Meningite e Encefalite

Agentes bacterianos por faixa etária

A escolha do esquema empírico decorre diretamente desta tabela. Idade, comorbidade e porta de entrada definem quais agentes precisam ser cobertos na primeira dose, e o erro mais caro é a omissão — sobretudo da cobertura de Listeria, que nenhuma cefalosporina oferece.

O corte de 50 anos (IDSA e ESCMID) para incluir ampicilina é convenção operacional, não fronteira biológica — a diretriz da OMS de 2025 usa idade acima de 60 anos, gestação e imunossupressão como fatores de risco. Pacientes mais jovens com etilismo, neoplasia, corticoterapia ou outra imunossupressão também precisam de cobertura para Listeria.

Etiologias não bacterianas

A maior parte das meningites com líquor linfocitário é viral e benigna, mas é justamente nesse grupo que se escondem as causas que matam por atraso: herpes no parênquima, tuberculose e criptococo. Por isso o rótulo "viral" deve ser uma conclusão, não um ponto de partida.

O cenário brasileiro atual

Segundo o Ministério da Saúde (Nota Técnica Conjunta nº 154/2024), os sorogrupos meningocócicos de maior relevância no país são o B, o C e o W, e em menor escala o Y. O período de incubação médio é de 4 dias (2 a 10), e a transmissibilidade termina, em geral, nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia adequada — base dos prazos de isolamento e de definição de contato.

Com a vacinação contra Hib desde os anos 1990, a maior parte da doença invasiva por Haemophilus influenzae no Brasil passou a ser causada por cepas não tipáveis e pelo sorotipo a, e não mais pelo b. O laboratório precisa tipar o isolado, e a quimioprofilaxia é iniciada pela confirmação inicial de H. influenzae invasivo, sem esperar a tipagem.

Pistas epidemiológicas que mudam a conduta

A anamnese epidemiológica é rápida e muda a cobertura antes de qualquer exame. Pergunte ativamente por aglomeração, focos parameníngeos, imunossupressão, exposição a vetores e animais e procedimentos neurocirúrgicos recentes — cada resposta acrescenta ou retira um agente da lista.

• Aglomeração e surto — alojamento coletivo, quartel e escola aumentam a probabilidade de meningococo e disparam a investigação de contactantes.
• Rash petequial ou purpúrico — meningococcemia; a evolução para choque pode ocorrer em poucas horas.
• Otite, sinusite ou pneumonia recente — porta de entrada pneumocócica; procure também abscesso e empiema subdural.
• Etilismo, esplenectomia, mieloma e HIV — risco elevado de pneumococo e de agentes oportunistas.
• Contato com tuberculose ou HIV avançado — considere tuberculose meníngea e criptococose desde o início.
• Viagem, área rural e exposição a vetores — arboviroses; conheça a sazonalidade da sua região.
• Mordedura de animal ou contato com morcegos — raiva, que é encefalite sem tratamento específico e com quase 100% de letalidade.
• Neurocirurgia, derivação ventricular ou trauma recente — perfil hospitalar, com necessidade de cobertura para estafilococo e gram-negativos.

Quadro clínico

O exame clínico separa o predomínio meníngeo do parenquimatoso, mas nenhuma manobra afasta meningite. Kernig e Brudzinski são específicos e pouco sensíveis: sua ausência não tranquiliza, e a decisão de tratar se apoia na suspeita global — febre com cefaleia, alteração mental ou rash.

Definição de caso suspeito (vigilância)

Em 2024 o Ministério da Saúde revisou a definição de caso suspeito de meningite usada para notificação. Ela é deliberadamente sensível: serve para acionar a vigilância e a investigação, não para decidir sozinha o tratamento — mas qualquer paciente que a preencha merece, no mínimo, avaliação médica imediata.

• Febre com dois ou mais de: cefaleia intensa, vômito, confusão ou alteração mental, fotofobia, torpor, convulsão.
• Febre com pelo menos um sinal de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig ou Brudzinski).
• Febre de início súbito com petéquias ou sufusões hemorrágicas.
• Em menores de 2 anos, também febre com irritabilidade ou choro persistente, sonolência ou abaulamento de fontanela.
• Em surto, a definição é ampliada: febre com um único sinal de alarme (alteração mental, convulsão, torpor, irritação meníngea ou petéquias).

Exames iniciais

Os exames iniciais têm três funções: preservar a chance de identificar o agente antes do antibiótico, medir a gravidade sistêmica e garantir a segurança da punção. Nenhum deles precisa ficar pronto para a primeira dose — eles são colhidos na mesma punção venosa, em minutos.

• Duas hemoculturas antes do antibiótico — positivas em boa parte dos casos e podem salvar o diagnóstico quando a cultura do líquor já foi esterilizada.
• Hemograma, PCR, lactato, função renal e hepática, eletrólitos e coagulograma — o coagulograma também orienta a segurança da punção. A OMS (2025) considera também procalcitonina, onde disponível.
• Glicemia sérica pareada colhida próxima ao momento da punção: sem ela, a glicose liquórica é ininterpretável.
• Gasometria e lactato em quem tem sinais de sepse ou choque.
• Sorologia para HIV, com consentimento, em todo caso de meningite ou encefalite sem causa definida.
• Tomografia de crânio apenas nas indicações listadas abaixo — e nunca como pré-requisito universal.
• Ressonância magnética na suspeita de encefalite: é o exame de escolha e pode mostrar alterações em lobos temporais e sistema límbico.
• Eletroencefalograma na encefalite e no rebaixamento inexplicado, para detectar crise não convulsiva e padrões sugestivos.

Calculadora — preciso de tomografia antes da punção?

Marque cada critério como presente ou ausente. A ausência de todos os critérios permite puncionar sem imagem prévia. A presença de qualquer um indica tomografia antes — e, nesse caso, hemocultura, Dexametasona e antibiótico vêm antes da imagem.

O que as diretrizes atuais acrescentam

A diretriz da OMS (2025) e a da ESCMID (2016) usam critérios um pouco mais restritivos que os da IDSA: o limiar de consciência é Glasgow abaixo de 10, a crise nova conta em adultos e a imunossupressão precisa ser grave. A OMS também separa os motivos para adiar a punção das contraindicações absolutas, e reforça que o tratamento não pode esperar nem a imagem nem a punção.

Glasgow à beira do leito

O nível de consciência decide duas coisas neste paciente: se a punção precisa esperar a imagem e se a via aérea precisa ser protegida. Registre a escala por componentes e repita de forma seriada — a queda de dois pontos é sinal de alarme para hipertensão intracraniana, crise não convulsiva ou piora sistêmica.

Diagnósticos diferenciais

Febre com alteração neurológica tem diferenciais que exigem condutas opostas — anticoagular, drenar, operar ou tratar crise. A pergunta útil é qual deles muda a sequência de exames: a hemorragia subaracnóidea e as lesões com efeito de massa mudam, porque pedem imagem antes da punção.

O que pedir na punção

A punção lombar continua sendo o exame que fecha o diagnóstico. Colha em três a quatro frascos e distribua os pedidos de forma que nenhuma amostra seja desperdiçada. A OMS (2025) recomenda fortemente, além da citologia e da bioquímica, testes moleculares (PCR) para os patógenos relevantes — sem abrir mão da cultura e do antibiograma, que continuam sendo o padrão-ouro.

• Pressão de abertura — com o paciente em decúbito lateral e pernas estendidas; valores muito elevados sugerem criptococose, tuberculose ou hipertensão intracraniana.
• Citologia global e diferencial — número de células e predomínio de neutrófilos ou linfócitos.
• Bioquímica — proteína e glicose, esta última sempre com glicemia sérica pareada.
• Bacterioscopia pelo Gram e cultura — o Gram é rápido e razoavelmente sensível na meningite bacteriana não tratada.
• Látex ou teste imunocromatográfico — útil quando o antibiótico já foi iniciado.
• PCR ou painel molecular — herpes simples, enterovírus, meningococo, pneumococo e outros, conforme disponibilidade.
• Pesquisa de BAAR, cultura para micobactérias e teste molecular rápido quando houver suspeita de tuberculose.
• Tinta da China e antígeno criptocócico em imunossuprimidos.
• Lactato liquórico, quando disponível, ajuda a separar padrão bacteriano de viral.

Padrões liquóricos típicos

A leitura do líquor é integrada: celularidade, predomínio, proteína, glicose e lactato precisam contar a mesma história. Quando um parâmetro destoa — por exemplo, linfócitos com glicose baixa — é aí que mora o diagnóstico diferencial mais importante, porque esse é o padrão da tuberculose, do fungo e da bacteriana parcialmente tratada.

Padrões são probabilísticos, não determinísticos. Meningite bacteriana muito precoce pode ter poucas células; encefalite herpética costuma cursar com líquor linfocitário e discreto aumento de proteína, às vezes com hemácias. Nenhum padrão isolado autoriza suspender o antibiótico em paciente grave.

Calculadora — interpretação do líquor

Preencha as faixas do resultado. A relação de glicose é o valor do líquor dividido pela glicemia sérica pareada (por exemplo, 30 ÷ 100 = 0,30). A leitura sugere o padrão mais provável, sempre subordinada ao quadro clínico e ao uso prévio de antibiótico.

• Padrão bacteriano: pleocitose acentuada com predomínio de neutrófilos, proteína elevada, relação de glicose abaixo de 0,4 e lactato de 3,5 mmol/L ou mais.
• Padrão viral: pleocitose leve a moderada com predomínio de linfócitos, proteína normal ou pouco elevada e glicose preservada.
• Padrão tuberculoso ou fúngico: pleocitose linfocitária, proteína muito elevada e glicose baixa, geralmente com instalação subaguda.
• Sem pleocitose: celularidade normal, com bioquímica preservada.

Calculadora — Bacterial Meningitis Score

Escore de Nigrovic, validado em crianças de 29 dias a 19 anos com pleocitose liquórica para estimar risco de meningite bacteriana. Não se aplica a menores de 29 dias, a pacientes criticamente enfermos, imunossuprimidos, com uso recente de antibiótico, portadores de derivação ventricular ou com púrpura.

Sequência de abordagem

O tratamento empírico é iniciado pela suspeita clínica. Todo o restante — imagem, líquor, painel molecular — serve para refinar depois, nunca para autorizar a primeira dose. A OMS (2025) trata a "janela de 1 hora" como o período de ouro e admite antibiótico parenteral antes da transferência quando ela vai demorar.

1. Estabilize

   Reconheça a suspeita: via aérea, oxigenação, perfusão, glicemia e controle de crises.

2. Colha em minutos

   Duas hemoculturas e os exames iniciais — sem que isso consuma mais do que poucos minutos.

3. Critérios de imagem

   Aplique os critérios para tomografia antes da punção. Sem critérios, puncione agora.

4. Se a punção for adiada

   Administre dexametasona e antibiótico IMEDIATAMENTE, antes da imagem, por qualquer motivo de adiamento.

5. Dexametasona

   Logo antes ou junto da primeira dose do antibiótico.

6. Antibiótico empírico

   Conforme idade, comorbidade e porta de entrada, com dose plena para o sistema nervoso central.

7. Aciclovir

   Se houver encefalopatia, crise epiléptica ou déficit focal sugerindo encefalite.

8. Reavalie em 24–48 h

   Com o resultado das culturas: descale, ajuste ou suspenda de forma deliberada.

Esquema empírico do adulto

O esquema é montado por camadas: a cefalosporina de terceira geração cobre meningococo, pneumococo sensível e Haemophilus; a vancomicina entra pelo pneumococo resistente; a ampicilina, pela Listeria; e o aciclovir, pelo herpes. Cada camada tem indicação própria — e as doses detalhadas estão nas rotas abaixo.

A inclusão sistemática de vancomicina depende da prevalência local de pneumococo com sensibilidade reduzida à cefalosporina — a OMS (2025) a recomenda, de forma condicional, apenas onde essa resistência é prevalente. Confira o protocolo da sua instituição e o perfil de resistência do seu serviço: este é o principal ponto de variação entre protocolos brasileiros.

Calculadora — doses por peso

As doses para infecção do sistema nervoso central são mais altas do que as habituais, pela barreira hematoencefálica. Informe o peso: no adulto, ceftriaxona (2 g de 12/12 h), ampicilina (2 g de 4/4 h), cefepima e meropenem (2 g de 8/8 h) são doses fixas; as calculadas por peso aparecem abaixo.

Dexametasona: quando e como

A dexametasona reduz a resposta inflamatória desencadeada pela lise bacteriana — por isso precisa chegar antes ou junto do antibiótico. A OMS (2025) recomenda iniciá-la com a primeira dose em toda suspeita de meningite bacteriana aguda fora de epidemias. Se ela atrasou, o NICE (2024) orienta dar assim que possível até 12 horas após o antibiótico; depois disso, discutir com a infectologia.

Rotas de tratamento

Cada rota é um cenário clínico. Esquemas combinados aparecem com todos os componentes; o nome de cada fármaco abre a ficha completa (apresentação, diluição, velocidade, ajustes e cuidados). Doses para adultos com função renal preservada, salvo indicação — confira o protocolo institucional, a função renal e a apresentação disponível no seu serviço.

Duração do tratamento

A duração é definida pelo agente isolado e pela resposta clínica, não por um número fixo. Quando nenhum agente é identificado, a OMS (2025) admite, fora de epidemias, suspender o antibiótico empírico após 7 dias no paciente clinicamente recuperado — e lembra que culturas e antibiograma devem sempre guiar o descalonamento.

Durações são orientativas e dependem da resposta clínica, do agente e das complicações. Punção de controle é indicada quando há má resposta em 48 horas, agente gram-negativo, neonato ou dúvida quanto à esterilização do líquor.

Suporte nas primeiras horas

O antibiótico não trabalha sozinho: hipotensão, hipoglicemia, crises e hipertensão intracraniana aumentam a lesão secundária. A OMS (2025) acrescentou recomendações práticas de suporte que corrigem hábitos antigos, como a restrição hídrica de rotina e o uso de glicerol.

Quando pensar em encefalite

O critério maior é alteração do estado mental por 24 horas ou mais — rebaixamento, letargia ou mudança de personalidade — sem causa alternativa identificada. A partir daí, critérios menores aumentam a probabilidade: pelo consenso do International Encephalitis Consortium (2013), dois critérios menores tornam a encefalite possível e três ou mais a tornam provável.

• Febre documentada de 38 °C ou mais nas 72 horas anteriores ou posteriores ao início.
• Crise epiléptica generalizada ou focal não atribuível a epilepsia prévia.
• Novo achado neurológico focal ao exame.
• Pleocitose liquórica (≥ 5 células/mm³), geralmente linfocitária.
• Alteração de neuroimagem sugestiva de acometimento parenquimatoso, sobretudo em lobos temporais.
• Alteração eletroencefalográfica compatível, não explicada por outra causa.

Encefalite herpética

É a causa esporádica tratável mais importante, em qualquer idade e sem sazonalidade. O acometimento preferencial é do lobo temporal e do sistema límbico, o que explica o quadro: alterações de memória, de comportamento e de linguagem, alucinações olfativas e crises focais.

• Clínica — febre, cefaleia, alteração de comportamento, alucinações olfativas ou gustativas, afasia, alteração de memória e crises focais.
• Líquor — pleocitose linfocitária, proteína pouco elevada, glicose normal; pode haver hemácias pela natureza necrótico-hemorrágica.
• PCR para herpes simples — exame de escolha, com sensibilidade alta a partir das primeiras 24 a 48 horas.
• Ressonância — hipersinal em lobo temporal medial, ínsula e giro do cíngulo, tipicamente assimétrico.
• Eletroencefalograma — lentificação focal temporal e descargas epileptiformes lateralizadas periódicas.

Armadilhas do PCR e quando suspender

Um resultado negativo colhido muito precocemente, nas primeiras 24 a 72 horas, não afasta o diagnóstico. Se a suspeita permanecer alta, mantenha o aciclovir e repita a coleta em 3 a 7 dias, sobretudo quando a imagem mostra alteração temporal. Painéis multiplex têm sensibilidade menor para HSV-1 do que o PCR específico, e o corticoide de rotina na encefalite herpética não mostrou benefício.

Encefalite autoimune

Cada vez mais reconhecida, sobretudo em jovens. A apresentação subaguda, ao longo de semanas, com sintomas psiquiátricos proeminentes, costuma passar pelo psiquiatra antes de chegar ao neurologista. Os critérios clínicos de Graus (2016) permitem iniciar imunoterapia antes do resultado dos anticorpos, desde que a infecção tenha sido razoavelmente afastada.

Suporte na terapia intensiva

Boa parte da morbidade da encefalite vem de complicações tratáveis: crise não convulsiva que passa despercebida, hipertensão intracraniana, distúrbios do sódio e broncoaspiração. O suporte intensivo bem feito protege o cérebro enquanto o antiviral ou a imunoterapia agem.

Notificação e isolamento

A meningite é um problema de saúde pública antes mesmo de ter etiologia. A notificação na suspeita dispara a investigação dos contatos, o bloqueio vacinal quando indicado e a coleta oportuna de amostras para tipagem — por isso não deve esperar a confirmação laboratorial.

• Notificação compulsória imediata — "doença meningocócica e outras meningites" estão na lista nacional (Portaria GM/MS nº 5.201/2024) com notificação em até 24 horas, já no caso suspeito.
• Precaução para gotículas — manter por 24 horas após o início do antibiótico eficaz na suspeita de meningococo ou de Haemophilus influenzae.
• Máscara cirúrgica para a equipe durante procedimentos com contato próximo, inclusive na intubação e na aspiração.
• Investigação de contactantes — a vigilância define o bloqueio e a extensão da quimioprofilaxia.
• Avaliação auditiva antes da alta ou em até 4 semanas em todo caso de meningite bacteriana (OMS 2025), especialmente na criança.
• Vacinação — atualizar o calendário e considerar vacina pneumocócica e meningocócica conforme indicação, sobretudo em asplênicos e imunossuprimidos.

Quem é contato próximo

A Nota Técnica Conjunta nº 154/2024 do Ministério da Saúde redefiniu contato próximo de doença meningocócica e de doença invasiva por Hib. A janela vai de 10 dias antes do início dos sintomas do caso até 24 horas depois do início da cefalosporina de terceira geração ou da rifampicina — e a mera proximidade transitória não conta.

Quimioprofilaxia de contactantes

Indicada nos casos de doença meningocócica e de doença invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, para os contatos próximos. Deve ser feita o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 24 horas; após 10 dias da exposição, seu valor é mínimo no meningococo, mas no Hib pode ser feita em até 30 dias. O próprio paciente só precisa de profilaxia se não foi tratado com ceftriaxona ou cefotaxima.

Doses, faixas etárias e indicações seguem a Nota Técnica Conjunta nº 154/2024-DPNI/SVSA/MS, que revisou o Guia de Vigilância em Saúde (6ª ed., 2023), e as orientações da vigilância local, que também define a vacinação de bloqueio. A azitromicina 500 mg em dose única é reservada à resistência ao ciprofloxacino quando as demais opções não podem ser usadas.

Rotas de tratamento

Esquemas da Nota Técnica Conjunta nº 154/2024 do Ministério da Saúde. Administre a todos os contatos próximos simultaneamente e confirme que o esquema foi completado. Se surgir novo caso no mesmo grupo em até 30 dias, use um antibiótico alternativo na profilaxia de repetição.

Complicações a antecipar

As complicações seguem o agente e o tempo de doença: hidrocefalia na tuberculose e no criptococo, crises no pneumococo e no herpes, choque e coagulopatia no meningococo. Antecipá-las muda o plano de monitorização desde a admissão.

Seguimento e sequelas

A primeira diretriz da OMS sobre meningite (2025) dedicou um capítulo inteiro às sequelas, porque perda auditiva, déficits cognitivos, epilepsia e alterações de comportamento costumam ser descobertos tarde. O plano de alta precisa sair da enfermaria já escrito.

• Avaliar sequelas antes da alta e no seguimento ambulatorial.
• Triagem audiológica antes da alta ou em até 4 semanas; reabilitação auditiva precoce quando houver perda (implante coclear pode ser urgente pela ossificação da cóclea).
• Reabilitação precoce (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) para quem tem sequela.
• Anticrise por no máximo 3 meses após crise sintomática aguda, se não houver recorrência.
• Criança que teve doença invasiva por Hib antes dos 2 anos: completar o esquema ou receber dose adicional de vacina com componente Hib, a partir de 30 dias do início da doença.

Resumo do fluxo

O fluxo abaixo resume o artigo em nove passos, da porta à alta. Ele vale para o adulto e para a criança acima de 1 mês; muda a escolha das drogas, não a ordem das decisões.

1. Suspeitou

   Acione o time, monitorize e garanta acesso venoso.

2. Colha

   Duas hemoculturas e os exames iniciais, incluindo glicemia sérica.

3. Critérios de imagem

   Verifique os critérios para tomografia antes da punção.

4. Trate em até 1 hora

   Dexametasona e antibiótico — antes da imagem se a punção for adiada.

5. Aciclovir

   Se houver encefalopatia, crise ou déficit focal.

6. Puncione

   Assim que for seguro; envie citologia, bioquímica, Gram, cultura e biologia molecular.

7. Ajuste

   Com o resultado do líquor e das culturas, definindo a duração pelo agente.

8. Saúde pública

   Notifique, mantenha gotículas por 24 horas e organize a quimioprofilaxia dos contactantes.

9. Antes da alta

   Avaliação auditiva, seguimento neurológico e atualização vacinal.

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