacos abaixo são exemplos de agentes usados; doses e escolha dependem do protocolo hospitalar.

Seguimento oftalmológico

  • Repetir o fundo de olho após o controle pressórico para documentar a regressão.
  • Investigar oclusões venosas e macroaneurismas arteriais, mais frequentes no hipertenso.
  • Atrofia óptica pós-isquêmica e alterações pigmentares maculares podem limitar a visão final.

Complicações oculares da hipertensão

Oclusão de ramo venoso

Nasce no cruzamento AV; hemorragias setoriais e edema macular.

Macroaneurisma arterial

Dilatação de arteríola, com hemorragia em vários planos e exsudatos.

Oclusão arterial

Hipertensão é fator de risco para oclusões de artéria central e de ramo.

Neuropatia óptica isquêmica

Inclusive por queda brusca da PA no tratamento da crise.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo2004
    Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 2004;351(22):2310–2317.
  2. 2
    Artigo
    Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci. 1939;197:332–343.
  3. 3
    Documento oficial2021
    Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516–658.
  4. 4
    Diretriz2018
    Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension. 2018;71(6):e13–e115.
  5. 5
    Livro-texto2020
    Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
  6. 6
    Livro-texto2025
    American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 12: Retina and Vitreous. San Francisco: AAO; 2024–2025.
  7. 7
    Revisão online2024
    Modi P, Arsiwalla T. Hypertensive Retinopathy. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
  8. 8
    Revisão online2026
    EyeWiki — American Academy of Ophthalmology. Hypertensive Retinopathy. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. O manejo da emergência hipertensiva segue o protocolo hospitalar; os fármacos citados são exemplos e não substituem a avaliação clínica.

Atlas MedFoco de Oftalmologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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