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Emergência & UTI • Toxicologia

Cocaína e estimulantes

Toxíndrome simpaticomimética • cocaína, crack, anfetaminas, MDMA e catinonas sintéticas

Não existe antídoto. O tratamento da toxíndrome simpaticomimética se apoia em três pilares que funcionam quase sempre: benzodiazepínico titulado, resfriamento agressivo e correção das complicações de órgão-alvo. O erro que mata não é a droga em si — é deixar de medir a temperatura central, subdosar a sedação e tratar o paciente como caso psiquiátrico.

Benzodiazepínico é a baseTemperatura central sempreECG em todosBetabloqueador na fase aguda: não
20 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Cocaína, anfetaminas, MDMA e catinonas produzem o mesmo quadro: excesso de catecolaminas, com agitação, taquicardia, hipertensão, midríase e hipertermia com sudorese.
  2. Não há antídoto: benzodiazepínico titulado, resfriamento agressivo e tratamento da lesão de órgão-alvo salvam a vida.
  3. Pele suada separa o simpaticomimético do anticolinérgico; miose com bradipneia aponta opioide adulterante.
  4. Antes de escalar qualquer fármaco, pergunte se a sedação já foi suficiente.

A toxíndrome simpaticomimética

Cocaína, anfetaminas e catinonas sintéticas compartilham um mesmo desfecho fisiológico: excesso de catecolaminas na fenda sináptica. O quadro resultante é estereotipado e reconhecível à beira do leito, independentemente de qual substância específica foi usada — e é por isso que o tratamento inicial é o mesmo para todas.

Os cinco pilares da toxíndrome são agitação, taquicardia, hipertensão, midríase e hipertermia com sudorese. O detalhe que mais orienta na prática é a pele: quente e úmida na toxíndrome simpaticomimética, quente e seca na anticolinérgica. Junto disso, o peristaltismo costuma estar preservado ou aumentado, ao contrário do íleo anticolinérgico.

Não existe antídoto

O que salva vida é sedação adequada com benzodiazepínico, resfriamento agressivo quando há hipertermia e o tratamento das complicações de órgão-alvo. Tratar esse paciente como "surto psiquiátrico" e contê-lo fisicamente sem sedar é uma das sequências de eventos mais letais da emergência — a AHA classifica a contenção física prolongada sem sedação como potencialmente danosa (classe 3, 2023).

Por que acontece

Os mecanismos diferem entre as classes, e isso tem consequência clínica direta. A cocaína soma ao excesso de catecolaminas um efeito de anestésico local, que responde pelas arritmias de complexo largo; as anfetaminas liberam catecolaminas por mais tempo; o MDMA acrescenta o eixo serotoninérgico e a água; e as catinonas trazem a imprevisibilidade.

Cocaína

Bloqueia a recaptação de noradrenalina, dopamina e serotonina, e ainda bloqueia os canais rápidos de sódio (efeito de anestésico local). Esse segundo mecanismo explica o alargamento do QRS e as arritmias de complexo largo; o bloqueio de canais de potássio prolonga o QT.

Anfetaminas e metanfetamina

Promovem liberação maciça de catecolaminas e revertem o sentido dos transportadores; o efeito é mais prolongado que o da cocaína.

MDMA

Predomínio serotoninérgico, com risco adicional de síndrome serotoninérgica, hipertermia extrema e hiponatremia.

Catinonas sintéticas

Potência variável e imprevisível, agitação prolongada e ausência de detecção nos exames de triagem habituais.

O que faz o paciente morrer

Em ordem prática de urgência: hipertermia não reconhecida, arritmia ventricular, evento neurológico agudo, isquemia miocárdica e rabdomiólise com lesão renal. Todas essas complicações pioram com agitação persistente — o que faz da sedação uma medida terapêutica, e não apenas de contenção. Some-se a isso a cardiomiopatia de estresse (takotsubo), descrita nas intoxicações graves por simpaticomiméticos.

Cocaetileno e adulterantes

Quando cocaína e álcool são usados juntos — combinação muito comum —, o fígado produz cocaetileno, metabólito ativo com meia-vida mais longa que a da cocaína e cardiotoxicidade pelo menos equivalente. Isso amplia a janela de risco cardiovascular e ajuda a explicar por que o paciente pode piorar horas depois de "já estar melhorando".

A cocaína de rua raramente é pura. No Brasil já foram documentados levamisol, cafeína, fenacetina, lidocaína e fármacos diversos nas amostras apreendidas. Em junho de 2026, o Ministério da Justiça, por meio da Senad e do Sistema de Alerta Rápido sobre Drogas, emitiu alerta nacional após a confirmação de fentanil misturado à cocaína em material apreendido em Vitória, no Espírito Santo — sem sinais, até então, de circulação ampla da mistura, mas o suficiente para mudar o raciocínio à beira do leito.

Paciente que usou "cocaína" mas chega com miose, bradipneia e rebaixamento não tem toxíndrome simpaticomimética: pense em opioide adulterante e considere .

O que importa na primeira hora

A avaliação inicial é curta e tem alvos definidos. Cada item abaixo corresponde a uma decisão que muda conduta imediatamente — e todos cabem nos primeiros minutos, antes de qualquer exame toxicológico.

Temperatura central

Retal ou esofágica. A axilar subestima e atrasa o diagnóstico de hipertermia.

Glicemia capilar

Obrigatória em todo agitado: hipoglicemia imita e agrava qualquer quadro.

ECG de 12 derivações

Procure QRS largo, QT longo e alterações isquêmicas.

Sedação titulada

Benzodiazepínico repetido a cada 5 a 10 minutos até controle da agitação.

Laboratório dirigido

Sódio, potássio, função renal, CK, troponina, gasometria e lactato.

Regra prática

Sedar bem resolve a maior parte do resto. Frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura, consumo de oxigênio e produção de lactato caem juntos quando a agitação cede. Antes de escalar para vasodilatador ou antiarrítmico, pergunte-se se a dose de benzodiazepínico já foi realmente suficiente.

Diferenciar das toxíndromes vizinhas

Agitação com taquicardia e calor não é sinônimo de estimulante. Pele, pupilas, reflexos e a linha do tempo da instalação separam as toxíndromes vizinhas em poucos minutos de exame — e cada uma tem tratamento próprio.

ToxíndromePele e pupilasAchado que diferencia • exemplos
Simpaticomimética
Pele e pupilasPele quente e suada, midríase reativa
Achado que diferencia • exemplosPeristaltismo preservado ou aumentado; agitação com hipertensão e taquicardia. Exemplos: cocaína, anfetaminas, MDMA, catinonas.
Anticolinérgica
Pele e pupilasPele quente e seca, midríase pouco reativa
Achado que diferencia • exemplosRetenção urinária, íleo, mucosas secas, delirium com fala arrastada. Exemplos: anti-histamínicos, escopolamina, antidepressivos tricíclicos.
Serotoninérgica
Pele e pupilasSudorese, midríase
Achado que diferencia • exemplosClônus e hiperreflexia com predomínio em membros inferiores; rigidez. Exemplos: MDMA, inibidores da recaptação de serotonina, linezolida, tramadol.
Abstinência de álcool ou benzodiazepínico
Pele e pupilasSudorese profusa, midríase
Achado que diferencia • exemplosTremor grosseiro, relação temporal com a última dose, alucinações visuais. Exemplos: etanol, benzodiazepínicos, barbitúricos.
Síndrome neuroléptica maligna
Pele e pupilasSudorese, pupilas normais
Achado que diferencia • exemplosRigidez em "cano de chumbo", instalação em dias, uso de antipsicótico. Exemplos: haloperidol, antipsicóticos atípicos.

Hipoglicemia, sepse, meningoencefalite, hemorragia subaracnóidea, tempestade tireotóxica e traumatismo cranioencefálico entram no diferencial de todo agitado hipertérmico. Atribuir o quadro à droga sem excluir essas causas é uma das armadilhas mais frequentes.

Em 30 segundos

O essencial de substâncias

  1. O tratamento inicial é comum a todas, mas a substância muda o tempo de observação e as complicações procuradas.
  2. Cocaína age por minutos a poucas horas; metanfetamina, por 8 a 12 horas ou mais; catinonas são imprevisíveis.
  3. Adulterantes mudam o quadro: levamisol (agranulocitose), benzocaína (metemoglobinemia), fentanil (miose e apneia).
  4. O exame toxicológico raramente muda a conduta: positivo não prova causa e negativo não exclui catinona.

Cocaína e crack

O tratamento inicial é comum a todas as substâncias, mas conhecer as particularidades muda o tempo de observação, os exames pedidos e as complicações procuradas ativamente. Cocaína em pó e crack são a mesma molécula em formas diferentes — e a via de uso define a velocidade, a duração e o padrão de consumo.

Cocaína (cloridrato) • inalação nasal, endovenosa

Por via nasal, o efeito começa em minutos e dura cerca de 1 a 2 horas; por via endovenosa, o início é em segundos e o efeito é mais curto e intenso. A meia-vida é curta, mas os metabólitos permanecem detectáveis por dias.
Particularidade: bloqueio de canais de sódio com risco de QRS alargado e arritmia; vasoespasmo coronariano e cerebral; perfuração do septo nasal no uso crônico.

Crack (cocaína base) • fumado

Absorção pulmonar quase instantânea, pico em segundos e duração muito curta — o que favorece o uso repetido em sequência e a escalada rápida de dose.
Particularidade: lesão pulmonar aguda ("pulmão do crack"), pneumotórax e pneumomediastino por manobra de Valsalva, queimadura de lábios e via aérea, alta prevalência de comorbidade social e infecciosa.

Anfetaminas, MDMA, catinonas e estimulantes de prescrição

Os estimulantes sintéticos compartilham a toxíndrome, mas diferem muito em duração e em complicações típicas. A metanfetamina prolonga a janela de risco por meio dia; o MDMA traz a hiponatremia e o eixo serotoninérgico; as catinonas exigem doses de sedativo fora do habitual; e as formulações de liberação prolongada enganam quem libera cedo.

Metanfetamina e anfetaminas • fumado, oral, endovenoso

Duração de efeito muito mais longa que a da cocaína — frequentemente de 8 a 12 horas ou mais —, o que prolonga a janela de agitação, hipertermia e demanda de sedação. Particularidade: psicose por estimulante com alucinações e paranoia que podem persistir por dias; cardiomiopatia e hipertensão pulmonar no uso crônico; grave deterioração dentária.

MDMA (ecstasy, "bala") • oral, contexto de festa

Efeito entactogênico com forte componente serotoninérgico. O contexto de uso — esforço físico prolongado, ambiente quente, ingestão excessiva de água livre — é parte da fisiopatologia das complicações. Particularidade: hiponatremia por secreção inapropriada de hormônio antidiurético somada a ingestão de água; hipertermia extrema; síndrome serotoninérgica; hepatotoxicidade.

Catinonas sintéticas • novas substâncias psicoativas

Vendidas sob nomes comerciais variados e com composição instável entre lotes. A duração e a intensidade dos efeitos são imprevisíveis. Particularidade: agitação intensa e prolongada, com necessidade de doses de sedativo muito acima do habitual; não são detectadas nos testes de triagem para anfetaminas; alto potencial de hipertermia e rabdomiólise.

Estimulantes de prescrição • metilfenidato, lisdexanfetamina

Superdosagem intencional ou acidental, uso não médico para desempenho acadêmico e ingestão acidental em crianças. O quadro é o mesmo, geralmente mais brando, mas a apresentação de liberação prolongada exige observação estendida. Particularidade: em formulações de liberação prolongada, o pico pode ocorrer tardiamente — não libere o paciente com base apenas nas primeiras horas.

Tempo de efeito e janela de risco

O tempo de ação define por quanto tempo o paciente precisa de monitorização e quando os efeitos tardios podem aparecer. Use a tabela para planejar a observação — nunca para liberar alguém só porque "já passou o tempo da droga".

Substância e viaInícioDuração aproximadaImplicação prática
Cocaína nasal3 a 5 minutos1 a 2 horasRisco cardiovascular concentrado nas primeiras horas, mas o vasoespasmo pode persistir além do efeito eufórico
Crack fumadoSegundos15 a 30 minutosUso repetitivo em sequência; avalie o total consumido, não a última dose
Cocaína endovenosaSegundos20 a 40 minutosMaior risco de arritmia e de complicações infecciosas do acesso
MetanfetaminaMinutos (fumada) a 30 minutos (oral)8 a 12 horas ou maisSedação e monitorização por período muito mais longo
MDMA oral30 a 60 minutos4 a 6 horasDosar sódio; atenção ao redose, comum nesse contexto
Catinonas sintéticasVariávelImprevisível, frequentemente prolongadaPlaneje sedação escalonada e leito monitorizado

Os tempos são aproximados e servem para planejar observação, não para liberar paciente. Policonsumo é a regra: álcool, benzodiazepínico, maconha e opioide costumam estar associados e alteram tanto a apresentação quanto a duração.

Adulterantes e contaminantes

O que vem misturado à droga pode ser mais perigoso que ela e produz quadros que não se encaixam na toxíndrome. Neutropenia febril, cianose que não melhora com oxigênio e rebaixamento com miose são as três pistas de adulterante que o emergencista precisa reconhecer.

Levamisol

Anti-helmíntico usado como adulterante e já identificado em cocaína apreendida com usuários no Brasil. Causa agranulocitose e vasculite cutânea com púrpura retiforme, tipicamente em orelhas, nariz e face. Diante de neutropenia febril inexplicada em usuário de cocaína, pense nele.

Fentanil e nitazenos

Alerta nacional da Senad em junho de 2026 após confirmação de fentanil misturado à cocaína em apreensão no Espírito Santo, sem sinais de circulação ampla até então. Muda o raciocínio: agitação que evolui para rebaixamento com miose e bradipneia pede .

Cafeína e fenacetina

Adulterantes de volume frequentes. A cafeína soma efeito estimulante e ajuda a explicar taquicardia desproporcional; a fenacetina tem potencial nefrotóxico e metemoglobinizante.

Anestésicos locais

Lidocaína e benzocaína são adicionados para reproduzir o efeito anestésico da mucosa. A benzocaína pode causar metemoglobinemia: cianose que não melhora com oxigênio e diferença entre a saturação do oxímetro e a da gasometria.

O paciente não sabe o que usou, e o traficante também não. Trate a síndrome clínica que está na sua frente e mantenha aberta a hipótese de coingestão com efeito oposto — sobretudo opioide.

O que o exame toxicológico responde — e o que não responde

A triagem urinária responde à pergunta "houve exposição recente?", não à pergunta "é isso que está causando o quadro agora?". Conhecer seus limites evita tanto o rótulo injusto quanto a falsa tranquilidade de um resultado negativo.

SituaçãoO que esperarConsequência prática
Triagem urinária para cocaínaDetecta o metabólito benzoilecgonina por cerca de 2 a 4 dias, e por mais tempo em uso pesado e crônicoUm resultado positivo não prova que o quadro atual é por cocaína — pode refletir uso de dias atrás
Triagem para anfetaminasSujeita a falso-positivo com bupropiona, pseudoefedrina, selegilina e outros fármacosConfirme com a clínica e com a história; não rotule o paciente por um resultado isolado
Catinonas e novas substânciasHabitualmente não detectadas nos painéis de triagemUm exame negativo não exclui intoxicação por estimulante
Quantificação séricaSem correlação útil com gravidade e sem disponibilidade em tempo hábilNão deve orientar decisão terapêutica na emergência

O exame toxicológico raramente muda a conduta na emergência. Os exames que realmente mudam são glicemia, sódio, potássio, função renal, CK, troponina, ECG e gasometria.

Em 30 segundos

O essencial de avaliação

  1. Sedar faz parte da avaliação: sem controle da agitação não há exame, acesso, ECG ou resfriamento.
  2. Temperatura central e glicemia capilar vêm antes de tudo; ECG de 12 derivações em todos.
  3. Contenção física sem sedação é perigosa — conter e sedar caminham juntos, nunca em prona.
  4. Déficit focal, cefaleia em trovoada, convulsão ou rebaixamento persistente pedem tomografia de crânio.

Avaliação inicial estruturada

Este é um dos poucos cenários em que sedar faz parte da avaliação, e não vem depois dela. Sem controle da agitação não há exame físico confiável, não há acesso venoso, não há ECG interpretável e não há resfriamento eficaz.

  1. Segurança da cena e da equipe

    Ambiente com espaço, número suficiente de profissionais e material de sedação preparado antes da abordagem.

  2. MEÇA A TEMPERATURA CENTRAL

    Retal ou esofágica. A axilar subestima e é a causa mais frequente de hipertermia não reconhecida.

  3. Glicemia capilar

    Em todo paciente agitado ou com nível de consciência alterado.

  4. Sedação com benzodiazepínico

    Titulada e repetida a cada 5 a 10 minutos até obter um paciente calmo e cooperativo.

  5. Monitorização contínua

    Oximetria, cardioscopia, pressão arterial e temperatura seriada.

  6. Acesso venoso e cristaloide

    Hidratação orientada pelo estado volêmico e pela presença de rabdomiólise.

  7. ECG de 12 derivações em todos

    Avalie duração do QRS, intervalo QT corrigido e alterações do segmento ST.

  8. Exame físico completo após a sedação

    Pele, narinas, marcas de punção, sinais de trauma e exame neurológico dirigido.

  9. Laboratório e imagem conforme o quadro

    Limiar baixo para tomografia de crânio diante de cefaleia intensa, déficit focal ou rebaixamento persistente.

Contenção física sem sedação é perigosa

A luta contra a contenção aumenta produção de calor, lactato e potássio, e há relatos consistentes de parada cardiorrespiratória nesse contexto. Se for necessário conter, contenha e sede imediatamente, mantendo o paciente em decúbito dorsal ou lateral, nunca em prona com pressão sobre o tórax, sob monitorização contínua. O quadro extremo hoje é descrito como delirium hiperativo com agitação grave — o termo "delirium excitado" foi abandonado pelo ACEP em 2023.

Achados de exame que orientam

Depois que o paciente está calmo, o exame físico dirigido rende mais do que qualquer painel toxicológico. Cada achado abaixo aponta para uma toxíndrome associada, um adulterante ou uma complicação que muda a investigação.

Pupilas e pele

Midríase reativa com pele quente e úmida confirmam o padrão simpaticomimético. Pele seca aponta para anticolinérgico; miose aponta para opioide associado.

Reflexos e clônus

Hiperreflexia com clônus, sobretudo em membros inferiores, sugere componente serotoninérgico — típico do MDMA e das associações com antidepressivos.

Narinas e boca

Perfuração ou ulceração do septo nasal no uso crônico inalado; queimaduras de lábios e orofaringe no uso de crack.

Ausculta e pulsos

Sopro novo levanta a hipótese de endocardite no usuário endovenoso. Assimetria de pulsos ou de pressão entre membros levanta dissecção de aorta.

Pele e extremidades

Púrpura retiforme em orelhas e nariz sugere vasculite por levamisol. Marcas de punção e celulite orientam investigação infecciosa.

Exame neurológico

Qualquer déficit focal, rigidez de nuca ou cefaleia em trovoada muda a investigação: pense em AVC, hemorragia intracraniana e hemorragia subaracnóidea.

O ECG do estimulante

A taquicardia sinusal é o traçado mais comum e, isoladamente, pede mais sedação — não antiarrítmico. O que se procura ativamente são três achados que mudam a conduta: QRS alargado (bloqueio de canal de sódio, indicação de bicarbonato), QT longo (bloqueio de canal de potássio, cuidado com antipsicóticos) e alterações isquêmicas. Meça os intervalos à mão, na derivação em que são mais longos.

Do comum ao que muda conduta

Compare a taquicardia da toxíndrome com o QT prolongado por bloqueio de canais de potássio.

Taquicardia sinusal

O traçado típico da toxíndrome simpaticomimética: ritmo sinusal rápido, que cai junto com a agitação quando a sedação é adequada.

  • Onda P antes de cada QRS
  • QRS estreito
  • FC acima de 100 bpm, regular

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

QT corrigido (Bazett e Fridericia)

Meça o QT na derivação em que ele é mais longo (habitualmente DII ou V5), do início do QRS ao fim da T. Na taquicardia típica da intoxicação, Bazett superestima o QTc — prefira Fridericia.

QTc (Bazett), ms—
QTc (Fridericia), ms—
Leitura rápida—

QTc acima de 500 ms eleva o risco de torsades: evite antipsicóticos, corrija potássio e magnésio e repita o ECG. Com QRS alargado, a interpretação do QTc perde acurácia — o QRS largo tem prioridade e pede bicarbonato.

Exames complementares

O laboratório é dirigido às complicações que matam, não à identificação da droga. Cada exame da tabela tem uma ação definida para o resultado — se o resultado não muda nada, o exame provavelmente não precisava ser pedido.

ExamePor que pedirO que fazer com o resultado
Glicemia capilarHipoglicemia imita e agrava qualquer agitaçãoCorrigir imediatamente antes de qualquer outra hipótese
ECGBloqueio de canal de sódio, prolongamento do QT e isquemiaQRS acima de 100 a 120 ms indica bicarbonato de sódio; alteração isquêmica ativa o protocolo de dor torácica
Eletrólitos e sódioHiponatremia grave é típica do MDMA; potássio se altera na rabdomióliseSódio abaixo de 125 mmol/L com sintoma neurológico exige salina hipertônica
Creatinoquinase (CK)Rabdomiólise é frequente e frequentemente silenciosaValores muito elevados exigem hidratação vigorosa e controle de diurese
Ureia e creatininaLesão renal aguda por rabdomiólise, hipovolemia e vasoconstriçãoOrienta volume, monitorização e necessidade de nefrologia
TroponinaIsquemia miocárdica por vasoespasmo, trombose e demanda aumentadaElevação com clínica compatível ativa o protocolo de síndrome coronariana
Gasometria e lactatoAcidose metabólica da agitação, hipoperfusão e convulsãoAcidose persistente após sedação obriga a procurar outra causa
HemogramaNeutropenia por levamisol; infecção associadaAgranulocitose exige suspensão da exposição e manejo de neutropenia febril
Tomografia de crânioCefaleia intensa, déficit focal, convulsão de início recente ou rebaixamento persistenteDiagnóstico de hemorragia, AVC isquêmico e outras lesões estruturais
Beta-hCGToda mulher em idade fértilMuda a investigação, a imagem escolhida e o manejo obstétrico

Radiografia simples ou tomografia de abdome entram quando há suspeita de transporte de pacotes no trato gastrointestinal, dor abdominal desproporcional ou suspeita de isquemia mesentérica.

Sinais de alarme imediatos

Alguns achados tiram o paciente da trilha "sedar e observar" e exigem ação em minutos ou investigação de outra causa. Qualquer um deles presente classifica o caso como grave e pede leito monitorizado com retaguarda intensiva.

  • Temperatura central igual ou acima de 40 °C — emergência absoluta, com resfriamento em minutos.
  • Convulsão — sobretudo se recorrente ou prolongada; procure hiponatremia e lesão intracraniana.
  • QRS alargado ou arritmia ventricular — efeito de bloqueio de canal de sódio da cocaína.
  • Dor torácica com alteração isquêmica — vasoespasmo, trombose ou dissecção de aorta.
  • Déficit neurológico focal ou cefaleia em trovoada — AVC isquêmico, hemorragia intraparenquimatosa ou subaracnóidea.
  • Rebaixamento com miose e bradipneia — opioide associado; considere naloxona.
  • Oligúria com urina escura — rabdomiólise com risco de lesão renal aguda.
  • Rigidez muscular com clônus — síndrome serotoninérgica sobreposta.
  • Dor abdominal desproporcional ao exame — isquemia mesentérica ou ruptura de pacote ingerido.

Em 30 segundos

O essencial de gravidade

  1. Não há escore validado para intoxicação por estimulantes; o que existe são marcadores de disfunção orgânica.
  2. Temperatura ≥ 40 °C, convulsão, QRS largo, isquemia ou déficit focal classificam o caso como grave por si sós.
  3. Doses por peso são faixas de referência para adultos: o alvo é clínico, não numérico.
  4. Paciente sem marcadores, mas sem condições de observação segura, também pode precisar de internação.

Estratificando a gravidade

Não existe escore validado universalmente aceito para intoxicação por estimulantes. O que existe é um conjunto de marcadores de disfunção orgânica bem estabelecidos, que orientam intensidade de monitorização e local de internação. As faixas abaixo organizam esses marcadores.

Leve — observação em sala com monitorização

Agitação leve que responde a ambiente calmo e a uma ou duas doses de benzodiazepínico; temperatura normal; sem dor torácica; ECG sem alterações; sinais vitais que normalizam com a sedação. Observação de algumas horas, com reavaliação antes da alta.

Moderada — leito monitorizado e reavaliação seriada

Agitação que exige doses repetidas de sedativo; temperatura entre 38,5 e 39,9 °C; hipertensão sustentada; taquicardia persistente; CK elevada; dor torácica sem alteração isquêmica documentada. Exige laboratório, ECG seriado e observação prolongada.

Grave ou crítica — vaga em terapia intensiva

Temperatura igual ou acima de 40 °C, convulsão, arritmia ou QRS alargado, isquemia miocárdica, déficit neurológico focal, rebaixamento persistente, rabdomiólise com lesão renal, hiponatremia sintomática ou necessidade de sedação profunda e via aérea avançada.

Os 12 marcadores — itens críticos (peso 3)

Os itens marcados com peso 3 são críticos: a presença de qualquer um deles já classifica o caso como grave, independentemente do total. O organizador não é um escore validado — é uma ferramenta de raciocínio construída a partir dos marcadores de gravidade reconhecidos na literatura de toxicologia clínica.

  • Temperatura central ≥ 40 °C — hipertermia grave, com risco de falência de múltiplos órgãos em minutos a horas.
  • Convulsão — única prolongada ou recorrente, ou estado de mal epiléptico.
  • QRS > 120 ms ou arritmia ventricular — bloqueio de canal de sódio com risco imediato de deterioração.
  • Isquemia miocárdica — alteração isquêmica no ECG ou troponina elevada com clínica compatível.
  • Déficit neurológico focal, coma ou cefaleia em trovoada — suspeita de AVC, hemorragia intracraniana ou subaracnóidea.

Itens maiores (peso 2) e menores (peso 1)

Os itens maiores indicam disfunção estabelecida que ainda não é crítica; os menores refletem atividade adrenérgica que persiste depois da sedação. Somados, mostram se o paciente cabe em observação prolongada ou precisa de monitorização mais intensa.

Itens maiores (peso 2)

  • Temperatura central de 38,5 a 39,9 °C — hipertermia estabelecida, com indicação de resfriamento ativo.
  • Agitação grave — necessidade de múltiplas doses de sedativo ou de contenção para permitir o cuidado.
  • CK acima de 5.000 U/L ou urina escura com oligúria — rabdomiólise significativa.
  • Sódio < 130 mmol/L — hiponatremia, especialmente relevante no contexto de MDMA.

Itens menores (peso 1)

  • Hipertensão sustentada — pressão sistólica ≥ 180 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg que persiste após a sedação.
  • Taquicardia persistente — frequência cardíaca acima de 120 bpm mantida após a sedação.
  • Dor torácica sem alteração isquêmica — ECG e primeira troponina normais, ainda em investigação.

Organizador de gravidade

Informe se há algum item crítico e quantos itens maiores e menores estão presentes. A pontuação soma 2 por item maior e 1 por item menor; qualquer item crítico escalona sozinho para grave. O resultado sugere o nível de cuidado — o julgamento clínico e a retaguarda disponível prevalecem.

Organizador de gravidade — intoxicação por estimulantes

12 marcadores • itens críticos escalonam sozinhos • sugere o nível de cuidado.

Responda às três perguntas para ver o nível de cuidado sugerido.

Ferramenta de apoio ao raciocínio, sem validação prospectiva. O julgamento clínico, o contexto social e a disponibilidade de retaguarda prevalecem sobre qualquer pontuação. Um paciente sem nenhum marcador mas sem condições de observação segura também pode precisar de internação.

Doses por peso — agitação com acesso venoso

Comece pelo 5 a 10 mg por via endovenosa lenta, repetido a cada 5 a 10 minutos até o paciente ficar calmo. O é alternativa equivalente, e a fica reservada para agitação refratária. Os valores são faixas de referência para adultos: confira com o protocolo do serviço e com a apresentação disponível, e mantenha material de via aérea e monitorização contínua.

Agitação — via endovenosa

Digite o peso para ver a faixa de dose por aplicação.

— dose inicial0,05 mg/kg
—
— dose maior0,1 mg/kg
—
— refratária1 a 2 mg/kg (mostra 1 mg/kg)
—
— dose maior2 mg/kg
—

Diazepam é prescrito em dose fixa, e não por peso: 5 a 10 mg EV lenta, repetidos a cada 5 a 10 minutos conforme a resposta. Não existe teto rígido — o alvo é o paciente calmo, com via aérea preservada e sinais vitais em queda. Titule sempre com material de via aérea disponível.

Doses por peso — sem acesso venoso (via IM)

Sem acesso venoso, a via intramuscular resolve. Use 0,1 a 0,2 mg/kg ou 4 a 5 mg/kg; com o frasco de 50 mg/mL, a cetamina para 70 kg ocupa 5,6 a 7 mL, volume que pode exigir divisão em dois sítios. Obtenha o acesso venoso assim que o paciente permitir e reavalie a necessidade de complementação.

Agitação — via intramuscular

Digite o peso: a calculadora mostra a dose e o volume a aspirar.

— dose inicial0,1 mg/kg
—
— dose maior0,2 mg/kg
—
— dose inicial4 mg/kg
—
— dose maior5 mg/kg
—

Cetamina IM age em 3 a 5 minutos. Monitorização contínua e material de via aérea à mão: laringoespasmo e apneia transitória podem ocorrer sem aviso.

Doses por peso — QRS alargado e volume

No , 1 mL corresponde a 1 mEq: a dose de 1 a 2 mEq/kg equivale, para 70 kg, a 70 a 140 mL — 7 a 14 ampolas de 10 mL. Administre em bolus, repita conforme o ECG e busque estreitamento do QRS com pH arterial entre 7,45 e 7,55, monitorizando sódio, potássio e gasometria após cada bolus. Na rabdomiólise, o bolus inicial é de cerca de 20 mL/kg de , seguido de 5 a 10 mL/kg/h titulados pela diurese.

Bicarbonato e cristaloide

Digite o peso: bicarbonato em mEq e mL; cristaloide em mL.

— 1 mEq/kgBolus EV, repetir pelo ECG
—
— 2 mEq/kgBolus EV, repetir pelo ECG
—
— bolus20 mL/kg
—
— ritmo inicial5 a 10 mL/kg/h (mostra 5)
—
— ritmo maior10 mL/kg/h
—

Reavalie o balanço e a congestão com frequência, sobretudo em cardiopata, nefropata e idoso. Bicarbonato e cálcio não podem correr na mesma via.

Em 30 segundos

O essencial de complicações

  1. Dor torácica é a queixa mais comum; a minoria com infarto costuma ser jovem e atípica.
  2. QRS largo pede bicarbonato e, como alternativa razoável, lidocaína (AHA 2023).
  3. Convulsão: benzodiazepínico primeiro; fenitoína não é a escolha.
  4. Hipertermia, rabdomiólise e lesão renal formam a tríade que mais leva à UTI — hipercalemia é a complicação aguda mais letal.

Cardiovasculares

A dor torácica é a queixa mais comum do usuário de cocaína na emergência. A maioria não tem infarto, mas a minoria que tem costuma ser jovem, sem fatores de risco clássicos e com apresentação atípica — o que favorece o subdiagnóstico.

ComplicaçãoMecanismoPontos de atenção
Isquemia e infartoVasoespasmo coronariano, aumento do consumo de oxigênio, agregação plaquetária e trombose; aterosclerose acelerada no uso crônicoRisco maior nas primeiras horas, mas o vasoespasmo pode recorrer. Benzodiazepínico e nitrato antes de escalar
ArritmiasBloqueio de canais de sódio (QRS largo) e de canais de potássio (QT longo), somados ao excesso adrenérgicoQRS acima de 100 a 120 ms indica bicarbonato de sódio; lidocaína é alternativa razoável na taquicardia de complexo largo; corrija potássio e magnésio
Dissecção de aortaPico hipertensivo abrupto sobre parede arterial vulnerávelDor lacerante com irradiação dorsal, assimetria de pulsos ou de pressão; angiotomografia sem demora
Emergência hipertensivaEstimulação alfa-adrenérgica intensaTrate primeiro com benzodiazepínico; se persistir, vasodilatador. Betabloqueador isolado é evitado na fase aguda
CardiomiopatiaToxicidade direta e isquemia repetida no uso crônico; cardiomiopatia de estresse (takotsubo) na intoxicação agudaConsidere ecocardiograma em usuário crônico com dispneia ou sinais de insuficiência cardíaca; no choque cardiogênico refratário, suporte mecânico (balão intra-aórtico ou ECMO) é razoável
EndocarditeUso endovenoso com inóculo bacterianoFebre com sopro novo em usuário endovenoso exige hemoculturas e ecocardiograma

Pacientes com dor torácica associada à cocaína, ECG sem isquemia e marcadores seriados negativos ao longo de 9 a 12 horas de observação apresentam taxa muito baixa de eventos cardíacos a curto prazo, e podem ser encaminhados para seguimento ambulatorial — desde que a orientação sobre cessação seja explícita, já que a persistência do uso é o principal determinante de novos eventos.

O ECG da dor torácica e das arritmias

Três armadilhas eletrocardiográficas se repetem no usuário de estimulante. A isquemia por demanda e vasoespasmo pode aparecer como infradesnível difuso; o infarto com supradesnivelamento existe e pede angioplastia primária; e a repolarização precoce, frequente em homens jovens, imita supradesnivelamento e explica parte dos falsos positivos que tornam a trombólise menos desejável nessa população. Na taquicardia de complexo largo, o bloqueio de canais de sódio da cocaína pode produzir traçado semelhante à TV — e o tratamento começa por bicarbonato.

Isquemia, imitadores e complexo largo

Alterne os traçados — cada um leva a uma conduta diferente.

Infra difuso

Isquemia subendocárdica difusa por demanda e vasoespasmo, comum com taquicardia: benzodiazepínico, nitrato e troponina seriada.

  • Infradesnível de ST em DI, DII, aVF e V4–V6
  • Supradesnível de ST em aVR
  • Taquicardia sinusal

Traçados esquemáticos. Na prática, meça o QRS à mão — alargamento discreto passa despercebido na leitura automática.

Neurológicas

O cérebro sofre pelos mesmos mecanismos do coração: pico hipertensivo, vasoespasmo, vasculite e excitação neuronal. A convulsão precisa ter a causa procurada, e o déficit focal ou a cefaleia em trovoada mudam toda a investigação.

Convulsão

Pode ser precoce, por efeito direto, ou tardia, por hipertermia, hiponatremia ou lesão estrutural. Primeira linha é benzodiazepínico. Convulsão recorrente ou de início tardio obriga a procurar causa secundária.

AVC hemorrágico

Hemorragia intraparenquimatosa e subaracnóidea por pico hipertensivo, frequentemente sobre malformação prévia. Cefaleia em trovoada exige tomografia.

AVC isquêmico

Vasoespasmo, vasculite e cardioembolia. O uso de cocaína não é contraindicação absoluta à trombólise, mas exige exclusão cuidadosa de hemorragia e controle pressórico rigoroso.

Psicose por estimulante

Alucinações e paranoia que podem persistir por dias após a metanfetamina. Exclua causa orgânica antes de rotular como quadro psiquiátrico primário.

Fenitoína não é a escolha

Em convulsão induzida por toxinas, além de eficácia questionável nesse contexto, o bloqueio adicional de canais de sódio é indesejável na intoxicação por cocaína. Após o benzodiazepínico, prefira ou , conforme o protocolo do serviço.

Hipertermia, rabdomiólise e rim

A tríade que mais frequentemente leva à terapia intensiva. A hipertermia decorre do aumento da produção de calor pela atividade muscular somado à vasoconstrição cutânea, que impede a dissipação — por isso o antitérmico não funciona: não há ponto de ajuste hipotalâmico deslocado.

  • Meça a temperatura central. Acima de 40 °C, o tempo até o resfriamento é o principal determinante de desfecho.
  • Resfriamento ativo imediato, com meta de temperatura abaixo de 38,5 °C o mais rápido possível — imersão ou método evaporativo, que resfriam mais depressa que mantas e bolsas de gelo isoladas.
  • Sedação profunda reduz a produção endógena de calor e é parte do tratamento da hipertermia.
  • Rabdomiólise deve ser procurada ativamente: CK, potássio, cálcio, fósforo, função renal e aspecto da urina.
  • Hidratação vigorosa com cristaloide, guiada por diurese e estado volêmico.
  • Hipercalemia é a complicação aguda mais letal da rabdomiólise: ECG e tratamento imediato quando presente.
  • Dantroleno não está indicado — isto não é hipertermia maligna, e o fármaco não corrige o mecanismo envolvido.

Hipercalemia da rabdomiólise

A lise muscular libera potássio em grande quantidade, e a lesão renal impede sua excreção. Na rabdomiólise do estimulante, a hipercalemia pode surgir horas depois da chegada — repita o potássio e o ECG, e não use succinilcolina se for preciso intubar.

Hipercalemia na rabdomiólise
Hipercalemia na rabdomiólise

Ondas T apiculadas: trate com cálcio, insulina com glicose e eliminação de potássio, conforme o artigo de hipercalemia.

  • Ondas T altas, estreitas e simétricas nas precordiais
  • QRS ainda estreito
  • Ritmo sinusal

Traçados esquemáticos gerados por computador (25 mm/s, 10 mm/mV) para estudo e comparação. Confirme sempre no ECG de 12 derivações do paciente.

Calculadora — rabdomiólise e hidratação

Estima o alvo de diurese e a velocidade inicial de cristaloide, e classifica a magnitude da elevação de CK. A reposição deve ser sempre reavaliada à beira do leito, sobretudo em cardiopata, nefropata e idoso.

Alvos por peso

Digite o peso para ver o bolus de cristaloide e a faixa-alvo de diurese.

20 mL/kg
—
Alvo de diurese — limite inferior1 mL/kg/h
—
Alvo de diurese — limite superior3 mL/kg/h
—

No adulto, o alvo de 1 a 3 mL/kg/h corresponde a cerca de 200 a 300 mL/h na prática.

Interpretação — CK e diurese

Divida a diurese observada (mL/h) pelo peso para obter mL/kg/h.

Escolha a faixa de CK e a diurese para ver a interpretação.

A alcalinização urinária e o manitol são estratégias de benefício incerto e não devem atrasar a reposição volêmica, que é a única medida com sustentação consistente. Reavalie o balanço a cada poucas horas e considere apoio da nefrologia diante de oligúria persistente, hipercalemia refratária ou acidose grave.

Outros órgãos

A vasoconstrição difusa e a via de uso atingem praticamente qualquer órgão. Pulmão, intestino, rim, placenta, medula óssea e septo nasal concentram as complicações que mais aparecem na emergência e que costumam ser atribuídas a outra causa.

Pulmonares

Lesão pulmonar aguda associada ao crack, com tosse, hipoxemia e infiltrado; hemorragia alveolar; pneumotórax e pneumomediastino por manobra de Valsalva; broncoespasmo.

Gastrointestinais

Isquemia mesentérica por vasoconstrição, com dor desproporcional ao exame; úlcera perfurada; colite isquêmica. Suspeite em qualquer dor abdominal intensa nesse contexto.

Renais

Lesão renal aguda por rabdomiólise, hipovolemia e vasoconstrição direta; infarto renal é raro, mas descrito.

Obstétricas

Descolamento prematuro de placenta, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento e sofrimento fetal. Toda gestante exige avaliação obstétrica.

Hematológicas

Agranulocitose e vasculite associadas ao levamisol; metemoglobinemia por benzocaína entre os adulterantes.

Otorrinolaringológicas

Perfuração do septo nasal, destruição de estruturas da linha média e osteonecrose no uso crônico inalado.

Em 30 segundos

O essencial de tratamento

  1. Sedar, resfriar, hidratar e procurar a lesão de órgão: praticamente todo o resto deriva dessas quatro ações.
  2. Benzodiazepínico titulado é a primeira linha para agitação, hipertensão, taquicardia e convulsão.
  3. O que persiste depois da sedação adequada pede tratamento específico: vasodilatador, bicarbonato, lidocaína, salina hipertônica.
  4. Betabloqueador isolado continua evitado na fase aguda; fenitoína e antitérmico não têm papel.

Sequência de abordagem

A lógica é sempre a mesma: sedar, resfriar, hidratar e procurar a lesão de órgão. Praticamente todo o restante deriva dessas quatro ações. A atualização da AHA de 2023 para intoxicações com risco de vida reforça exatamente esse eixo: sedação para a agitação grave e resfriamento externo rápido para a hipertermia têm recomendação forte, e a contenção prolongada sem sedação é considerada danosa.

  1. Segurança primeiro

    Equipe suficiente, ambiente adequado e medicação preparada antes de qualquer abordagem física.

  2. BENZODIAZEPÍNICO TITULADO

    Primeira linha para agitação, hipertensão, taquicardia e convulsão. Subdosar é o erro mais frequente.

  3. Temperatura central e glicemia capilar

    Na primeira avaliação, sem exceção.

  4. Resfriamento ativo

    Imediato se a temperatura central estiver igual ou acima de 39 °C, com meta abaixo de 38,5 °C.

  5. Cristaloide

    Conforme volemia e presença de rabdomiólise, com controle de diurese.

  6. ECG e laboratório dirigido

    Corrija potássio, magnésio e cálcio quando alterados.

  7. Reavalie após a sedação

    Hipertensão e taquicardia que persistem em paciente já calmo justificam tratamento específico.

  8. Trate a complicação de órgão-alvo

    Isquemia, arritmia, evento neurológico, rabdomiólise, hiponatremia.

  9. Agitação refratária

    Apesar de doses altas: considere cetamina e, se necessário, via aérea avançada com sedação profunda.

  10. Planeje a saída

    Observação adequada, rastreio de risco de suicídio na fase de abstinência e encaminhamento para tratamento do transtorno por uso.

Antes de prescrever qualquer anti-hipertensivo, antiarrítmico ou antipsicótico, pergunte-se: "a sedação já está adequada?". Na maioria dos casos, a resposta é não — e a próxima dose de benzodiazepínico resolve mais do que qualquer fármaco adicional.

Rotas de tratamento

Cada rota abre o detalhamento com indicação, posologia, alvo e cuidados; o botão "Ver detalhes" abre a ficha completa. As doses são referências para adultos: confira sempre a apresentação disponível, a bula vigente e o protocolo do seu serviço antes de prescrever. Dúvida em intoxicação grave: Disque-Intoxicação (CIATox) 0800 722 6001.

Betabloqueador: a controvérsia

Um dos temas mais debatidos da toxicologia cardiovascular. A recomendação clássica é evitar na fase aguda, pelo risco teórico de estimulação alfa sem oposição, com vasoconstrição coronariana e piora da hipertensão — embora a evidência que a sustenta seja frágil.

A atualização da AHA de 2023 descreve a segurança do betabloqueador na toxicidade grave por cocaína como controversa, com estudos mostrando benefício e dano, e prefere vasodilatadores (nitratos, fentolamina, bloqueadores de canal de cálcio) para vasoespasmo e emergência hipertensiva. A postura prática, portanto, não mudou.

Recomendação clássica

  • Evitar na fase aguda.
  • Origem: estudos hemodinâmicos com propranolol e esmolol, modelos experimentais e o posicionamento científico da AHA de 2008, que classificou o uso como não recomendado.
  • Em prova, a resposta esperada continua sendo evitar betabloqueador na fase aguda.

Contraponto

  • Metanálises e estudos observacionais mais recentes não demonstraram aumento de infarto ou de mortalidade, e vários autores defendem a revisão da recomendação.
  • Se for indispensável, prefira bloqueio alfa e beta combinado (labetalol, carvedilol), nunca antes de sedação adequada.
  • Uso crônico: com abstinência mantida e indicação formal (insuficiência cardíaca, pós-infarto), pode ser mantido ou iniciado com acompanhamento.

Postura prática: benzodiazepínico, nitrato e, se necessário, bloqueador de canal de cálcio. Se optar por usar betabloqueador, documente a justificativa e a discussão com a cardiologia. É legítimo discordar da recomendação clássica em ambiente acadêmico, mas na emergência e na prova a conduta segura continua sendo a conservadora.

O que fazer e o que evitar

Quase todos os desfechos ruins da intoxicação por estimulante vêm de poucos erros que se repetem. O quadro abaixo resume as condutas que salvam e as que pioram o paciente — vale como checklist antes de cada nova prescrição.

Fazer

  • Titular benzodiazepínico até o paciente ficar calmo, sem teto arbitrário.
  • Medir temperatura central e resfriar rápido quando indicado.
  • Hidratar com cristaloide e controlar a diurese.
  • Fazer ECG e corrigir eletrólitos.
  • Usar bicarbonato de sódio quando o QRS está alargado.
  • Rastrear risco de suicídio na fase de abstinência.

Evitar

  • Contenção física prolongada sem sedação concomitante.
  • Betabloqueador isolado na fase aguda.
  • Antipsicótico como primeira linha para a agitação.
  • Fenitoína para convulsão induzida por cocaína.
  • Antitérmico para a hipertermia por estimulante.
  • Alta precoce sem reavaliação de sinais vitais e de temperatura.

Em 30 segundos

O essencial de cenários especiais

  1. Gestante: a melhor conduta para o feto é estabilizar a mãe; procure descolamento de placenta.
  2. Opioide associado e custódia policial são os cenários em que mais se morre por erro de conduta.
  3. A fase de abstinência não ameaça a vida pela autonomia, mas pelo risco de suicídio.
  4. A passagem pela emergência é janela para redução de danos e encaminhamento real.

Gestante e criança

Na gestante, o risco de descolamento prematuro de placenta, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento e sofrimento fetal exige avaliação obstétrica e monitorização fetal conforme a idade gestacional. Trate a mãe integralmente — a melhor conduta para o feto é a estabilização materna — e encaminhe para pré-natal de alto risco e tratamento do uso. Na criança, a exposição costuma ser acidental, a pó, pedra ou comprimido em domicílio, ou passiva à fumaça de crack.

Criança exposta

Doses por peso, glicemia obrigatória, benzodiazepínico como primeira linha e notificação ao conselho tutelar quando houver suspeita de negligência ou maus-tratos.

Opioide e álcool associados

A combinação com opioide pode ser intencional ou por adulteração, e a apresentação pode ser mista ou bifásica: a agitação inicial dá lugar a rebaixamento com miose e bradipneia. Com o álcool, forma-se o cocaetileno, de meia-vida mais longa e cardiotoxicidade pelo menos equivalente à da cocaína, e a abstinência alcoólica vira diagnóstico concorrente nas horas seguintes.

Uso concomitante de opioide

Miose, bradipneia e rebaixamento pedem titulada. Mantenha vigilância prolongada: a duração do opioide pode exceder a da naloxona.

Álcool associado

Estenda a observação cardiovascular e considere abstinência alcoólica como diagnóstico concorrente nas horas seguintes.

Paciente sob custódia policial

Contenção prolongada, luta contra a restrição e atraso no atendimento aumentam acidose, hipertermia e risco de parada. É o cenário em que o delirium hiperativo com agitação grave mais mata — e quase sempre por sequência evitável de eventos.

Priorize o atendimento médico sobre o procedimento policial. Sede precocemente, monitore de forma contínua e nunca mantenha o paciente em prona com pressão torácica.

Idoso e cardiopata

Menor reserva cardiovascular, maior risco de isquemia e de complicação hipertensiva, e interações medicamentosas frequentes mudam a dose de tudo. Titule a sedação com cautela pelo risco de depressão respiratória, hidrate com reavaliação frequente e mantenha limiar mais baixo para investigação de isquemia.

Fase de abstinência ("crash") e transtorno por uso

Depois do estímulo vêm fadiga intensa, hipersonia, aumento de apetite, humor deprimido e ideação suicida, geralmente sem instabilidade autonômica grave. Não há síndrome de abstinência com risco de morte como no álcool, mas o risco de suicídio é real: avalie explicitamente antes da alta e envolva a saúde mental.

Para o transtorno por uso de estimulante, não há medicamento aprovado com eficácia estabelecida. A diretriz ASAM/AAAP de 2024 coloca o manejo de contingências como a intervenção com melhor evidência e eixo do plano, complementado por terapia cognitivo-comportamental e abordagem de reforço comunitário. Opções farmacológicas fora de bula, como a associação de bupropiona e naltrexona (ADAPT-2, na metanfetamina) ou o topiramato, podem ser consideradas por serviço especializado.

A passagem pela emergência é uma janela de oportunidade real. Ofereça orientação sobre redução de danos, teste para HIV, hepatites e sífilis quando aplicável, e encaminhamento formal para a rede de atenção psicossocial — em vez de alta com a orientação genérica de "parar de usar".

Decisão de destino

O destino depende dos marcadores de gravidade, da substância e da retaguarda. Alta exige reavaliação depois que o efeito da sedação passou — o paciente calmo sob midazolam não é o mesmo paciente duas horas depois.

Alta da emergência

Paciente calmo sem sedação recente, sinais vitais e temperatura normais em reavaliações, ECG normal, sem dor torácica, sem alteração laboratorial relevante, com acompanhante e retaguarda social.

Observação prolongada

Sedação repetida, taquicardia ou hipertensão persistentes, CK elevada, dor torácica em investigação, uso de substância de duração prolongada ou de liberação estendida.

Enfermaria

Rabdomiólise sem lesão renal grave, hiponatremia leve em correção, complicação infecciosa, necessidade de investigação cardiológica ou neurológica.

Terapia intensiva

Hipertermia grave, arritmia, isquemia miocárdica, evento neurológico agudo, estado de mal epiléptico, lesão renal aguda, necessidade de via aérea avançada ou de sedação profunda contínua.

Erros comuns

Os erros abaixo aparecem repetidamente nas revisões de casos fatais e nas questões de prova. Quase todos nascem de uma mesma raiz: tratar o paciente como problema comportamental, e não como intoxicação grave com risco de disfunção orgânica.

  • Medir apenas a temperatura axilar e deixar passar uma hipertermia grave.
  • Subdosar o benzodiazepínico por medo de depressão respiratória, mantendo o paciente agitado por horas.
  • Conter fisicamente sem sedar, ou manter contenção prolongada em prona.
  • Tratar o paciente como caso psiquiátrico primário e não investigar causa orgânica.
  • Prescrever antipsicótico como primeira linha, com risco de convulsão, prolongamento do QT e piora da termorregulação.
  • Usar betabloqueador isolado para controlar a hipertensão da fase aguda.
  • Dar antitérmico para hipertermia por estimulante, esperando resposta que não vem.
  • Usar fenitoína para convulsão induzida por cocaína.
  • Esquecer de dosar sódio no paciente com MDMA e convulsão.
  • Não pedir CK e perder uma rabdomiólise silenciosa.
  • Confiar no exame toxicológico negativo para excluir intoxicação por catinona sintética.
  • Interpretar rebaixamento com miose como "efeito da droga" e deixar de considerar opioide associado.
  • Dar alta sem reavaliar sinais vitais depois que o efeito da sedação passou.
  • Não perguntar sobre ideação suicida na fase de abstinência.
  • Encerrar o atendimento sem qualquer encaminhamento para tratamento do uso.

Resumo do fluxo

Do primeiro minuto à alta, o fluxo cabe em dez passos. Os dois primeiros — segurança e temperatura central com glicemia — são os mais esquecidos e os que mais mudam o desfecho.

  1. Segurança

    Garanta a segurança da equipe e prepare a medicação antes da abordagem.

  2. Temperatura central e glicemia

    Meça já na primeira avaliação.

  3. Sedação

    Benzodiazepínico titulado a cada 5 a 10 minutos até o paciente ficar calmo.

  4. Resfriamento

    Ativo se a temperatura central estiver igual ou acima de 39 °C.

  5. Acesso e monitorização

    Acesso venoso, cristaloide e monitorização contínua.

  6. ECG e laboratório

    Laboratório dirigido; corrija eletrólitos.

  7. Reavaliação

    O que persiste depois da sedação adequada exige tratamento específico.

  8. Órgão-alvo

    Trate a complicação identificada, acionando a especialidade quando indicado.

  9. Destino

    Conforme os marcadores de gravidade e a retaguarda disponível.

  10. Antes da alta

    Avalie risco de suicídio, ofereça redução de danos e encaminhe para tratamento.

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