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Emergência & UTI • Neurológico

Agitação Psicomotora

Emergência psiquiátrica • tranquilização rápida • paciente agitado

Manejo escalonado: segurança e desescalada verbal primeiro, tranquilização rápida quando necessário e contenção física apenas como último recurso. O objetivo é acalmar sem sedar em excesso, mantendo o paciente capaz de participar do próprio cuidado e permitindo o diagnóstico da causa.

Desescalada verbalTranquilização rápidaSegurança da equipeDescartar causa orgânica
14 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Agitação é síndrome, não diagnóstico: toda agitação exige busca ativa de causa orgânica.
  2. O manejo é escalonado — segurança, desescalada verbal, restrição de espaço, medicação e, por último, contenção física.
  3. Tranquilização rápida é acalmar sem sedar em excesso, com a menor dose efetiva e a via menos invasiva possível.
  4. Contenção física é sempre o último recurso, sempre associada à medicação e reavaliada com frequência.

Definições

Dois conceitos organizam todo o atendimento: o que é a agitação que se quer controlar e qual é o objetivo da medicação. Confundir “tranquilizar” com “sedar profundamente” leva a doses excessivas, depressão respiratória e perda do exame clínico que permitiria achar a causa.

Agitação psicomotora

Atividade motora e verbal aumentada e desorganizada, acompanhada de tensão interna, que pode evoluir para agressividade contra si mesmo, contra terceiros ou contra o ambiente.

Tranquilização rápida

Acalmar o paciente sem sedação excessiva — idealmente sem sedar —, de modo que ele possa participar do próprio cuidado e que a causa da agitação possa ser investigada. Indicada quando as medidas não farmacológicas falham ou não são viáveis.

Agitação não é diagnóstico: é uma síndrome. Toda agitação exige busca ativa de causa orgânica, sobretudo quando não há história psiquiátrica prévia.

Sequência de manejo

A abordagem é escalonada: cada etapa só avança quando a anterior falha. Medicar não é o primeiro passo, e conter fisicamente é sempre o último. A escada existe porque cada degrau acima traz mais risco — de lesão, de depressão respiratória e de quebra da relação terapêutica.

  1. Garantir segurança e ambiente adequado

    Sala tranquila, saída acessível, equipe de apoio presente e objetos perigosos retirados.

  2. Desescalada verbal

    Primeira estratégia em todo paciente abordável.

  3. Restrição de espaço

    Ambiente reservado e tranquilo, longe de plateia.

  4. Tranquilização rápida (medicação)

    Etapa crítica: via oral no colaborativo, IM na agitação grave.

  5. Contenção física

    Apenas se as etapas anteriores falharem — sempre associada à medicação.

O objetivo é acalmar sem sedar em excesso: o paciente tranquilo e desperto é o que permite descobrir a causa da agitação.

Princípios da tranquilização rápida

As regras abaixo valem para qualquer fármaco escolhido. Elas reduzem os dois erros mais comuns do plantão: empilhar medicações diferentes antes que a primeira faça efeito e escolher a via mais agressiva quando uma mais simples bastaria.

  • Objetivo: acalmar sem sedar em excesso, com a menor dose efetiva.
  • Preferir a via oral no paciente colaborativo (solução oral ou comprimido orodispersível).
  • Usar a via IM na agitação grave ou violenta e na recusa da via oral.
  • Evitar a via IV, pelo risco de depressão respiratória — reservá-la a locais com monitorização contínua.
  • Não combinar vias diferentes ao mesmo tempo (por exemplo, VO e IM).
  • Manter a mesma medicação até a dose máxima diária antes de trocar de fármaco.
  • Monitorizar antes e depois da administração, com atenção ao prolongamento do QT.

Sinais de gravidade

Alguns achados mudam a urgência e a escolha do fármaco. Risco iminente de violência pede via IM; rebaixamento, sinais vitais anormais ou foco neurológico apontam para causa orgânica; uso de substâncias define se o benzodiazepínico é o tratamento ou o perigo.

Agressividade

Risco iminente de violência contra si, contra terceiros ou contra a equipe.

Recusa de contato

Não responde à abordagem verbal ou não tolera aguardar.

Rebaixamento de consciência

Flutuação do nível de consciência, desatenção e desorientação — pense em delirium.

Sinais vitais anormais

Febre, taquicardia, hipotensão, dessaturação e sudorese.

Intoxicação ou abstinência

O uso de substâncias muda diretamente a escolha do fármaco.

Foco neurológico

Sinais focais, trauma de cabeça, convulsão ou cefaleia intensa.

O que mudou (2023–2026)

A referência de base é a diretriz da Associação Brasileira de Psiquiatria, pensada para os fármacos disponíveis no Brasil. A revisão acrescentou a política clínica do American College of Emergency Physicians para agitação grave, publicada em 2024, e as normas brasileiras de contenção vigentes.

  • ACEP 2024 (agitação grave na emergência) — nível B: combinação de antipsicótico (droperidol ou atípico) com midazolam é a mais rápida e eficaz; se for um agente único, preferir antipsicótico ao midazolam isolado; haloperidol isolado ou com lorazepam também é eficaz. Nível C (consenso): considerar quando a segurança está em risco imediato.
  • Terminologia — em 2023 o ACEP retirou o apoio ao termo “delirium excitado” (excited delirium); usa-se delirium hiperativo com agitação grave, condição potencialmente fatal que exige investigação e suporte clínico, não apenas contenção.
  • Contenção mecânica — a Resolução COFEN 746/2024 revogou a 427/2012; a contenção continua sendo ato de prescrição médica (CFM 2.057/2013), com supervisão direta do enfermeiro e registro de motivo, duração, reavaliações e eventos adversos.
  • Distonia aguda — trate com ; a prometazina associada ao haloperidol reduz esse efeito (TREC, 2007).
  • QT — calcule o QTc antes de repetir antipsicótico; os traçados de QT longo e torsades de pointes estão na aba Medicações.

Em 30 segundos

O essencial de manejo inicial

  1. Antes de qualquer intervenção, proteja o paciente e a equipe: ambiente preparado, saída livre e distância de cerca de 2 metros.
  2. A desescalada verbal é a primeira estratégia e resolve boa parte dos episódios sem medicação.
  3. Contenção física é o último recurso, sempre com medicação, prescrita por médico e reavaliada com frequência.
  4. Tudo vai para o prontuário: indicação, horário, reavaliações e retirada.

Segurança e ambiente

Antes de qualquer intervenção, proteja o paciente e a equipe. Um ambiente mal preparado transforma uma agitação manejável em uma emergência de segurança: plateia, ruído e um profissional encurralado são combustível para a escalada.

  • Sala tranquila, com poucos estímulos — pouca luz, pouco ruído e poucas pessoas.
  • Saída próxima e acessível, com o profissional posicionado de modo a não ficar encurralado.
  • Manter distância segura, de cerca de 2 metros.
  • Remover objetos que possam ser usados como arma.
  • Equipe de segurança e apoio alerta, treinada e visível — mas sem postura de confronto.
  • EPI conforme a avaliação de risco, incluindo precauções respiratórias em suspeita infecciosa.

Desescalada verbal

É a primeira estratégia em todo paciente abordável e, em boa parte dos casos, resolve o episódio sem medicação. Exige tempo, postura e treino. O objetivo não é vencer a discussão, e sim ajudar o paciente a recuperar o controle do próprio comportamento.

Postura

Tom calmo, firme e respeitoso. Apresente-se, use o nome do paciente e evite confronto verbal ou corporal.

Escuta

Ouça a queixa, valide o sofrimento e evite discutir conteúdos delirantes. Ofereça escolhas simples.

Restrição de espaço

Conduza a um local mais reservado e tranquilo, longe de plateia e de outros pacientes.

Necessidades básicas

Ofereça água, alimento, banheiro e conforto — necessidades não atendidas alimentam a agitação.

Os dez domínios da desescalada (Project BETA)

O consenso norte-americano de desescalada (Project BETA, 2012) traduziu a técnica em dez domínios práticos. Eles se somam à diretriz brasileira e são úteis para treinar a equipe: o roteiro é sempre segurança, vínculo, escuta, limites claros e escolhas — e, ao final, uma conversa de revisão com o paciente e com a equipe.

  • Respeitar o espaço pessoal (cerca de dois braços de distância).
  • Não ser provocativo: mãos visíveis, postura relaxada, sem encarar fixamente.
  • Estabelecer contato verbal com um único interlocutor da equipe.
  • Ser conciso e repetir a mensagem quantas vezes for preciso.
  • Identificar desejos e sentimentos do paciente.
  • Escutar com atenção o que o paciente está dizendo.
  • Concordar ou “concordar em discordar” — sem disputar delírios.
  • Estabelecer limites claros e explicar as consequências de forma não ameaçadora.
  • Oferecer escolhas e otimismo (inclusive a opção de medicação oral).
  • Fazer o fechamento (debriefing) com o paciente e com a equipe.

Contenção física — último recurso

A contenção protege contra dano imediato, mas também mata: asfixia por compressão do tórax ou do pescoço, rabdomiólise, hipertermia, trombose e lesão de membros são descritas. Por isso ela só entra quando as etapas anteriores falharam e nunca substitui a medicação, que é o que realmente encerra a agitação.

A contenção física é sempre o último recurso, é sempre associada à medicação e exige reavaliação frequente. Evite o decúbito ventral e qualquer pressão sobre o tórax, o abdome ou o pescoço durante e após a contenção.

  • Usar faixas e contenções apropriadas, com equipe suficiente e treinada.
  • Evitar contenção torácica quando houver sintomas respiratórios.
  • Reavaliar periodicamente: bem-estar, perfusão dos membros, hidratação e necessidade de manter a contenção.
  • Fazer profilaxia de trombose (heparina) quando a contenção e a imobilidade forem prolongadas.
  • Vigiar hipertermia e rabdomiólise, sobretudo em pacientes que lutaram contra as faixas.
  • Registrar em prontuário a indicação, o horário, as reavaliações e o momento da retirada.

Contenção: o que dizem as normas brasileiras

A contenção é ato médico e tem regras. A Resolução CFM 2.057/2013 (art. 16) admite a contenção física desde que prescrita por médico, registrada em prontuário e quando for o meio mais adequado para prevenir dano imediato ou iminente; o paciente deve ficar sob supervisão imediata e regular, sem prolongar a contenção além do necessário, e a família ou o representante legal deve ser informado tão logo possível.

Prescrição

Médica, com justificativa clínica (CFM 2.057/2013). Na urgência, a enfermagem pode iniciar e chamar o médico para avaliação e prescrição imediatas (COFEN 746/2024).

Supervisão

Direta do enfermeiro, com monitorização de consciência, sinais vitais, pele e circulação dos membros contidos.

Registro

Motivo, duração, reavaliações, eventos adversos e retirada; comunicação à família.

Modelo de registro de contenção

Contenção física indicada às __:__ por agitação com risco de dano imediato a si/terceiros, após falha de desescalada verbal e de restrição de espaço. Medicação associada: ______ (dose, via, horário). Tipo e locais da contenção: ______. Decúbito dorsal, sem compressão torácica. Reavaliações (consciência, SV, perfusão dos membros, pele, hidratação): __:__ / __:__ / __:__. Família/responsável comunicado às __:__. Retirada às __:__ — motivo: ______.

Adapte ao protocolo institucional.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação

  1. A avaliação corre em paralelo ao manejo, não depois dele.
  2. Mais importante que o diagnóstico exato é o risco para si e para os outros e a causa orgânica tratável.
  3. Qualquer sinal de alerta — idade ≥ 45 anos sem história psiquiátrica, sinais vitais alterados, desatenção, foco, intoxicação — pede investigação dirigida.
  4. A causa muda o fármaco: depressor → haloperidol; estimulante e abstinência → benzodiazepínico.

Triagem rápida

Sinais vitais medidos antes da medicação são o único retrato fiel do paciente: depois da tranquilização, taquicardia, hipertermia ou dessaturação podem ser atribuídas ao fármaco ou à luta, e a pista se perde.

A avaliação corre em paralelo ao manejo. Mais importante que o diagnóstico exato é avaliar o risco para si e para os outros e identificar causas orgânicas tratáveis.

  1. Entender o quadro

    O que está acontecendo, há quanto tempo, e quantificar a gravidade da agitação.

  2. Hipótese e risco

    Levantar a hipótese diagnóstica inicial e fazer a avaliação de risco (auto e heteroagressão, capacidade de autocuidado).

  3. Exame e sinais vitais

    Sempre que possível, realizar exame físico e medir sinais vitais antes da contenção ou da tranquilização.

  4. Completar a avaliação

    Anamnese objetiva e subjetiva, exame neurológico e psíquico e diagnóstico diferencial.

  5. Conduzir e definir destino

    Tranquilização rápida e definição do encaminhamento ou do período de observação.

Sinais de alerta para causa orgânica

A presença de qualquer um destes sinais sugere causa clínica ou neurológica (incluindo delirium) e deve disparar investigação dirigida. Marque os itens presentes na ferramenta abaixo.

Há sinal de alerta para causa orgânica?

Responda aos cinco itens. Um único “sim” basta para investigar antes de assumir causa psiquiátrica.

Selecione os sinais presentes.

Outros sinais que reforçam a suspeita: doença física prévia, perda de peso involuntária, perda de memória, sudorese, tremor, palidez, rigidez muscular, fraqueza extrema, cefaleia intensa, primeiro episódio psicótico e tentativa de suicídio. Em idosos, presuma delirium até prova em contrário.

Medir a gravidade da agitação

Quantificar a agitação antes e depois da medicação transforma “parece melhor” em um dado comparável entre turnos. A escala de atividade comportamental (BARS), usada nos principais ensaios de tranquilização na emergência, é simples: o alvo é o nível 4, paciente quieto e acordado — exatamente a ideia de acalmar sem sedar.

BARSDescriçãoLeitura prática
1Difícil ou impossível de despertarSedação excessiva — vigiar via aérea
2Dormindo, mas responde normalmente ao contato verbal ou físicoSedado
3Sonolento, aparentemente sedadoSedação leve
4Quieto e acordado (atividade normal)Alvo da tranquilização
5Sinais de atividade aumentada (física ou verbal); acalma-se com orientaçãoDesescalada verbal
6Extrema ou continuamente ativo, sem necessidade de contençãoConsiderar medicação
7Violento, necessita de contençãoTranquilização IM

Na UTI e após sedação, a Escala de Agitação-Sedação de Richmond é a referência: calculadora da escala RASS do MedFoco.

Exames dirigidos

Não existe “painel do paciente agitado”: os exames seguem as pistas clínicas. Ainda assim, alguns são baratos, rápidos e mudam conduta em minutos, e devem ser feitos em todos assim que a segurança permitir; os demais entram conforme a suspeita.

Todos

Glicemia capilar, oximetria, temperatura, pressão arterial e frequência cardíaca.

ECG

Antes de antipsicótico em cardiopata, idoso, uso de outras drogas que prolongam o QT e na intoxicação por estimulantes.

Laboratório

Eletrólitos, função renal e hepática, hemograma; CK após luta, contenção ou estimulantes; triagem toxicológica conforme a clínica.

Imagem

Tomografia de crânio se foco neurológico, trauma, convulsão, anticoagulação ou primeiro episódio sem explicação.

Infecção

Febre com alteração mental: pense em sepse e em meningite ou encefalite (punção lombar quando indicada).

Substâncias

Etanol, padrão de síndrome tóxica e história de uso ou de suspensão recente.

Diferenciar as causas — e o fármaco muda

A causa provável não é apenas um rótulo: ela decide qual classe é tratamento e qual é risco. O benzodiazepínico que salva o paciente em abstinência alcoólica pode deprimir a respiração do intoxicado por álcool, e o antipsicótico isolado é pior escolha na intoxicação por estimulantes.

CausaPistas clínicasEscolha farmacológica
Transtorno psiquiátrico
Pistas clínicasPsicose, mania, transtornos de humor ou de ansiedade, com história prévia conhecida.
Escolha farmacológicaAntipsicótico (haloperidol, risperidona, olanzapina), isolado ou combinado. BZD em monoterapia não é indicado na psicose.
Intoxicação por depressores (álcool, opioides, BZD)
Pistas clínicasRebaixamento de consciência, hálito etílico, miose (opioides), depressão respiratória.
Escolha farmacológicaPreferir haloperidol (melhor perfil respiratório). Evitar BZD.
Estimulantes (cocaína, anfetaminas)
Pistas clínicasMidríase, taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação intensa.
Escolha farmacológicaPreferir benzodiazepínicos.
Abstinência de álcool ou BZD
Pistas clínicasTremor, sudorese, taquicardia, alucinações, risco de convulsão e delirium tremens.
Escolha farmacológicaPreferir benzodiazepínicos — aqui eles são o tratamento, não apenas o sedativo.
Delirium / causa orgânica
Pistas clínicasFlutuação, desatenção, alucinações visuais, sinais vitais alterados, idoso.
Escolha farmacológicaTratar a causa. Se necessário, antipsicótico em dose baixa; evitar BZD (exceto abstinência de álcool ou BZD).

Em 30 segundos

O essencial de tranquilização rápida

  1. Colaborativo: via oral (solução ou orodispersível). Agitação grave ou recusa: via IM.
  2. Na via IM, + é a combinação de melhor evidência no Brasil (1A).
  3. Mesma medicação até a dose máxima antes de trocar; nunca VO e IM ao mesmo tempo; IV não é rotina.
  4. Benzodiazepínico isolado é escolha na abstinência alcoólica e nos estimulantes — não na psicose.

Como escolher a via

A via é decidida pela gravidade e pela colaboração, não pela pressa da equipe. O paciente que aceita um comprimido ou uma solução oral preserva a aliança terapêutica e recebe menos efeitos adversos; a via IM fica para quem está em risco iminente ou recusa a via oral.

  1. Colaborativo

    Paciente que aceita medicação: via oral, preferindo solução oral ou comprimido orodispersível.

  2. Grave ou recusa

    Agitação grave ou violenta, ou recusa da via oral: via IM, de absorção e início mais rápidos.

  3. Antes de trocar

    Manter a mesma medicação até a dose máxima diária antes de trocar de fármaco.

  4. Combinações

    Reservar as combinações para a agitação grave e monitorizar sedação e função respiratória.

A via IV não é recomendada de rotina. Se for imprescindível, usar apenas com monitorização contínua de sinais vitais e material de reanimação disponível.

Qual esquema para este paciente?

A ferramenta cruza a causa provável com a gravidade e devolve o esquema inicial sugerido pela diretriz brasileira. Ela não substitui o julgamento: confira contraindicações, interações, idade e a apresentação disponível, e reavalie após 30 a 60 minutos.

Esquema inicial de tranquilização

Escolha a causa mais provável e o grau de colaboração.

Preencha os campos para ver o esquema sugerido.

Doses para adultos (ABP 2019/2021). Ajustar para idosos, cardiopatas, hepatopatas e gestantes.

O que a evidência mostra

A preferência brasileira por haloperidol com prometazina vem de dois grandes ensaios feitos em emergências psiquiátricas do Rio de Janeiro (TREC). No de 2007, a combinação deixou 72% dos pacientes tranquilos ou dormindo em 20 minutos, contra 55% com haloperidol isolado, e eliminou a distonia aguda (0 × 6,4%). No de 2003, o midazolam acalmou mais rápido, mas ambos foram eficazes.

ABP (Brasil, 2019/2021)

  • IM: haloperidol isolado ou com prometazina ou midazolam — 1A.
  • VO: risperidona — 1B; olanzapina e risperidona + lorazepam — 2A.
  • BZD isolado — 4–5 (situações específicas).

ACEP (EUA, 2024)

  • Nível B: droperidol ou atípico + midazolam (mais rápido).
  • Agente único: antipsicótico melhor que midazolam isolado.
  • Nível C: cetamina quando a segurança está em risco.

Rotas de tratamento

Como usar esta aba. Cada rota abre a prescrição prática: dose por aplicação (em mg e em mL ou gotas), intervalo de repetição, dose máxima em 24 h e cuidados — o botão "Ver detalhes" abre a ficha completa (apresentação, início de ação e cuidados). Confira sempre a apresentação disponível na sua instituição.

Depois de medicar: o que vigiar

A tranquilização não termina na aplicação. O pico de risco respiratório e de hipotensão ocorre nos primeiros 30 a 60 minutos, justamente quando a equipe relaxa porque o paciente “acalmou”. Reavalie com a mesma escala usada antes e decida a repetição pelo efeito, não pelo relógio.

15–30 minReavaliar após IM (consciência, SpO₂, PA)
BARS 4Alvo: quieto e acordado
QTcECG em idoso, cardiopata ou doses repetidas
Distonia aguda e acatisia

Torcicolo, crise oculógira, protrusão de língua ou trismo após antipsicótico de alta potência: 2,5–5 mg IM ou IV lenta (repetir em 30 min, se necessário) ou IM. Acatisia (inquietação motora) pode ser confundida com piora da agitação — não responda com mais haloperidol.

Em 30 segundos

O essencial de medicações

  1. Antipsicóticos de 1ª geração: base da tranquilização, melhor perfil respiratório; mais extrapiramidais e QT.
  2. Antipsicóticos de 2ª geração: menos extrapiramidais; boas opções orais e primeira escolha no delirium.
  3. Benzodiazepínicos: tratamento na abstinência e nos estimulantes; nunca isolados na psicose nem nos depressores.
  4. Aripiprazol, olanzapina e ziprasidona IM, asenapina SL e lorazepam IM não estão disponíveis no Brasil.

Catálogo de medicações

Catálogo organizado por grupo farmacológico. Toque em uma medicação para ver a prescrição prática, o nível de evidência, os efeitos adversos e os cuidados. Doses para adultos — ajustar por idade, comorbidades, função renal e hepática, gestação e interações.

Vários fármacos com bom nível de evidência internacional não estão disponíveis no Brasil nas apresentações citadas (aripiprazol IM, olanzapina IM, ziprasidona IM, asenapina SL e lorazepam IM). Estão listados para contextualização.

Antipsicóticos e o intervalo QT

Haloperidol, droperidol, fenotiazinas e ziprasidona prolongam a repolarização ventricular. O risco real de torsades de pointes aparece quando se somam fatores: dose alta ou IV, cardiopatia, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia e outros fármacos que prolongam o QT. O aripiprazol é o de menor efeito sobre o QT.

QT longo e torsades de pointes

O que procurar no ECG antes de repetir o antipsicótico no paciente de risco.

QT longo

Repolarização prolongada: o fim da onda T se afasta do QRS e se aproxima da onda P seguinte.

  • Ritmo sinusal com frequência baixa a normal
  • Intervalo QT longo, com T alargada
  • T termina além da metade do intervalo RR

Traçados esquemáticos. Diante de torsades: sulfato de magnésio IV, correção de potássio e suspensão dos fármacos que prolongam o QT.

Calculadora — QT corrigido

Meça o QT na derivação em que é mais longo (geralmente DII ou V5). No paciente agitado e taquicárdico, a fórmula de Bazett superestima o QTc; a de Fridericia é mais fiel nessa situação. QTc acima de 500 ms contraindica novas doses de antipsicótico que prolonga o QT.

QTc por Bazett e Fridericia

Calcule antes de repetir haloperidol, droperidol ou fenotiazina em idoso, cardiopata, paciente com distúrbio eletrolítico ou em uso de outras drogas que prolongam o QT.

QTc Fridericia (ms)—
QTc Bazett (ms)—
Leitura—

QTc ≥ 500 ms ou aumento > 60 ms do basal: prefira benzodiazepínico ou aripiprazol (se disponível), corrija potássio e magnésio e monitorize.

Rotas de tratamento

Catálogo por grupo. Cada grupo abre a tabela de doses; o botão "Ver detalhes" abre a ficha com apresentação, nível de evidência, cuidados e populações especiais.

Em 30 segundos

O essencial de grupos especiais

  1. Depressor do SNC → haloperidol, sem BZD. Estimulante e abstinência → BZD.
  2. Delirium: tratar a causa; antipsicótico em dose baixa só para controle imediato; evitar BZD.
  3. Idoso agitado é delirium até prova em contrário — doses baixas, titulação lenta.
  4. Gestação: haloperidol em monoterapia na menor dose efetiva.

Agitação por intoxicação

Na intoxicação por depressores do SNC (álcool, opioides, benzodiazepínicos), prefira o , pelo melhor perfil respiratório, e evite BZD. Os antipsicóticos de 2ª geração — olanzapina, risperidona e ziprasidona — são alternativas razoáveis ao haloperidol.

Distinga intoxicação alcoólica de abstinência alcoólica: na abstinência, os benzodiazepínicos são a escolha. Nos estimulantes (cocaína, anfetaminas), prefira também os benzodiazepínicos.

Depressores

Haloperidol (ou SGA). Evitar BZD.

Estimulantes

Benzodiazepínico; tratar hipertermia.

Abstinência

Benzodiazepínico como tratamento.

Agitação no delirium

Investigar e tratar a causa subjacente — hipoglicemia, distúrbio eletrolítico, hipóxia, infecção, retenção urinária, dor. Isso tem prioridade sobre a sedação. Quando há necessidade de controle imediato, os antipsicóticos de 2ª geração são a primeira escolha; haloperidol e risperidona em doses baixas são aceitáveis.

Evite benzodiazepínicos, que podem exacerbar o delirium — exceto na abstinência de álcool ou de BZD.

Sedar o delirium sem investigar a causa é um dos erros mais graves e mais frequentes do plantão.

Delirium hiperativo com agitação grave

Agitação extrema com hipertermia, taquicardia, sudorese, força desproporcional e insensibilidade à dor — muitas vezes com estimulantes — é uma emergência médica com risco de parada cardíaca súbita, sobretudo durante ou logo após a contenção. Controle rápido da agitação (benzodiazepínico ou a rota de resgate), resfriamento, hidratação, CK, gasometria e potássio fazem parte do atendimento.

Atualização de terminologia (2023)

O ACEP retirou o apoio ao termo “delirium excitado” e recomenda não usá-lo; a condição é descrita como delirium hiperativo com agitação grave, com alterações de sinais vitais e metabólicas. Evite contenção prolongada, decúbito ventral e compressão torácica.

Idosos

Presuma delirium até prova em contrário, sobretudo quando há alteração da atenção, da orientação e da consciência. Tente primeiro todas as estratégias não farmacológicas e, se a medicação for necessária, use antipsicóticos com cautela: comece com doses baixas e titule devagar. Entre os benzodiazepínicos, o acumula menos.

Monitore risco de quedas, sedação excessiva, confusão, retenção urinária e interações medicamentosas. A política do ACEP (2024) não faz recomendação específica acima de 65 anos — a prudência é a regra.

Gestação

Priorize intervenções verbais e não farmacológicas sempre que possível. Se a medicação for necessária, use a quantidade mínima efetiva: o objetivo é proteger a gestante e o feto do risco da própria agitação sem expô-los a polifarmácia desnecessária.

Primeira linha sugerida

Haloperidol em monoterapia.

Segunda linha

Benzodiazepínico ou risperidona em monoterapia; com menor aceitação, a combinação de BZD com antipsicótico de 1ª geração.

Paciente clínico e contexto infeccioso

Individualize conforme as demais medicações em uso e as complicações da doença de base. Verifique interações e efeitos adversos antes de prescrever — no paciente internado, a soma de fármacos que prolongam o QT ou deprimem a respiração é o principal risco.

  • Prolongamento do QT: antipsicóticos associados a fármacos como hidroxicloroquina, cloroquina e azitromicina aumentam o risco — considere ECG.
  • Evitar fenotiazinas e ziprasidona nesse contexto. A quetiapina não tem evidência para tranquilização rápida.
  • Benzodiazepínicos na menor dose possível; evitar o midazolam quando há risco respiratório aumentado.
  • Risco de trombose com contenção e imobilidade: fazer profilaxia (heparina) e evitar contenção torácica se houver sintomas respiratórios.
  • Lítio (alto risco arritmogênico) e carbamazepina (interação com antirretrovirais) exigem cuidado adicional.

Em 30 segundos

O essencial de informações

  1. Evidência 1A/A é forte; 2/B, moderada; 4–5/C–D, baixa ou opinião de especialistas.
  2. Haloperidol IM, isolado ou com prometazina ou midazolam, é o único esquema 1A disponível no Brasil.
  3. Os erros mais graves: misturar vias, BZD isolado na psicose, BZD no intoxicado por depressor e sedar o delirium sem investigar.

Níveis de evidência

As diretrizes brasileiras graduam cada recomendação por nível de evidência (1A a 5) e grau de recomendação (A a D). Em resumo: 1A/A é forte (ensaios randomizados e meta-análises), 2/B é moderado e 4–5/C–D é baixo ou baseado em opinião de especialistas.

EsquemaViaEvidência
Haloperidol isolado ou combinado a prometazina/midazolamIM1A · A
Risperidona (VO/solução oral) e asenapina sublingualVO / SL1B · A
Olanzapina VO/ODT e risperidona + lorazepamVO2A · B
Haloperidol VO e risperidona + clonazepamVO2B · B
Droperidol, droperidol + midazolam, haloperidol + lorazepam, levomepromazinaIM2B–2C · B
Benzodiazepínicos isolados (clonazepam, diazepam, lorazepam)VO4–5 · C–D

Graduação da ABP (2019/2021). A política do ACEP (2024) usa outra escala e não tem recomendação nível A para agitação grave.

Erros e condutas não recomendadas

Quase todos os eventos graves da tranquilização vêm de poucos erros repetidos: empilhar sedativos por vias diferentes, escolher a classe errada para a causa e tratar a agitação como problema de comportamento quando ela é sintoma de uma doença clínica.

  • Combinar vias diferentes ao mesmo tempo (por exemplo, VO e IM).
  • Usar benzodiazepínico em monoterapia para tranquilização rápida em quadro psicótico.
  • Usar benzodiazepínico na intoxicação por depressores do SNC (álcool, opioides).
  • Associar olanzapina IM a benzodiazepínico IM — risco de hipotensão, bradicardia e depressão respiratória.
  • Usar a via IV de rotina, ou a clorpromazina por via parenteral.
  • Administrar diazepam por via IM (absorção errática).
  • Sedar o delirium sem investigar e tratar a causa orgânica.
  • Trocar de fármaco antes de atingir a dose máxima do primeiro.
  • Conter fisicamente sem medicar e sem reavaliar periodicamente.

Checklist de plantão

Use a lista ao fim do atendimento, antes da passagem de plantão. Cada item corresponde a uma etapa do manejo escalonado e a uma linha que deveria constar no prontuário.

  • Ambiente seguro e equipe protegida.
  • Desescalada verbal tentada antes da medicação.
  • Avaliação de risco realizada e causa orgânica pesquisada.
  • Via e fármaco escolhidos conforme gravidade e causa.
  • Menor dose efetiva, com a mesma medicação mantida até a dose máxima antes de trocar.
  • Monitorização após a medicação: nível de sedação, respiração e risco cardíaco (QT).
  • Contenção física, se usada, associada à medicação e reavaliada com frequência.
  • Encaminhamento ou observação definidos e orientação compartilhada com a família.
  • Registro em prontuário de todas as etapas, incluindo a justificativa da contenção.

Aviso importante

Este artigo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico individualizado, os protocolos da sua instituição nem a consulta às bulas e diretrizes vigentes. As doses apresentadas são para adultos e devem ser ajustadas conforme idade, comorbidades, função renal e hepática, gestação, interações e risco cardíaco. Confira sempre a apresentação disponível antes de prescrever.

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    Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 746/2024 — normatiza a atuação da enfermagem na contenção mecânica de pacientes (revoga a Resolução nº 427/2012). 2024.
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Aviso importante

Ferramenta de apoio à decisão clínica, de caráter educacional. Não substitui a avaliação médica presencial, o julgamento clínico, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Doses, diluições e velocidades de infusão devem ser conferidas antes da administração. Doses para adultos, conforme as diretrizes da ABP; ajustar conforme idade, comorbidades, função renal e hepática, gestação, interações e risco cardíaco (QT). Conferir a apresentação disponível, usar a menor dose efetiva e não combinar vias diferentes ao mesmo tempo.

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