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Atlas de Histologia • Tecido Conjuntivo

Fibromialgia

Síndrome fibromiálgica • fibromyalgia

Síndrome de dor musculoesquelética crônica e difusa, com fadiga, sono não reparador e queixas cognitivas. Apesar do nome, músculos, fáscias e tendões são histologicamente normais: a dor nasce de uma alteração no processamento da dor pelo sistema nervoso (dor nociplástica).

Dor crônica difusaSensibilização centralTecidos sem inflamaçãoExercício é a base
14–18 min de leitura Atualizado em outubro de 2026

Reconheça o achado

Na fibromialgia, o "achado" da lâmina é a ausência de lesão no músculo e no conjuntivo. O que muda, em parte dos pacientes, são as fibras nervosas finas da pele.

Histopatologia

Figura 1. À esquerda, músculo esquelético de paciente com fibromialgia em HE: fibras poligonais de tamanho uniforme, núcleos periféricos, endomísio e perimísio delicados, sem inflamação. À direita, biópsia de pele com imuno-histoquímica para PGP9.5: poucas fibras nervosas atravessando a membrana basal para a epiderme.

Principais achados
  1. 1
    Músculo esquelético sem inflamação nem necrose
  2. 2
    Endomísio e perimísio de aspecto normal
  3. 3
    Alterações inespecíficas e discretas (atrofia de fibras tipo 2)
  4. 4
    Fáscia e tendões sem alteração estrutural
  5. 5
    Subgrupo: menor densidade de fibras nervosas intraepidérmicas
  6. 6
    Exames laboratoriais e de imagem normais

Em 30 segundos

O essencial de visão geral

  1. Dor crônica difusa + fadiga + sono não reparador + queixas cognitivas ("fibrofog").
  2. Mecanismo: sensibilização central — o sistema nervoso amplifica sinais de dor (dor nociplástica).
  3. Músculo, fáscia, tendão e sinóvia são normais; não há inflamação nem dano tecidual.
  4. Afeta 2–4% da população, mais mulheres; diagnóstico clínico pelos critérios do ACR.

O que é a fibromialgia

É uma síndrome de dor crônica generalizada em que a sensibilidade à dor está aumentada em todo o corpo. Estímulos que não doeriam passam a doer (alodinia), e estímulos dolorosos doem mais (hiperalgesia).

O nome antigo, fibrosite, supunha inflamação do tecido conjuntivo fibroso. Os estudos histológicos não a confirmaram, e o modelo atual coloca a fibromialgia entre as condições de dor nociplástica, ao lado da síndrome do intestino irritável e da cefaleia tensional crônica.

Fibromialgia é dor real sem lesão tecidual: o tecido conjuntivo e o músculo estão normais; a alteração está no processamento da dor pelo sistema nervoso central.

Quem tem e fatores associados

Predomina em mulheres de meia-idade, mas ocorre em homens e adolescentes. Fatores genéticos, psicológicos e outras doenças dolorosas aumentam o risco.

Sexo e idade

Mais comum em mulheres, sobretudo entre 30 e 60 anos; agregação familiar.

Sono

Sono fragmentado e não reparador; privar o sono de pessoas saudáveis reproduz sintomas.

Doenças reumáticas

Frequente em pacientes com AR, lúpus e espondiloartrites (fibromialgia secundária ou concomitante).

Estresse e humor

Trauma, estresse crônico, ansiedade e depressão se associam; não são a "causa única".

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O essencial de fisiopatologia

  1. Dor nociplástica: sem lesão tecidual (nociceptiva) nem lesão nervosa clara (neuropática).
  2. Sensibilização central: neurônios do corno posterior e do encéfalo respondem demais.
  3. Inibição descendente (serotonina e noradrenalina) diminuída; substância P elevada no líquor.
  4. Um subgrupo tem neuropatia de fibras finas na biópsia de pele.

Três tipos de dor

Classificar a dor pelo mecanismo ajuda a entender por que anti-inflamatórios não funcionam na fibromialgia.

Nociceptiva

Lesão ou inflamação do tecido: artrite, fratura. Responde a anti-inflamatórios.

Neuropática

Lesão do nervo: neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética.

Nociplástica

Processamento alterado da dor sem lesão que a explique: fibromialgia.

Sensibilização central: o "volume" alto

Estudos de neuroimagem funcional mostram que, com o mesmo estímulo, pacientes com fibromialgia ativam mais as áreas de dor do que controles. Há desequilíbrio de neurotransmissores: os facilitadores sobem, os inibidores caem.

Facilitam a dor (aumentados)

  • Substância P no líquor
  • Glutamato
  • Fator de crescimento neural

Inibem a dor (reduzidos)

  • Serotonina
  • Noradrenalina
  • Atividade opioide endógena "esgotada"

Esse desequilíbrio é a base racional dos fármacos que aumentam serotonina e noradrenalina (amitriptilina, duloxetina) e dos que reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios (pregabalina).

E o tecido periférico?

Buscaram-se lesões no músculo por décadas. Os achados foram discretos e inespecíficos — atrofia de fibras tipo 2 e alterações mitocondriais pontuais, explicáveis pelo descondicionamento físico. A descoberta mais consistente veio da pele: em parte dos pacientes, a densidade de fibras nervosas intraepidérmicas é menor, como na neuropatia de fibras finas.

TecidoAchadoInterpretação
Músculo esqueléticoNormal ou alterações inespecíficasDescondicionamento; não explica a dor
Fáscia e conjuntivoSem inflamação nem fibroseDerruba o conceito de "fibrosite"
Pele (PGP9.5)Menos fibras intraepidérmicas em um subgrupoPossível componente periférico; significado ainda debatido

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O essencial de quadro clínico

  1. Dor difusa, migratória, em "corpo todo", com rigidez e sensação de edema sem edema real.
  2. Fadiga intensa e sono não reparador quase sempre presentes.
  3. Queixas cognitivas: memória e atenção ("fibrofog").
  4. Comorbidades: cefaleia, intestino irritável, ansiedade, depressão.

Sintomas centrais

A dor é o sintoma que leva ao médico, mas raramente vem sozinha. O exame físico é normal, exceto pela sensibilidade aumentada à palpação em muitos locais.

Dor

Difusa, nos dois lados do corpo, no esqueleto axial e nos membros; piora com frio, estresse e esforço.

Fadiga

Cansaço desproporcional que não melhora com repouso.

Sono

Acorda cansado; sono leve e fragmentado.

Cognição e humor

Esquecimento, lentidão de pensamento; ansiedade e depressão frequentes.

Dos "tender points" aos critérios atuais

Os critérios de 1990 exigiam dor à palpação em 11 de 18 pontos específicos (inserções musculares e tendíneas). Eles foram abandonados porque o exame era mal feito na prática, a dor não se restringe a esses pontos e ignoravam fadiga, sono e cognição.

ACR 1990

  • Dor difusa há ≥ 3 meses
  • ≥ 11 de 18 pontos dolorosos
  • Só dor; exame dependente do examinador

ACR 2010/2016

  • Índice de dor generalizada (WPI)
  • Escala de gravidade dos sintomas (SSS)
  • Sem palpação de pontos

Sinais de alerta: não é (só) fibromialgia

  • Febre, perda de peso, sudorese noturna.
  • Sinovite (articulação inchada) ou rigidez matinal prolongada.
  • Fraqueza muscular objetiva ou CK elevada.
  • Alterações neurológicas focais; início após os 50 anos com VHS alta (polimialgia reumática).

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O essencial de histopatologia e diagnóstico

  1. Diagnóstico clínico; a biópsia não é necessária e não confirma a doença.
  2. Critérios ACR 2016: WPI ≥ 7 e SSS ≥ 5, ou WPI 4–6 e SSS ≥ 9; dor em ≥ 4 de 5 regiões; ≥ 3 meses.
  3. O diagnóstico vale mesmo na presença de outras doenças.
  4. Exames básicos para excluir mimetizadores: hemograma, VHS/PCR, TSH, CK.

Músculo na fibromialgia × miopatia inflamatória

A biópsia muscular só é feita quando há fraqueza ou CK alta — e então o objetivo é encontrar outra doença. Saber o que é um músculo normal evita superinterpretar achados discretos.

Fibromialgia

  • Fibras poligonais de tamanho uniforme
  • Núcleos periféricos
  • Sem infiltrado, necrose ou regeneração
  • Endomísio delicado

Miopatia inflamatória

  • Infiltrado linfocitário endomisial ou perivascular
  • Fibras necróticas e em regeneração
  • Atrofia perifascicular (dermatomiosite)
  • Variação de calibre e fibrose

Biópsia de pele: fibras nervosas intraepidérmicas

A técnica usa um punch de 3 mm, em geral da perna distal, e imuno-histoquímica para PGP9.5, um marcador pan-neuronal. Contam-se as fibras que atravessam a membrana basal e entram na epiderme, por milímetro de pele. É o exame de escolha para neuropatia de fibras finas.

Achado de um subgrupo

Densidade de fibras intraepidérmicas reduzida

Fibras PGP9.5-positivas finas e sinuosas cruzam a membrana basal e sobem entre os queratinócitos. Na redução, aparecem poucas fibras, curtas e fragmentadas; o plexo subepidérmico também fica rarefeito.

Biópsia de pele não é exame de rotina na fibromialgia; é reservada para pesquisa ou quando há suspeita clínica de neuropatia de fibras finas (queimação, alodinia distal, sintomas autonômicos).

Critérios ACR 2016 passo a passo

  1. Índice de dor generalizada (WPI)

    Conte em quantas de 19 regiões houve dor na última semana (0–19).

  2. Escala de gravidade (SSS)

    Fadiga, sono não reparador e sintomas cognitivos (0–3 cada) + cefaleia, dor abdominal e depressão nos últimos 6 meses (0–1 cada): total 0–12.

  3. Limiar

    WPI ≥ 7 e SSS ≥ 5, ou WPI 4–6 e SSS ≥ 9.

  4. Dor generalizada

    Dor em pelo menos 4 de 5 regiões (4 quadrantes + axial).

  5. Duração

    Sintomas em nível semelhante há pelo menos 3 meses.

Diagnóstico diferencial

Dor difusa com fadiga tem muitas causas. Exames simples, normais na fibromialgia, separam a maioria delas.

CondiçãoAchado-chaveComo diferenciar
Miopatias inflamatórias
Achado-chaveFraqueza proximal objetiva
Como diferenciarCK elevada, ENMG miopática, infiltrado e necrose na biópsia.
Lúpus eritematoso sistêmico
Achado-chaveArtralgia e fadiga com FAN
Como diferenciarCitopenias, complemento baixo, anti-dsDNA, lesões cutâneas e renais. FAN isolado em título baixo não basta.
Artrite reumatoide
Achado-chaveDor articular e rigidez
Como diferenciarSinovite ao exame, VHS/PCR altas, anti-CCP e FR.
Polimialgia reumática
Achado-chaveDor de cinturas após os 50 anos
Como diferenciarVHS e PCR muito elevadas; resposta rápida ao corticoide.
Hipotireoidismo
Achado-chaveFadiga, mialgia, lentidão
Como diferenciarTSH elevado; CK pode subir.

Galeria

Nesta doença, aprender o normal é o objetivo: compare o tecido com as lesões das doenças que entram no diferencial.

Músculo esquelético sem alterações

Corte transversal em HE. Fibras poligonais de calibre semelhante, núcleos na periferia, endomísio fino entre as fibras e perimísio delimitando os fascículos. Não há linfócitos, fibras necróticas ou basofílicas em regeneração.

HEMúsculoNormal

Fáscia e conjuntivo denso

Fáscia muscular em HE ou tricrômico: feixes de colágeno ordenados com fibroblastos alongados esparsos, sem infiltrado inflamatório nem fibrose. É a evidência histológica contra a antiga "fibrosite".

HEConjuntivo densoSem inflamação

Pele: fibras intraepidérmicas normais

Imuno-histoquímica para PGP9.5 em pele normal. Plexo subepidérmico abaixo da membrana basal e várias fibras finas, sinuosas, que sobem verticalmente entre os queratinócitos. Use como referência para a imagem do subgrupo com redução.

PGP9.5PeleFibras finas

Mapa das regiões de dor (WPI)

Silhueta frontal e dorsal com as 19 regiões do índice de dor generalizada agrupadas nas 5 regiões do critério de dor generalizada: membros superiores e inferiores de cada lado e esqueleto axial.

EsquemaCritérios ACRClínica

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O essencial de tratamento

  1. Educação sobre a natureza da dor é o primeiro passo e reduz a busca por exames desnecessários.
  2. Exercício aeróbico e de fortalecimento, com progressão lenta, tem a melhor evidência (EULAR 2017).
  3. Terapia cognitivo-comportamental, higiene do sono e práticas como tai chi e ioga ajudam.
  4. Fármacos (amitriptilina em dose baixa, duloxetina, pregabalina) são coadjuvantes; AINEs, corticoides e opioides fortes não são indicados.

Abordagem em etapas (EULAR 2017)

O tratamento é individualizado e centrado na função. Começa pelo que não é medicamento e acrescenta fármacos conforme o sintoma que mais incomoda.

  1. Educar

    Explicar a dor nociplástica.

  2. Mover

    Exercício gradual e regular.

  3. Tratar o sono e o humor

    TCC, higiene do sono.

  4. Medicar o alvo

    Dor, sono ou depressão.

  5. Reavaliar

    Retirar o que não ajudou.

Medicamentos: qual sintoma tratar

O benefício é modesto e varia de pessoa para pessoa. Inicia-se com dose baixa, aumentando devagar, e suspende-se o que não trouxer ganho claro.

FármacoClasseMelhor para
Amitriptilina (dose baixa, à noite)Antidepressivo tricíclicoDor e sono
Ciclobenzaprina (à noite)Relaxante muscular de estrutura tricíclicaSono e dor
Duloxetina ou milnacipranaInibidores da recaptação de serotonina e noradrenalinaDor com depressão ou fadiga
PregabalinaLigante α2δ de canais de cálcioDor e sono
TramadolOpioide fraco com ação serotoninérgicaDor intensa, uso restrito

Doses conforme bula e avaliação médica. Evitar: AINEs isolados, corticoides e opioides fortes (sem benefício e com riscos).

Exercício que funciona

Aeróbico

Caminhada, bicicleta, hidroginástica; começar curto e aumentar devagar.

Fortalecimento

Carga leve e progressiva, 2–3 vezes por semana.

Mente-corpo

Tai chi, ioga e qigong melhoram dor, sono e função.

A dor pode piorar nas primeiras semanas de exercício. Avisar o paciente evita o abandono: o ganho aparece com a regularidade.

Referências bibliográficas

  1. 1
    Artigo2014
    Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014;311(15):1547–1555.
  2. 2
    Artigo2016
    Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):319–329.
  3. 3
    Artigo2017
    Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):318–328.
  4. 4
    Livro-texto2021
    Ross MH, Pawlina W. Histologia: texto e atlas — correlações com biologia celular e molecular. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021.
  5. 5
    Livro-texto2021
    Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.

Fontes das imagens

As imagens deste atlas têm finalidade educacional e foram produzidas a partir de lâminas histológicas reais e de representações didáticas.

Parte delas pode ter sido editada ou aprimorada digitalmente para destacar as estruturas e os achados descritos no texto.

Aviso importante

Material educacional. Não substitui o laudo anatomopatológico, a avaliação clínica, os protocolos institucionais nem a consulta às bulas. Escolha e dose de medicamentos devem ser individualizadas pelo médico assistente, conforme a bula e o perfil do paciente.

Atlas Astrenmed de Histologia • Conteúdo para educação médica. O diagnóstico e a conduta dependem da avaliação clínica individual.
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