Exoftalmia

Reconheça o achado

Compare a fotografia com o esquema. A órbita é um cone ósseo de volume fixo: qualquer volume extra — gordura, músculo, sangue, pus, tumor ou vaso dilatado — só tem uma saída, que é empurrar o globo para frente.

Imagem clínica

Figura 1. Exoftalmia: o globo projeta-se além da margem orbitária lateral, com mais esclera visível. Avalie se é uni ou bilateral e se o olho está deslocado para cima, para baixo ou para os lados.

Roteiro de observação

1
De frenteEsclera visível acima ou abaixo do limbo (scleral show), retração palpebral, assimetria.
2
De cimaCom o paciente sentado e a cabeça inclinada, olhe por trás e acima: compare a projeção das córneas.
3
DireçãoAxial (lesão no cone muscular) ou com deslocamento (lesão fora do cone).
4
ContextoDor, hiperemia, pulsação, sopro, variação com Valsalva, visão e pupilas.

O que é exoftalmia

Exoftalmia e proptose são usadas como sinônimos na prática; alguns autores reservam "exoftalmia" para a orbitopatia tireoidiana. Ambas descrevem o globo projetado para frente.

Os valores normais de Hertel variam com a etnia, o sexo e a idade; em adultos brancos, medidas acima de cerca de 20–21 mm costumam ser consideradas anormais, e em afrodescendentes o limite é alguns milímetros maior. Mais importante que o número absoluto é a assimetria entre os olhos de 2 mm ou mais e a comparação com medidas anteriores.

Sinais de alerta

Proptose aguda com dor e febre (celulite orbitária), após trauma com PIO alta e baixa visual (hemorragia orbitária), pulsátil com sopro (fístula carotídeo-cavernosa) ou rapidamente progressiva em criança (rabdomiossarcoma) exigem avaliação no mesmo dia.

Exoftalmia verdadeira ou pseudoproptose?

Antes de procurar uma massa, confirme que o olho está realmente para frente. Várias situações fazem o olho parecer proptótico sem estar.

Pseudoproptose

Hertel simétrico ou explicado por outra causa.

Miopia alta (olho grande)
Retração palpebral (tireoide, Parinaud)
Enoftalmia do olho oposto
Assimetria da órbita/face
Buftalmo (glaucoma congênito)

Proptose verdadeira

Globo projetado: investigar a órbita.

Hertel aumentado ou assimetria ≥ 2 mm
Resistência à retropulsão
Deslocamento do globo
Sinais orbitários associados

AchadoO que éDiferença

Enoftalmia

O que éGlobo recuado

DiferençaO olho oposto (normal) parece proptótico. Pensar em fratura blow-out, metástase cirrótica de mama, síndrome do seio silencioso.

Fratura blow-out

O que éEnoftalmia pós-traumática

DiferençaAumento do volume orbitário — o oposto da proptose.

Microftalmia contralateral

O que éUm olho pequeno

DiferençaO olho normal parece saltado por comparação.

Quatro apresentações de exoftalmia

O padrão diz muito: bilateral com retração palpebral é quase sempre tireoide; unilateral com deslocamento sugere massa; aguda e dolorosa, inflamação ou infecção.

Orbitopatia tireoidiana bilateral

Proptose dos dois olhos com retração palpebral e esclera visível acima do limbo (olhar fixo, "assustado"). É a causa mais comum de proptose uni e bilateral no adulto; procure lid lag e hiperemia sobre os retos.

BilateralRetração palpebralTireoide

Proptose unilateral axial

Um olho projetado para frente sem desvio para os lados — típico de lesão dentro do cone muscular, como a malformação venosa cavernosa (o antigo "hemangioma cavernoso") ou o meningioma da bainha do nervo óptico.

UnilateralAxialIntraconal

Proptose com deslocamento inferomedial

Globo empurrado para baixo e para dentro por massa súpero-lateral: glândula lacrimal (dacrioadenite, adenoma pleomórfico, linfoma) ou cisto dermoide. O globo se afasta da lesão.

DeslocamentoExtraconalGlândula lacrimal

Medida com exoftalmômetro de Hertel

Apoio nas margens orbitárias laterais, leitura do ápice corneano no espelho. Registre a base (distância entre os apoios) para repetir a medida sempre na mesma posição.

HertelMedidaBase

Meça, compare e caracterize: quanto (Hertel), para onde (axial × deslocamento), desde quando e o que mais acompanha.

Exame passo a passo

Inspeção
De frente, de lado e de cima. Retração palpebral, lid lag, hiperemia, quemose, massas palpáveis.
Exoftalmometria de Hertel
Apoios nas margens orbitárias laterais; ler o ápice corneano de cada olho; anotar a base. Assimetria ≥ 2 mm é significativa.
Deslocamento
Régua: posição vertical e horizontal das pupilas em relação à linha média e à linha intercantal.
Retropulsão e palpação
Resistência ao empurrar o globo; massa palpável na margem; pulsação.
Dinâmica
Aumenta com Valsalva, cabeça baixa ou choro? (malformação venosa/varizes). Pulsa? Ausculte (fístula).
Função
Acuidade, cores, DPAR, campo visual, motilidade, PIO em posição primária e supraversão, córnea (exposição), fundo (edema de disco, pregas de coroide).

Exames de imagem

TC é melhor para osso, calcificações, seios e trauma; RM para partes moles, ápice e nervo óptico. Na tireoide, a TC mostra músculos aumentados poupando os tendões. Doppler e angio-TC/RM ajudam nas lesões vasculares.

Exame

Como ler o Hertel

Alinhar as duas miras no espelho para evitar paralaxe e ler o ápice da córnea na escala milimetrada.

Como registrar

Modelo de registro

Exoftalmometria de Hertel (base 98 mm): OD 24 mm, OE 19 mm — proptose OD de 5 mm. Deslocamento do globo OD 2 mm inferior. Resistência à retropulsão aumentada em OD. Sem pulsação, sem sopro; não varia com Valsalva. AV 20/25 AO, sem DPAR. Motilidade com limitação discreta da supraversão OD. Fundo: pregas de coroide em OD.

Modelo didático: registre a base do Hertel para comparações futuras.

Principais causas

Organize pelo mecanismo e pela idade. Em adultos, a orbitopatia tireoidiana domina; em crianças, a celulite orbitária é a causa mais comum de proptose aguda, e os tumores pediátricos têm perfil próprio.

Endócrina

Orbitopatia tireoidiana (doença de Graves e, menos, Hashimoto): bilateral ou assimétrica, com retração palpebral.

Infecciosa

Celulite orbitária e abscesso subperiosteal; mucormicose em imunossuprimidos.

Inflamatória

Pseudotumor orbitário, miosite, sarcoidose, granulomatose com poliangiite, doença relacionada à IgG4.

Vascular

Fístula carotídeo-cavernosa (pulsátil), malformação venosa/varizes (piora com Valsalva), malformação linfática, hemorragia.

Tumores — adulto

Malformação venosa cavernosa, linfoma, metástases, meningioma, tumores da glândula lacrimal, schwannoma.

Tumores — criança

Cisto dermoide, hemangioma capilar infantil, rabdomiossarcoma, glioma do nervo óptico, neuroblastoma metastático (equimose periorbitária).

Traumática

Hemorragia orbitária, enfisema orbitário, corpo estranho.

Ósseas/sinusais

Mucocele frontoetmoidal, displasia fibrosa, craniossinostoses (órbitas rasas: Crouzon, Apert).

Diferencial pelo padrão

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar

Orbitopatia tireoidiana

Achado-chaveBilateral, retração palpebral, lid lag

Como diferenciarMúsculos aumentados poupando tendões; TRAb.

Celulite orbitária

Achado-chaveAguda, febre, dor à movimentação

Como diferenciarSinusite na TC; antibiótico IV.

Pseudotumor orbitário

Achado-chaveAguda, dolorosa, sem febre

Como diferenciarResposta ao corticoide; biópsia se atípico.

Fístula carotídeo-cavernosa

Achado-chavePulsátil, sopro, vasos em saca-rolhas

Como diferenciarVeia oftálmica superior dilatada; angiografia.

Hemorragia orbitária

Achado-chaveApós trauma/cirurgia, tensa, PIO alta

Como diferenciarCantotomia se baixa visual.

Glioma / meningioma do nervo óptico

Achado-chaveAxial, lenta, baixa visual precoce

Como diferenciarNervo óptico espessado na RM.

Malformação venosa (varizes)

Achado-chavePiora com Valsalva/cabeça baixa

Como diferenciarImagem dinâmica com manobra.

A exoftalmia não se trata: trata-se a causa. O primeiro objetivo é proteger a córnea e o nervo óptico.

Para onde cada cenário leva

Cenário	Conduta inicial
Proptose aguda com febre e dor	TC com contraste, internação, antibiótico IV (celulite orbitária).
Proptose tensa após trauma/cirurgia com baixa visual	Cantotomia lateral imediata (hemorragia orbitária).
Pulsátil, com sopro	Angio-TC/RM e angiografia; neurorradiologia intervencionista.
Bilateral com retração palpebral	Função tireoidiana e TRAb; endocrinologia; cessar tabagismo; avaliar atividade e neuropatia óptica.
Unilateral progressiva sem inflamação	TC/RM de órbitas; biópsia conforme a imagem.
Criança com proptose rápida	Imagem urgente: excluir rabdomiossarcoma, neuroblastoma, celulite.
Qualquer causa com exposição corneana	Lubrificação intensiva, câmara úmida à noite; tarsorrafia se necessário.

Quando é urgência

Baixa visual, discromatopsia ou DPAR (neuropatia óptica compressiva).
Proptose aguda dolorosa com febre ou oftalmoplegia.
Proptose após trauma ou cirurgia com PIO alta.
Ceratopatia de exposição com úlcera de córnea.
Criança com proptose de evolução em dias a semanas.

Referências bibliográficas

1
Livro-texto2025
American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 7: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco: AAO; 2024–2025.
2
Livro-texto2020
Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9. ed. Elsevier; 2020.
3
Diretriz2021
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43–G67.
4
Livro-texto2022
The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 8. ed. Wolters Kluwer; 2022.
5
Revisão online2026
StatPearls. Exophthalmos. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Acesso em 2026.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de referências clínicas reais e de representações anatômicas didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui a avaliação oftalmológica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas.